郭淑萍，鄭棟蓮，王 艷，米光麗

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏750000

我國心血管病患病人數(shù)約3.3億，其中冠心病約1 100萬人，且患病人數(shù)和死亡人數(shù)仍呈逐年上升趨勢[1]。因冠心病是一種典型的老年化疾病，其生理儲備功能不足和應(yīng)激能力下降，營養(yǎng)不良發(fā)生比例高達(dá)65.8%[2]。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)是目前能夠有效解除冠心病病人冠狀動脈狹窄或阻塞的主要外科治療方式[3]。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病人在應(yīng)激狀態(tài)下代謝增強(qiáng)，對營養(yǎng)物質(zhì)的需求相應(yīng)增加[4]，但老年病人消化道吸收能力普遍下降，因圍術(shù)期禁食、厭食、吞咽困難等問題，極易導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響其臨床預(yù)后結(jié)局[5]。有研究顯示，營養(yǎng)狀態(tài)的下降會增加心臟代謝障礙，延緩心臟及原受累器官的恢復(fù)，而圍術(shù)期營養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激具有積極作用[6]。目前，我國針對老年CABG病人營養(yǎng)狀況的干預(yù)性研究數(shù)量相對較少，因此，本研究旨在探討圍術(shù)期個(gè)體化營養(yǎng)支持在老年CABG病人中的可行性及應(yīng)用效果，以期探索出切實(shí)有效的老年CABG病人圍術(shù)期營養(yǎng)支持方案，為臨床工作提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)公式：

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實(shí)施科室標(biāo)準(zhǔn)化飲食，見表1。

表1 老年CABG病人圍術(shù)期營養(yǎng)支持方案

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 成立研究小組

研究組成員由心臟外科醫(yī)師2名、護(hù)士長1名，護(hù)士4名(病房及監(jiān)護(hù)室各2名)、營養(yǎng)師1名組成。護(hù)士長統(tǒng)籌安排團(tuán)隊(duì)工作，對CABG病人圍術(shù)期營養(yǎng)進(jìn)行綜合管理。①醫(yī)師：負(fù)責(zé)全面評估病人病情和營養(yǎng)狀況，制定合理的臨床診療方案；②護(hù)士：負(fù)責(zé)病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、飲食宣教、營養(yǎng)方案執(zhí)行和監(jiān)督；③營養(yǎng)師：負(fù)責(zé)對高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)狀況處于中重度病人進(jìn)行營養(yǎng)方案的制定和調(diào)整。

1.2.2.2 制定圍術(shù)期營養(yǎng)支持干預(yù)方案

研究小組根據(jù)《中國成人心臟外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療專家共識(2019)》[8]及《中國老年病人腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)》[9]，結(jié)合科室現(xiàn)狀進(jìn)行根因分析，經(jīng)文獻(xiàn)綜述、專家咨詢和預(yù)試驗(yàn)形成圍術(shù)期個(gè)體化營養(yǎng)支持干預(yù)方案，見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及狀況評估

①病人入院第1天和出院時(shí)，采用NRS 2002進(jìn)行評估，該量表包括人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況、疾病嚴(yán)重程度等方面，其中年齡≥70歲加1分，總分0～7分，<3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[13]。②病人入院第2天和出院時(shí)，采用PG-SGA對兩組進(jìn)行評估，0～1分為營養(yǎng)良好；2～3分為可疑營養(yǎng)不良；4～8分為中度營養(yǎng)不良；≥9分為重度營養(yǎng)不良[14]。

1.3.2 體格測量

病人入院第1天和術(shù)后第10天，分別測量身高和體重并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)，BMI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為過輕：<18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；過重：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：28.0～31.9 kg/m2；非常肥胖：≥32.0 kg/m2。

1.3.3 血液學(xué)檢查

術(shù)前1 d及術(shù)后第3 天和第10 天分別檢測病人血清總蛋白、清蛋白、淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞水平，計(jì)算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)判斷病人營養(yǎng)狀況。計(jì)算公式為：PNI=清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)[15]，PNI≥50表示營養(yǎng)狀態(tài)正常，45～<50表示輕度營養(yǎng)不良，40～<45表示顯著營養(yǎng)不良，<40表示重度營養(yǎng)不良。

1.3.4 其他指標(biāo)

查閱電子病例統(tǒng)計(jì)兩組病人住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共納入88例研究對象，年齡(64.72±5.57)歲，其中對照組3例術(shù)后死亡，1例術(shù)中行瓣膜置換，1例術(shù)后行主動脈內(nèi)球囊反搏置管，1例術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭行透析治療；試驗(yàn)組3例術(shù)后死亡，1例術(shù)后行主動脈內(nèi)球囊反搏置管+體外膜肺氧合置管，1例術(shù)前放棄手術(shù)，共11例中途從研究中排除。最終對照組38例，試驗(yàn)組39例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料比較(n=77) 單位：例

