童 慧，劉麗麗，朱麗娜

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210000

隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，手術治療已經(jīng)成為衛(wèi)生系統(tǒng)的核心組成部分[1]。傳統(tǒng)觀念認為，術后臥床休息能夠降低機體耗氧量，減輕疼痛，促進愈合等。有研究表明，術后臥床會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如肺不張、肌肉萎縮、運動能力降低、下肢深靜脈血栓等[2]，從而延長住院時間，增加住院費用，降低病人滿意度。由此可見，術后早期下床活動對病人術后恢復的重要性，在國內(nèi)外諸多快速康復外科(ERAS)指南中，早期下床活動都被列為強烈推薦。但是在臨床實踐中下床活動的執(zhí)行率不佳。一項對腹部大手術后病人下床活動的觀察性研究表明，術后第1天下床活動的病人僅占5%，而80%的病人到術后第5天才下床活動[3]。另一項對歐洲4個國家12家醫(yī)院ERAS相關策略依從性的研究顯示，手術當晚坐立、術后第1天行走的依從性僅為6%和9%[4]。本研究通過系統(tǒng)檢索婦科術后下床活動的相關研究，將婦科術后早期下床活動的相關證據(jù)進行整合，旨在規(guī)范婦科術后早期下床活動的方法和內(nèi)容，為臨床提供基于證據(jù)的婦科術后早期下床活動管理方案。

1 方法

1.1 檢索策略

1.1.1 構建檢索式

首先結構化循證問題，按PIPOST模式構建循證問題。目標人群(population，P):婦科開腹手術或腹腔鏡手術的病人。干預措施(intervention，I):婦科術后早期下床活動方案。證據(jù)應用人群(popular，P):醫(yī)務人員。結局指標(outcome，O):主要指標為術后首次下床時間、術后活動距離、首次排氣及排便時間、自理能力恢復時間，次要結局指標為住院時間、住院總費用、病人滿意度、醫(yī)務人員對早期活動相關證據(jù)的知曉率及執(zhí)行率。證據(jù)應用場所(settings，S):婦科病房。證據(jù)類型(type of evidence，T):臨床指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結。英文以((gynecology) AND (early ambulation OR early mobilization OR physical exercise OR enhanced recovery after surgery OR ERAS OR fast-track surgery OR FTS)AND(guideline OR system review OR consensus OR summary of evidence OR best practice))為檢索式，中文以(早期下床活動OR早期活動OR功能鍛煉OR快速康復OR加速康復外科)AND((婦科手術)AND(臨床指南OR系統(tǒng)評價OR專家共識OR證據(jù)總結OR最佳實踐))為檢索式，根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”模型，由上而下檢索以下數(shù)據(jù)庫：英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署(NICE)、美國國家臨床指南中心(NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、UpToDate、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、BMJ最佳臨床實踐、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Datebase)，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年4月。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：研究對象為婦科行經(jīng)腹或腹腔鏡手術的病人；研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：無法獲取全文、重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

指南由4名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓且具有婦科護理經(jīng)驗的研究人員采用《臨床指南與研究評價系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)獨立進行文獻質(zhì)量評價[5]；該評價系統(tǒng)包括6個領域和2個總體評價。6個領域為：范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性，共包括23個條目，每個條目1～7分，各領域得分以該領域所有條目的得分總和標準化處理后以百分比表示。2個總體評價為“指南總的質(zhì)量評分”和“我愿意推薦使用這個指南”，前者評分為1～7分，后者以“是”或“否”評價。系統(tǒng)評價和專家共識由2名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓且具有婦科護理經(jīng)驗的研究人員采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(2016)標準對專家共識和系統(tǒng)評價論文的真實性評價工具獨立進行評價，專家共識評價工具[6]包含6個項目、系統(tǒng)評價工具[7]包含11個評價項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，經(jīng)小組討論，決定該研究是否納入或排除，或需進一步獲取信息。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

經(jīng)過檢索，本研究共納入12文獻，包括3篇指南[8-10]，7篇專家共識[11-17]，2篇系統(tǒng)評價[18-19]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

指南質(zhì)量評價結果見表2。專家共識、系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果見表3、表4。

表2 指南質(zhì)量評價結果

表3 專家共識質(zhì)量評價結果

表4 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結果

2.3 證據(jù)匯總

本研究共總結13條證據(jù)，包括術前宣教與評估管理、下床活動前評估管理、早期活動計劃擬定及圍術期疼痛管理4個維度，各證據(jù)已采用牛津證據(jù)分級系統(tǒng)分級(GRADE分級)，本研究直接沿用，詳見表5。

