劉 佩，李厚伸，陳偉強 ，陳 芳

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東518000；2.倫敦國王學(xué)院西西里桑德斯研究所

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty,HA)是多種終末期髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法[1]。全球每年進行超過100萬人次的人工HA[2]。65歲以上老年人由于髖關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變、軟骨軟化等原因易造成髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、髖部骨折、強直性脊柱炎等，為接受HA的常見人群[3]。HA手術(shù)相對復(fù)雜，術(shù)后功能恢復(fù)一般需要3～6個月。在避免限制性動作的前提下需要進行康復(fù)鍛煉。老年病人常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后恢復(fù)較慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥，高齡病人術(shù)后1個月內(nèi)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達10.15%[4]，一定程度上增加了出院后再入院風(fēng)險[5-6]。出院準備度[7](readiness for hospital discharge,RHD)是指對病人離開醫(yī)療機構(gòu)后進一步康復(fù)能力的評價，是一種對病人是否準備好出院的感知，也是對病人出院后過渡期安全性的預(yù)測。鄭利仙等[8-9]的研究表明，病人出院準備不足對HA病人院外順利康復(fù)具有一定的影響，并指出有效的出院指導(dǎo)應(yīng)從病人入院時開始。老年HA常伴有多種內(nèi)科合并癥，高齡病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達20%，住院期間的病死率為3%～7%，骨折后30 d內(nèi)的病死率為3%～10%，1年內(nèi)病死率可達到34.8%[10]，老年HA病人出院準備度的評估對減少出院后并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生尤為重要，很多HA病人及其家庭由于在出院時并未做好充分準備，導(dǎo)致病人出院后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。Galvin等[11]認為出院準備度是一種狀態(tài)和過程，是病人住院期間和出院后自我管理的重要銜接點。我國也逐漸重視病人出院準備度的評估，許多學(xué)者對病人的出院準備度進行了研究[12-16]，對心臟病、腫瘤、脊柱及HA等病人出院準備度進行了橫斷面調(diào)查和影響因素分析，但對老年HA病人的出院準備度研究較少。本研究旨在探索老年HA病人出院準備度現(xiàn)狀并探討其主要影響因素，為臨床實踐中制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選擇2019年1月—2020年11月在某三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科住院治療的393例老年HA病人為研究對象。納入標準：①年齡65～85歲；②HA病人；③術(shù)前生活自理能力評分(Bathel評分)≥60分者；④簽署知情同意書者。排除標準：①存在認知障礙不能參與和評估者；②曾經(jīng)接受過HA的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院科研倫理委員會審批通過(倫理批號：北大深醫(yī)倫審(研)〔2019〕第(013)號)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 基線調(diào)查表

通過病案系統(tǒng)收集病人基本信息，包括性別、年齡、有無配偶、受教育程度、醫(yī)療費用支付方式、居住地址、住院時間、手術(shù)方式、合并疾病。采用自制調(diào)查問卷調(diào)查病人是否有做同樣手術(shù)的進行交流的朋友[17]、家庭收入和Harris髖關(guān)節(jié)功能狀況。

1.2.1.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

由Weiss等[18-19]編制的QDTS，共3個維度、24個條目。其中6個需要內(nèi)容條目，6個獲得內(nèi)容條目，12個指導(dǎo)技巧及效果條目，每個條目采用0～10級評分法。獲得內(nèi)容與指導(dǎo)技巧及效果的總分反映出院指導(dǎo)質(zhì)量，總分180分，得分越高說明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。通過比較需要內(nèi)容與獲得內(nèi)容條目得分來評價出院時病人獲得內(nèi)容是否滿足病人需要。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.890。

1.2.1.3 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等根據(jù)Meleis的過渡理論編制[18，20]，是目前評估病人出院準備度最常用的工具。量表共23個條目，第1個條目為是非問題“是否做好出院回家的準備”不計入總分，其余為4個維度，共22個條目，包括出院后應(yīng)對能力(3個條目)、可獲得的社會支持(4個條目)、自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)。每個條目0～10分，0分表示未準備好，10分表示完全準備好，量表總分0～220分，得分越高表明出院準備度越高。本研究該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.920。