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組血清總蛋白重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組間=3.737，P=0.057；F時(shí)間=34.403，P<0.001；F時(shí)間×組間=2.933，P=0.059。兩組清蛋白重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組間=1.959，P=0.025；F時(shí)間=42.370，P<0.001；F時(shí)間×組間=3.446，P=0.037。兩組淋巴細(xì)胞重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組間=13.918，P<0.001；F時(shí)間=59.794，P<0.001；F時(shí)間×組間=1.604，P=0.208。兩組白細(xì)胞重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組間=3.362，P=0.043；F時(shí)間=89.156，P<0.001；F時(shí)間×組間=1.963，P=0.148。兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組體重、BMI、PNI比較

兩組PNI重復(fù)測量方差分析顯示，F(xiàn)組間=10.916，P<0.001；F時(shí)間=74.000，P<0.001；F時(shí)間×組間=3.456，P=0.038。兩組體重、BMI、PNI比較，見表4。

表4 兩組體重、BMI、PNI比較

2.4 兩組出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和營養(yǎng)不良發(fā)生率比較

兩組營養(yǎng)不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組出院時(shí)中度和重度營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組出院時(shí)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率和營養(yǎng)不足發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.5 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較(見表6)

表6 兩組住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 個(gè)體化圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可改善老年CABG病人營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

本研究依據(jù)病人圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)狀況，采用術(shù)前營養(yǎng)支持、監(jiān)護(hù)室營養(yǎng)支持和轉(zhuǎn)入病房至出院前的全程營養(yǎng)支持干預(yù)方案，術(shù)后第3天兩組病人血清總蛋白、清蛋白、淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。手術(shù)創(chuàng)傷會引起機(jī)體組織細(xì)胞分解代謝加快，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解、氮丟失及炎癥等，而營養(yǎng)支持可減輕心臟手術(shù)重癥病人代謝應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫功能，改善病人營養(yǎng)狀況。血清總蛋白和清蛋白是一種對手術(shù)創(chuàng)傷有反應(yīng)的蛋白質(zhì)，通常作為預(yù)測病人機(jī)體恢復(fù)的營養(yǎng)標(biāo)志物[16-17]。Norberg等[18]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人術(shù)后早期血清前蛋白和清蛋白水平平均下降33.0%。本研究中病人術(shù)后返監(jiān)護(hù)室支持治療階段，24 h內(nèi)啟動了早期腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)聯(lián)合能量補(bǔ)充和口服營養(yǎng)制劑，快速補(bǔ)充老年病人機(jī)體所需營養(yǎng)。兩組病人血清總蛋白和淋巴細(xì)胞隨著時(shí)點(diǎn)走勢均出現(xiàn)顯著波動，但時(shí)間與組別交互效應(yīng)不顯著，說明隨著術(shù)后時(shí)間延長兩組血清總蛋白和淋巴細(xì)胞波動無明顯差異。兩組病人清蛋白隨著時(shí)間走勢出現(xiàn)顯著波動，且時(shí)點(diǎn)與組別交互效應(yīng)顯著，病人清蛋白組間波動存在顯著差異，說明隨著時(shí)間推移營養(yǎng)支持計(jì)劃可改善病人清蛋白指標(biāo)。兩組病人白細(xì)胞隨著時(shí)間走勢均出現(xiàn)顯著波動，但時(shí)間與組別交互效應(yīng)不顯著，分析原因可能為術(shù)后胸腔內(nèi)傷口創(chuàng)面炎性物質(zhì)滲出較多，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。因此，營養(yǎng)支持是否對預(yù)防術(shù)后感染起到一定的積極作用仍需進(jìn)一步探討。PNI由清蛋白和外周血淋巴細(xì)胞水平計(jì)算而來，能客觀反映病人的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫水平，且可很好地預(yù)測病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期生存率[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后第3天和第10天PNI高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，客觀反映了病人的營養(yǎng)狀態(tài)，其可作為老年CABG病人術(shù)前評價(jià)及衡量疾病預(yù)后的敏感指標(biāo)。本研究試驗(yàn)組病人術(shù)后第3天至第10天，淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常水平，白細(xì)胞值也逐漸下降，這與高雅竹等[20]的研究結(jié)果相類似。營養(yǎng)不良可損傷免疫系統(tǒng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增殖減少，而通過術(shù)前能量儲備及術(shù)后營養(yǎng)管理可改善老年病人機(jī)體免疫指標(biāo)，有助于預(yù)防術(shù)后感染[21]。兩組病人術(shù)后第10天體重及BMI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BMI仍處于正常范圍，分析其主要原因?yàn)楸狙芯坷夏瓴∪朔逝趾统乇壤^高，平均入院BMI高于24.5 kg/m2，且術(shù)后病人康復(fù)時(shí)間較短，評估未考慮到體重波動的遠(yuǎn)期效應(yīng)。由此可見，針對老年CABG病人是否將體重及BMI作為判定臨床營養(yǎng)支持治療短期內(nèi)的有效指標(biāo)，需結(jié)合病人理想體重作為參考，審慎判斷。

