宋婷婷,楊三花,張 靜,李 穎,任 濤,楊一帆,王文超
1.山西省兒童醫(yī)院(山西省婦幼保健院),山西030013;2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院
血標本的采集是護士日常工作中最基本的內容之一[1],若發(fā)生溶血,紅細胞內的血紅蛋白等物質會釋放到血漿或血清中稀釋某些檢測成分,造成化學及光譜干擾,導致檢測結果不準確[2-3],影響診斷的效率,甚至延誤病人病情治療、增加病人痛苦,延長住院時間,甚至引起醫(yī)療糾紛[4-5]。有研究顯示,血標本溶血的發(fā)生率為3.3%~77.0%[6]。造成外周靜脈血標本溶血的主要因素包括穿刺護士操作不當、采血針選擇不合適、止血帶使用時間過長、抗凝管使用不當、標本運送不當、病人自身因素等[7]。目前,醫(yī)院雖然已有血標本靜脈采血操作相關流程,但尚不清楚此流程是否基于證據的臨床最佳實踐。因此,本研究通過總結預防靜脈血標本溶血的最佳證據,并將其應用于兒科臨床護理工作中,指導護士依據循證進行護理實踐,采用有效措施降低血標本溶血的發(fā)生率,提高護理工作質量?,F報道如下。
選取山西省某三級甲等兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)及外科重癥監(jiān)護病房(SICU)的住院患兒和臨床護士為研究對象。共納入患兒190例,其中證據實施前92例,證據實施后98例?;純杭{入標準:需要采集外周靜脈血標本的患兒。排除標準:①自身存在高溶血狀態(tài)者,如彌漫性血管內凝血(DIC)、燒傷等;②非一次性抽血成功的患兒;③新生兒?;純杭膊☆愋桶ê粑ソ摺⑿牧λソ?、重癥肺炎、顱內感染、外科術后、中毒、急性肝衰竭等。共納入36名臨床護士,男6名,女30名;年齡22~41(31.36±4.69)歲;護士7名(19.44%),護師18名(50.00%),主管護師11名(30.56%)。
本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐模式[8],于2019年12月3日—2020年7月9日開展證據應用項目,包括證據應用前基線審查、證據臨床應用和證據應用后的2次審查3個步驟。
1.2.1 證據應用前基線審查
1.2.1.1 確定臨床問題
什么是預防外周靜脈血標本溶血最根本的措施?基于循證的預防外周靜脈血標本溶血的最佳證據與現行的臨床護理實踐是否相符?
1.2.1.2 成立項目循證小組
項目循證小組成員共10名,包括復旦大學附屬兒童醫(yī)院循證導師1名(負責全程指導、質量監(jiān)督)、護理部主任1名(負責項目推廣、協調溝通)、護士長4名(負責技術支持、項目推廣、質量控制)、檢驗科主任1名(負責項目推廣、協調溝通)、外運隊經理1名(負責協調溝通、質量控制)、院內循證導師2名(接受過循證相關知識系統(tǒng)培訓,負責證據檢索、書寫計劃、設計審查、教育實施、設計調查表、數據收集、數據分析及撰寫報告)。
1.2.1.3 文獻檢索
遵循證據檢索金字塔的原則,進行系統(tǒng)化的檢索[9-10]。計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、英國醫(yī)學雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice,BMJ-BP) 、美國國家臨床指南中心(NGC)、英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署(NICE)、the Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健圖書館(the Joanna Briggs Institute)、通過Google檢索學術灰色文獻。