1.2.1.4 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表

該量表是1969年由學(xué)者Harris提出的髖關(guān)節(jié)功能數(shù)值評級標準，是一個廣泛應(yīng)用的評價髖關(guān)節(jié)功能的方法，常用來評價保髖治療和關(guān)節(jié)置換的效果[21]。評分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動4個維度。滿分100分，評分越高，關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.2 調(diào)查方法

所有研究對象均接受標準化出院指導(dǎo)，由經(jīng)過培訓(xùn)的主管護師按出院指導(dǎo)標準流程進行指導(dǎo)和評估。病人出院前1 d填寫QDTS，得分<110分者依據(jù)失分項予針對性指導(dǎo)，直至病人得分≥110分[22]，考慮達到出院標準。RHDS在病人出院當(dāng)天發(fā)放，發(fā)放前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名調(diào)查員向研究對象說明調(diào)查目的意義并指導(dǎo)問卷填寫方法。待問卷完成后有專業(yè)人員對問卷進行詳細質(zhì)控檢查。本研究共發(fā)放問卷403份，回收有效問卷393份，有效回收率為97.52%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年HA病人出院準備度

老年HA病人在RHDS的第一個問題“是否做好出院回家的準備”問卷調(diào)查中，結(jié)果顯示有85.6%的病人回答“是”表示做好出院回家準備。老年HA病人RHDS總分(162.35±17.22)分，條目均分(7.41±0.53)分。各維度得分見表1。

表1 老年HA病人RHDS維度得分(n=393) 單位：分

2.2 不同特征老年HA病人RHDS得分比較(見表2)

表2 不同特征老年HA病人RHDS得分比較 (n=393) 單位：分

2.3 老年HA病人QDTS得分

393例老年HA術(shù)后病人QDTS得分≥110分。其中349例(88.8%)病人出院前1 d QDTS得分≥110分，44例(11.2%)病人得分92～105分，即依據(jù)失分項予針對性指導(dǎo)，出院日再次測評得分≥110分。

2.4 老年HA病人RHDS得分影響因素的多元回歸分析

以RHDS得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析，變量賦值情況見表3，多元線性回歸分析結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 老年HA病人RHDS處于中等水平

3.1.1 老年HA病人出院準備度不理想，有必要加強病人出院準備度的干預(yù)

本研究結(jié)果顯示老年HA病人出院準備度條目均分為(7.41±0.53)分，處于中等水平，與王蘋等[23]報道的HA病人的出院準備度水平一致。本問卷調(diào)查結(jié)果顯示85.6%的病人表示做好出院準備，兩項結(jié)果均低于Weiss等[18]的研究，該研究條目均分為(8.0±0.9)分,93.0%的病人做好出院準備。但高于楊婕等[14]對結(jié)直腸癌病人的調(diào)查結(jié)果，即條目均分為(6.81±1.53)分,80%的病人做好出院準備。可能因為本研究人群為老年病人，由于年齡的原因其出院準備度較普通成年手術(shù)病人更低，同時因本研究人群非惡性腫瘤病人，經(jīng)受患病的打擊低于結(jié)直腸癌病人，但因老年HA病人術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率較高，目前，獲得的出院準備度條目均分不理想，有必要加強對此類病人出院準備度的干預(yù)。