3.2 個(gè)體化圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可降低老年CABG病人中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率

本研究通過PG-SGA定性評價(jià)兩組老年CABG病人出院時(shí)的營養(yǎng)狀況，分析發(fā)現(xiàn)兩組病人出院時(shí)的營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人出院時(shí)中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，這與牟倩倩等[22]的研究結(jié)果類似，說明以營養(yǎng)師為主導(dǎo)的個(gè)體化圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可在一定程度上改善病人的營養(yǎng)狀況。本研究通過圍術(shù)期時(shí)間節(jié)點(diǎn)式營養(yǎng)管理方案，以入院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評估為依據(jù)、術(shù)前高熱量、高蛋白、高碳水化合物飲食能量補(bǔ)充為基礎(chǔ)，監(jiān)護(hù)室術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和血糖管理為支持，監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至病房營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)為目標(biāo)，漸進(jìn)性推進(jìn)圍術(shù)期老年CABG病人營養(yǎng)支持計(jì)劃，但由于老年人隨著增齡器官功能逐漸衰退、肌肉力量下降，再者經(jīng)受手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致生理系統(tǒng)失調(diào)引起生理儲備降低，術(shù)后短暫康復(fù)期內(nèi)尚不能有效改善老年CABG病人營養(yǎng)不良的處境，試驗(yàn)組術(shù)后第10天營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率營養(yǎng)不良發(fā)生率仍分別高達(dá)87.18%和69.23%。一項(xiàng)多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)65%，且術(shù)后營養(yǎng)不良更易導(dǎo)致機(jī)體康復(fù)遷延不愈甚至惡化[2]。因此，提示臨床醫(yī)護(hù)人員，老年CABG病人出院時(shí)的營養(yǎng)狀況比入院時(shí)的營養(yǎng)狀況更值得關(guān)注和支持。

3.3 個(gè)體化圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)可縮短病人總住院時(shí)間

有研究顯示，營養(yǎng)支持可降低外科病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用[23]。一項(xiàng)圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對病人營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)影響的Meta分析顯示，術(shù)后營養(yǎng)支持可將病人平均住院時(shí)間縮短2 d，促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)，降低住院費(fèi)用[24]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)前住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因老年CABG病人合并基礎(chǔ)性疾病(如：高血壓、糖尿病等)比例較高，術(shù)前需要將血壓及血糖調(diào)控在最佳范圍內(nèi)方可進(jìn)行手術(shù)，因此，整體術(shù)前住院時(shí)間較長。本研究中術(shù)前飲食方案的制定和調(diào)整利于病人血糖控制，可能是影響試驗(yàn)組早期實(shí)施手術(shù)的因素，但尚不能排除術(shù)前各項(xiàng)檢查、手術(shù)安排等其他混雜因素的干擾。多項(xiàng)研究表明老年病人機(jī)體衰弱、營養(yǎng)不良等是導(dǎo)致ICU過渡期住院時(shí)間延長的危險(xiǎn)因素，本研究試驗(yàn)組術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室階段，術(shù)后當(dāng)天未拔氣管插管者，經(jīng)深靜脈給予病人碳水化合物、電解質(zhì)、脂肪乳、氨基酸、復(fù)合維生素、無機(jī)鹽等，不經(jīng)胃管給予腸內(nèi)飲食。術(shù)后24～48 h內(nèi)，根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會AGI分級，進(jìn)行營養(yǎng)支持方案調(diào)整，縮短了ICU住院時(shí)間。兩組病情穩(wěn)定后由ICU轉(zhuǎn)入病房住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與ICU過渡至普通病房的術(shù)后病人病情相對穩(wěn)定，各項(xiàng)醫(yī)療觀察指標(biāo)達(dá)標(biāo)后，為加快病房床位周轉(zhuǎn)率及時(shí)辦理出院有關(guān)。本研究試驗(yàn)組總住院時(shí)間的減少并沒有導(dǎo)致其住院費(fèi)用的降低，其最主要原因?yàn)閲g(shù)期營養(yǎng)支持治療階段，營養(yǎng)制劑的使用增加了醫(yī)療費(fèi)用和治療成本。

4 小結(jié)

以營養(yǎng)師為主導(dǎo)的個(gè)體化圍術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)對于改善老年CABG病人營養(yǎng)狀況、降低中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率、縮短病人住院時(shí)間等方面具有積極意義，但由于本研究樣本量較小、干預(yù)時(shí)間較短，尚無法評價(jià)營養(yǎng)支持治療對病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。本研究老年CABG病人出院后營養(yǎng)管理及隨訪工作仍在進(jìn)行中，希望通過更長時(shí)間的研究來驗(yàn)證營養(yǎng)支持對病人長期營養(yǎng)狀況的改善及生活質(zhì)量的影響。