中文關鍵詞為“靜脈采血/血標本采集/抽血”“溶血”;英文關鍵詞為“blood sample/blood specimen collection/drawing blood/blood draw/phlebotomy”“hemolysis”??偣矙z索到557篇文獻:NGC 12篇、JBI 36篇、the Cochrane Library 31篇、NICE 10篇、CBM 461篇,Google學術7篇。剔除文獻555篇,其中主題不符剔除512篇,文獻年代遠(2015年前)14篇,研究對象年齡不符9篇,原文缺失8篇,有學術利益因素12篇。最后納2篇文獻,其中指南1篇[11]、證據總結1篇[12]。
1.2.1.4 文獻質量評價
指南采用AGREE Ⅱ指南評價表[10]進行評價,該量表包括6個維度,各維度得分=[(實際得分-可能最低分)/(可能的最高分-可能最低分)]×100%。該文獻的評價結果:3個維度標準化得分均為100%,為強烈推薦;指南的適用范圍和目的、指南的清晰性、牽涉人員維度分別為82.9%、91.3%及96.7%,將此指南納入研究。證據總結采用JBI 2015[13]進行評價,最終選擇納入。
1.2.1.5 證據總結、生成及轉化
總結與主題相關的證據14項。組織相關人員(包括2名循證導師、PICU主任及護士長、PICU臨床骨干及醫(yī)生、SICU主任及護士長、SICU臨床骨干及醫(yī)生共10人)進行證據的FEMA評價[10],FEMA討論結合臨床情境、專業(yè)判斷及病人需求,討論結果以80%通過作為納入條件,最終確定納入8條證據,將其轉化為7條審查指標。見表1。
表1 納入證據及臨床審查指標
1.2.1.6 實施證據應用前的基線審查
2019年12月19日—2020年1月20日,將山西省某三級甲等兒童醫(yī)院PICU和SICU的36名護士,以及符合納入標準的436個外周靜脈血標本納入基線審查中。經3名副主任護師及2名主管護師共同討論制定基線審查表,采用現場觀察法,由專人每日觀察護士行為,提前告知此次基線審查表為匿名填寫,每位護士采血過程由主班護士觀察、記錄,根據實際情況認真填寫。
1.2.2 證據的臨床應用
根據基線審查結果,了解護士對預防兒科外周靜脈血標本溶血最佳證據的實踐行為,評價臨床護士對預防外周靜脈血標本溶血證據的執(zhí)行情況,組織循證小組成員及科室護士利用魚骨圖分析依從性不佳的障礙因素為:①現有的靜脈血標本采集操作流程評分標準中未提及首選直針靜脈穿刺采血、采血的首選部位、采血時止血帶放置時間及采血量等;②對證據相關知識不知曉;③部分護士責任心不強;④缺乏對護士血標本采集的定期培訓?;谝陨险系K因素,提出以下對策:
1.2.2.1 完善基于證據的組織及流程的循證變革
2020年2月9日—2020年2月18日在循證護理中心導師的指導、護理部主任的領導、科主任及護士長的支持下,完成組織及流程的循證變革。①將靜脈血標本采集操作流程的評分標準重新修訂:增加“護士為患兒采血首選直針靜脈穿刺采血”“采血部位首選肘前區(qū)”“采血時,止血帶放置時間不超過60 s”“護士采集血標本時,采集量應超過試管容積的一半”“護士采血完成后,應避免將采集管混合或劇烈搖晃”,明確采血方法、穿刺部位等。②制訂操作流程圖,并貼于監(jiān)護室墻壁及科室宣傳欄,便于護士反復查看。③拍攝并制作外周靜脈血標本采集的操作視頻。視頻中強調采血針的選擇、采血部位、止血帶放置時間、血標本的采集量等。拍攝的視頻要示教規(guī)范,內容清晰直觀,重點強調易出錯的環(huán)節(jié),便于護士反復觀看。同時設立操作提示小卡片,放置工牌背面,在護士采血操作中起到提示、督導作用。