3.1.2 RHDS的4個維度得分差異值得關(guān)注

首先，在社會支持方面，本研究顯示老年HA病人可獲得的社會支持維度得分最高[(8.01±1.84)分]，這可能與我國傳統(tǒng)家庭文化有關(guān)，家人對病人進行幫助扶持，大部分病人得到家屬陪伴和照顧，良好的社會支持給病人居家康復(fù)提供了有利條件。其次，在出院后應(yīng)對能力維度方面，條目均分為(7.19±2.01)分，有提升的空間，究其原因，一方面可能與出院時病人傷口尚未拆線且因有較多限制動作有關(guān)；另一方面可能為了改善關(guān)節(jié)的功能，延長人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命和恢復(fù)患髖日常活動能力，病人須遵從醫(yī)囑建議進行康復(fù)鍛煉活動[22]，居家康復(fù)鍛煉要求較多有關(guān)。隨著加速康復(fù)理念的推廣，病人住院周期的縮短，病人出院后居家康復(fù)的能力尤其重要。在疾病知識方面，護士按照HA病人標準化出院指導(dǎo)流程進行指導(dǎo)，達到較好的出院指導(dǎo)標準，疾病知識維度條目均分為(7.30±2.36)分，雖然高于出院后應(yīng)對能力維度條目均分，但仍存在不足，可能與大部分病人年齡較大接受能力減弱及疾病手術(shù)知識點較多有關(guān)。病人理論上掌握了術(shù)后體位及動作要求，但在實際生活中未必時刻掌握，出院后可能不同程度的缺乏信心，尤其面臨醫(yī)療保健資源不足時，也不同程度地降低了病人的RHDS。最后，病人自身狀況維度條目均分得分最低[(7.10±1.88)分]，與手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后潛在并發(fā)癥多有關(guān)系，雖然病人疾病恢復(fù)較好，但病人的身體狀況、精神狀況及心理可能尚未做好準備。

3.2 老年HA病人出院準備度受多種因素的影響

3.2.1 年齡

可能與其社會角色需求有關(guān)[24]，65～74歲的病人群體大部分充當(dāng)家庭孫輩帶養(yǎng)的主力軍，家庭需要病人快速適應(yīng)術(shù)后情況以便回歸正常的社會角色。而75～85歲的病人其社會角色和需求相對較弱，對出院的準備積極性較低。因此，醫(yī)護人員可以在病人情況允許的條件下采取任務(wù)式指導(dǎo)，要求病人限期完成訓(xùn)練并考核以達到淡化病人角色而強化社會角色的目的。

3.2.2 合并疾病

本研究結(jié)果顯示，沒有合并疾病的HA病人RHDS水平更高。有研究顯示，病人存在合并疾病時，其身體狀況一般較差進而導(dǎo)致治療復(fù)雜，進一步影響其心理健康[25-26]。HA術(shù)創(chuàng)傷大且易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，存在合并疾病的病人應(yīng)激能力弱，病人需面對多種疾病如服藥或康復(fù)鍛煉等挑戰(zhàn)且更易造成不良影響。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注存在合并疾病的病人，應(yīng)重視心理健康，進行全面詳細的宣教，樹立信心并減少負性情緒，以更好的狀態(tài)面對出院后可能的問題。

3.2.3 存在病友

本研究結(jié)果顯示，有相同疾病診療經(jīng)歷的病友的病人RHDS水平更高，關(guān)節(jié)置換病人的RHDS受病人存在病友的影響。有研究顯示,應(yīng)重視病友對病人在知識獲取中的影響,鼓勵病友將自己成功的經(jīng)驗和康復(fù)過程中的技巧與其他病人分享,以幫助其他病人進行有效的康復(fù)[27]。病友是最好的教材，病友能體驗病人的顧慮和心境，描述一些類似的尤其是日常生活的經(jīng)驗并為病人樹立信心。因此，醫(yī)務(wù)人員可以招募志愿者病友，定期訪視病人，也可以嘗試建立模擬康復(fù)室，模擬病人出院后的居家生活以便其掌握正確的訓(xùn)練方法，使病人親身體驗出院后的生活狀態(tài)而增強信心。

4 小結(jié)

目前，HA病人出院準備處于經(jīng)驗性嘗試的快速發(fā)展階段[28]，完善的出院準備有助于醫(yī)護人員及時識別影響病人院外延續(xù)護理的高危因素。本研究結(jié)果顯示，年齡、存在病友和合并疾病為老年HA病人出院準備的影響因素，提示應(yīng)注重病人的個體化評估、診治和指導(dǎo)，有效的出院準備不僅需要病人的配合，也需要醫(yī)療機構(gòu)完善出院實踐體系[29]、出院準備服務(wù)流程及建立記錄表格，以提高老年HA病人的出院準備度。