表5 證據(jù)匯總及證據(jù)評價結果

3 證據(jù)描述及配套資源

3.1 術前評估與宣教管理

①相關理論表明，對病人而言，在經(jīng)過口頭宣教后，完整且精確記住各種注意點是很困難的[20]。因此，對病人進行健康宣教時應采用多種形式，可以包括但不限于口頭宣教、宣傳冊、展板等，推薦口頭宣教與紙質(zhì)材料相結合。入院后責任護士應根據(jù)病人病情及手術方式，采用適宜形式一對一宣教，確保病人及家屬能夠理解配合，緩解焦慮、恐懼及緊張情緒。宣教的內(nèi)容包括何時開始活動、不同時段采取的活動方式、活動中預期可能會出現(xiàn)的不適癥狀及緩解方法、活動量的制定、下床活動相關輔助用具的使用。②術前貧血與術后并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率有關。因此，術前應充分識別貧血的原因并采取相關措施積極處理，指南推薦靜脈或口服用藥[21]。口服鐵劑時注意餐后服藥，靜脈給藥時根據(jù)血紅蛋白含量遵醫(yī)囑靜脈補鐵[22]，輸注時做好安全護理。③營養(yǎng)狀態(tài)與病人活動能力及預后密切相關，營養(yǎng)不良會導致病人攝入不足、分解代謝增加，進而降低活動能力，延緩下床時間。因此，術前評估病人營養(yǎng)狀況，采用營養(yǎng)風險評分2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)進行評估，該量表由疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分和年齡評分3部分組成[23]，總分≥3分，病人有營養(yǎng)不良的風險，需要營養(yǎng)支持治療，總分<3分，需每周復評，及時發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)不良風險的人群，并遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，促進術后早期下床活動。④術前12 h應避免使用鎮(zhèn)靜藥物，防止出現(xiàn)術后蘇醒及活動延遲[24]，影響早期下床活動方案的實施。

3.2 下床活動前評估管理

①PONV：PONV在婦科手術病人中的發(fā)生率約為40%～80%[25]，部分病人表示術后床上活動會加重PONV。因此，預防并處理PONV有助于促進病人早期活動。臨床中可使用PONV簡化風險評估量表(Simplified Risk Score for PONV)[26]進行評估，協(xié)助醫(yī)生對存在高風險的病人采取相關預防措施。對術后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的病人，遵醫(yī)囑首先給予5-HT3受體抑制劑(昂丹司瓊等)，觀察病人癥狀是否得到緩解，若藥物效果欠佳，則報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑聯(lián)合其他止吐劑如氯丙嗪等進行治療。②有研究證明，放置腹腔引流管既不能早期識別病人手術部位感染或腹腔內(nèi)出血，也不能降低吻合口瘺發(fā)生率，反而影響了病人術后的早期活動，延長住院時間[27]。除廣泛性全子宮切除術之外，其余手術應避免留置尿管，或者在術后24 h內(nèi)拔除，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[12]，同時促進病人早期活動。

3.3 早期活動計劃擬定

①床上翻身：病人術后回到病房，若無惡心、嘔吐不適癥狀則無須去枕平臥；鼓勵病人床上翻身活動，每次0.5～1.0 h，根據(jù)醫(yī)囑給予病人飲食指導。②床上坐起：術后第1天早晨記錄靜息狀態(tài)下基礎血壓，然后適當搖高床頭，從30°到45°再到60°緩慢過渡，搖高床頭過程中及時評估病人有無心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀出現(xiàn)。③床邊坐起：若上述活動無不適，則護士及家屬一同協(xié)助病人雙腿下垂坐于床邊，時間3～5 min，使全身血流重新分布，防止突然站起出現(xiàn)直立不耐受。④床邊站立：妥善固定管道且引流袋低于引流平面；傷口妥善包扎，必要時用腹帶固定傷口；根據(jù)輸液情況為病人提供輸液助行器，3～5 min后若病人無不適癥狀則進入下一階段，若病人站立時舒張壓下降超過10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)收縮壓下降超過20 mmHg[28]，或血壓未出現(xiàn)變化，但病人出現(xiàn)心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀則立即回到上一步驟，休息片刻重新進行。⑤床邊行走：若上述活動未訴不適，協(xié)助病人床邊行走，應循序漸進緩慢進行，以病人體力能耐受為宜。病房床尾側地面靠墻位置及走廊右側地面張貼距離標尺，行走過程中記錄步行距離。⑥生命體征監(jiān)測：若病人站立時舒張壓下降超過10 mmHg和(或)收縮壓下降超過20 mmHg，或血壓未出現(xiàn)變化，但病人出現(xiàn)心慌、眩暈、惡心、視物模糊等不適癥狀則立即休息。⑦活動距離：術前行6分鐘步行實驗(6MWT)，記錄病人未手術時的步行距離，術后24 h、術后48 h、術后72 h分別行6MWT，根據(jù)預實驗分析結果，再確立病人步行距離。

3.4 圍術期疼痛管理

術前即開始對病人進行疼痛宣教，告知病人可能出現(xiàn)的疼痛及其原因，教會病人正確識別修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評估工具(Wong-Baker Faces Pain Scale Revision,FPS-R)的各項表情及其所代表的含義，該量表最初是由Wong等[29-30]為兒童疼痛測量開發(fā)的，后經(jīng)過修訂形成。FPS-R要求病人對整體疼痛程度從0(無痛)到10(最嚴重)進行評分，同時提供了6種面部表情的卡通圖片(從微笑、悲傷至痛苦的哭泣等)來形象表達分值區(qū)域所代表的疼痛程度。評估時，病人指向表示與其疼痛程度相符的刻度或卡通面孔即可，簡單易懂，便于臨床操作。術后回病房即對病人進行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分結果，由主管醫(yī)生及護士為病人制定個體化活動方案。活動過程中及時關注病人主訴，及時調(diào)整方案。

4 小結

本研究共匯總了婦科術后病人早期下床活動的13條證據(jù)，相關臨床科室可結合自身情況應用于臨床，使用過程應結合專業(yè)人士判斷，確保安全有效。本研究的局限性在于證據(jù)較少，期待未來能夠有更多高質(zhì)量證據(jù)的加入，為臨床護理提供更多、更可靠的臨床證據(jù)。