1.2.2.2 教育培訓及考核
在修訂與完善循證實踐方案后,2020年2月21日將外周靜脈血標本采集的流程、視頻等資料發(fā)放至PICU/SICU,并采用以問題為基礎的教學(PBL)教學法[14]進行培訓。首先分享臨床中外周靜脈血標本溶血的案例,分析血標本溶血的危害,例如:發(fā)生溶血導致檢測結果不準確、影響診斷效率、延誤患兒病情、增加患兒痛苦、引起醫(yī)療糾紛等。引出外周靜脈血標本溶血是需要迫切解決的問題。由院內循證導師利用多媒體方式講解循證依據,包括止血帶的放置時間對血標本的影響、穿刺針的選擇、不同穿刺部位對血標本溶血的影響、血標本采集量影響血標本溶血發(fā)生率的原因、不建議將采集管混合或劇烈搖晃的原因等循證依據。觀看采血操作視頻,現場示范操作,最后將學員分為4組,每個科室各2組,以小組工作坊的形式進行練習和指導。工作坊每節(jié)課講授2遍,全體護士根據自己班次分2批參加、簽到,確保達到全員培訓。
護士長每季度組織護士進行考核,包括理論知識和操作考核。理論內容涉及穿刺針的選擇、穿刺部位的選擇、止血帶的放置時間對血標本的影響、血標本的采集量及相應原理等,采用閉卷筆試的方式進行考核。內容為選擇題及填空題。經培訓后,科室護士理論知識考核成績平均93分,操作考核平均90分。其中護士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū),占扣分原因的70%。護士采集血標本時,采集量應超過試管容積一半,占扣分原因的18%。止血帶放置時間不應超過60 s,占扣分原因的12%??己私Y束后將扣分原因現場反饋、正確示范指導,確保每名護士都能正確進行外周靜脈血標本的采集。
1.2.2.3 質量控制
在第1輪證據應用期間(2020年2月27日—2020年3月29日),護士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū),執(zhí)行率為32.36%;護士采血完成后,應避免將采集管混合或劇烈搖晃,執(zhí)行率為62.67%;護士采集血標本時,采集量應超過試管容積一半,執(zhí)行率為55.69%。再次組織循證小組成員及科室護士利用魚骨圖分析障礙因素。①為患兒從肘部采血困難;②部分護士操作不規(guī)范;③臨床工作繁忙;④缺乏考評機制;⑤個別護士不愿接受新知識,固守舊有的工作習慣,憑經驗工作?;谝陨险系K因素分析,更新實踐變革措施。①微信群定期推送預防靜脈血標本溶血的相關知識,加深護士記憶,不斷固化護理行為;②工作忙碌時,由護士長協助固定患兒肘部,幫助臨床護士進行采血;③晨間交班時,主班護士匯報前一班次觀察到的采血情況,進行一對一教育和培訓;④及時對規(guī)范操作行為給予鼓勵和表揚,每季度考核成績納入年底評優(yōu)、評獎。在此基礎上,2020年4月15日—2020年5月22日開展第2輪證據應用。
1.3.1 護士對基于證據的外周靜脈血標本溶血的最佳證據執(zhí)行率
采用自行設計的基于證據外周靜脈血標本溶血最佳證據審查指標對 36名護士進行評價,內容包括:護士長是否對護理人員定期進行靜脈采血培訓和考核;護士給患兒采血是否首選直針靜脈穿刺;護士為患兒采血的首選部位是否為肘前區(qū);護士采血時止血帶放置時間是否超過60 s;護士采集血標本時采集量是否超過試管容積一半;護士采血完成后是否將采集管混合或劇烈搖晃;標本運輸過程是否為人工轉運。執(zhí)行率以百分比表示,百分比越高,執(zhí)行率越好。
1.3.2 血標本溶血率
查閱采血登記本,記錄采血管數,接到化驗室電話通知血標本溶血要求重新采集,記為溶血1例,在采血登記本進行記錄。
1.3.3 護士外周靜脈血標本采集相關知識水平
在培訓前后分別考核護士外周靜脈血標本采集相關知識水平。自行設計問卷,內容涉及采血部位、采血針的選擇、采血量、止血帶放置時間及血標本運送方法及相應原理等。問卷設有選擇題和填空題,采用閉卷筆試答題,滿分為100分。分數越高,表示護士外周靜脈血標本采集相關知識水平越高。
根據審查指標制訂外周靜脈血標本采集的數據收集表,內容包括患兒姓名、年齡、床號、住院號、進行靜脈采血的護士是否定期參加靜脈采血的培訓、采血部位、采血日期、是否為直針靜脈采血、止血帶放置時間、血標本采集量是否超過容積一半、采集完成后是否將采集管混合或劇烈搖晃、是否為人工運送標本,共12個項目。白班由2名參加循證培訓的護士進行數據收集,夜班由主班護士負責收集數據。數據收集后由2名護士進行信息核對。血標本采集完成后即觀察結束。
表2 證據應用前后護士對預防外周靜脈血標本溶血證據的執(zhí)行情況
表3 證據應用前后外周靜脈血標本溶血發(fā)生率
證據應用前后護士基于循證的預防外周靜脈血標本溶血相關知識得分從(62.74±15.23)分提高到(92.66±6.51)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-10.839,P<0.001)。
患兒在住院期間發(fā)生血標本溶血,需要重新進行采血,增加患兒痛苦,家長往往難以接受,常將原因歸結于護士操作水平不佳,不但增加了護士工作壓力,還會延誤患兒的治療[15]。因此,降低血標本的溶血率非常重要。在臨床工作中,護士缺乏循證指導,沒有同質化操作標準[9],常因不知為何會發(fā)生溶血、如何減少溶血的發(fā)生感到困惑。本研究基于循證,在采血針的選擇、采血部位、血標本采集量等方面進行循證轉化,通過培訓、考核及嚴格的質量控制,規(guī)范了護士靜脈血標本采集的操作行為,降低了靜脈血標本溶血的發(fā)生率(P<0.001),同時,減少了反復穿刺給患兒帶來的痛苦。
本研究對護士培訓采用PBL教學法[14],講解循證依據,提高護理人員接受新事物的積極性。微信群定期推送預防靜脈血標本溶血的相關知識,加深護士記憶,固化護理行為,更新了臨床護士基于循證的預防靜脈血標本溶血的相關知識,使證據應用前后護士的預防外周靜脈血標本相關知識水平得到明顯提高(P<0.001)。第1輪證據應用中,仍有3條審查值班執(zhí)行率<70%。經過魚骨圖分析,找出障礙因素,重新制訂整改措施,激勵規(guī)范操作行為,及時給予鼓勵和表揚;對個別護士不愿接受新知識,憑經驗工作者進行單獨訪談,使被訪談者認識到不足,主動提出改進意愿,并將每季度考核成績納入年底評優(yōu)、評獎。第2輪證據應用中,7條審查指標中,有5條審查指標執(zhí)行率>80%。其中1條證據(護士為患兒采血的首選部位為肘前區(qū))執(zhí)行率仍只有40.21%,這與可能與肘部采血難度大有關。
本研究將循證的思路和方法運用到臨床工作中,強調在獲取現有最佳證據的基礎上制訂審查標準,將證據引入臨床實踐,通過實施變革和效果評價,促進基于證據的最佳實踐的開展[9,16],以不斷提升臨床護理質量[17]。最終,在系統(tǒng)層面,科室重新修訂了外周靜脈血標本采集操作評分標準,制作了操作視頻和提示卡,更好地規(guī)范護士的行為;在實踐者層面,護士循證依從性明顯提高,護士對預防外周靜脈血標本溶血證據的執(zhí)行率有了明顯提高(P<0.001),護士基于循證的預防外周靜脈血標本溶血的相關知識水平有了明顯提高(P<0.001),使護士逐步了解循證實踐的具體執(zhí)行過程;在病人層面,降低了血標本溶血發(fā)生率。
綜上所述,本研究將預防外周靜脈血標本溶血的最佳證據應用于臨床,通過開展2輪的證據審查,深入剖析障礙因素,嚴格進行質量控制,從而規(guī)范護士外周靜脈血標本采集操作的護理行為,降低了血標本溶血發(fā)生率,提高了兒科護理質量。