曾琪茜，楊西寧，牛 瑞，劉 環(huán)，蘇 琳

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣西530001；2.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院

隨著社會的不斷發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率逐年升高。國際糖尿病聯(lián)盟2017年數(shù)據(jù)顯示，全球約有4.51億成人患有糖尿病，其中我國成人糖尿病病人達1.14億人，18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]，預(yù)計到2045年全球糖尿病患病人數(shù)將增加至6.93億人[2]。飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)。目前，糖尿病飲食治療方法主要采用食物交換份法、手掌測量法、健康教育等對病人攝入飲食的結(jié)構(gòu)和總熱量進行干預(yù)，雖取得一定的效果，但病人在實際應(yīng)用過程常因操作復(fù)雜等原因降低了飲食治療的效果和依從性[3]。近年來，調(diào)整糖尿病病人飲食順序的方法逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，越來越多的研究表明，蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序有利于糖尿病病人的血糖控制，但也有學(xué)者持不同觀點。本研究收集飲食順序?qū)μ悄虿〔∪烁深A(yù)效果的隨機對照試驗研究進行Meta分析，為糖尿病病人的飲食治療方法提供更科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準

1.1.1 納入標(biāo)準

①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象符合世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準，年齡>18歲，意識清楚，病情相對穩(wěn)定,無心、腦、腎等嚴重并發(fā)癥者；③試驗組干預(yù)措施為蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序，對照組為蔬菜、葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)、碳水化合物同時進食的混合飲食順序；對照組與試驗組除飲食順序不同外，其余措施均相同；④主要結(jié)局指標(biāo)包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、依從性。

1.1.2 排除標(biāo)準

①研究類型未明確說明，或為綜述、系統(tǒng)評價、Meta分析、動物實驗、個案報道、自身對照等非隨機對照試驗；②重復(fù)文獻；③無法獲取全文的文獻；④無法從文中提取有效結(jié)局數(shù)據(jù)；⑤總樣本量<10人的研究。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science。檢索方法為主題詞與自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括“糖尿病、飲食順序、隨機對照試驗”等，英文檢索詞包括“diabetes mellitus、food、sequence、preload、nutrient、randomized controlled trial”等。檢索時間為建庫至2021年5月20日。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻導(dǎo)入EndNote X9軟件，剔除重復(fù)文獻后，由2名研究人員依據(jù)納入和排除標(biāo)準獨立對文獻進行初步篩選，提取資料后再進行交叉核對，遇到不一致的意見時，通過討論或?qū)で蟮?方意見，以保證結(jié)果的有效性。提取的內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施及時間、結(jié)局指標(biāo)。對同一研究發(fā)表的不同方面的報告，根據(jù)研究內(nèi)容或研究指標(biāo)納入所需文獻。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane Handbook 5.1.0[4]推薦的評估工具對納入的文獻進行質(zhì)量評價，納入研究全部符合標(biāo)準，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級為A級；部分符合標(biāo)準，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B級；完全不符合標(biāo)準，結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最高，質(zhì)量等級為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Microsoft Excel和Review Manager 5.3 軟件對資料進行分析。結(jié)局指標(biāo)為定量資料時，采用加權(quán)均方差(mean difference,MD)作為效應(yīng)量，結(jié)局指標(biāo)為定性資料時，采用比值比(odds ration,OR)或相對危險度(relative risk，RR)為效應(yīng)量；各效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。采用Q檢驗對納入的文獻進行異質(zhì)性分析，若P>0.1且I2<50%，說明各研究間異質(zhì)性可接受，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1且I2≥50%，說明各研究間異質(zhì)性較大，進行異質(zhì)性來源分析，排除臨床異質(zhì)性后采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過計算機檢索共獲得2 458篇文獻，剔除重復(fù)文獻925篇，通過閱讀文獻題目和摘要后獲得70篇文獻，閱讀全文后最終納入文獻8篇，其中英文文獻1篇，中文文獻7篇。涉及693例2型糖尿病病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 飲食順序?qū)?型糖尿病病人空腹血糖的影響

共6項研究[5,7-8,10-12]分析比較了調(diào)整飲食順序?qū)?型糖尿病病人空腹血糖的影響。異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明，各研究之間的異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=94%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與混合飲食相比，蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序?qū)?型糖尿病病人空腹血糖的控制效果較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.71，95%CI(-1.01,-0.40)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 飲食順序?qū)?型糖尿病病人空腹血糖影響的森林圖

2.3.2 飲食順序?qū)?型糖尿病病人餐后2 h血糖的影響

共6項研究[5,7-8，10-12]分析比較調(diào)整飲食順序?qū)?型糖尿病病人餐后2 h血糖的影響，異質(zhì)性檢驗表明，各研究間的異質(zhì)性較大(P<0.000 1，I2=82%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與混合飲食相比，蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序有助于降低2型糖尿病病人餐后2 h血糖，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.79，95%CI(-1.00，-0.58)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 飲食順序?qū)?型糖尿病病人餐后2 h血糖影響的森林圖

2.3.3 飲食順序?qū)?型糖尿病病人糖化血紅蛋白的影響

4項研究[5-7,11]分析比較調(diào)整飲食順序?qū)?型糖尿病病人糖化血紅蛋白的影響。異質(zhì)性檢驗表明各研究間的異質(zhì)性較大(P=0.002，I2=79%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與混合飲食相比，蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序有助于降低2型糖尿病病人糖化血紅蛋白，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.36，95%CI(-0.55，-0.18)，P=0.000 1]，見圖4。

圖4 飲食順序?qū)?型糖尿病病人糖化血紅蛋白影響的森林圖

2.3.4 飲食順序?qū)?型糖尿病病人飲食依從性的影響

4項研究[8-10,12]分析比較調(diào)整飲食順序?qū)?型糖尿病病人飲食依從性的影響。異質(zhì)性檢驗表明各研究間的異質(zhì)性可接受(P=0.44，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與混合飲食相比，2型糖尿病病人選擇蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序依從性更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.30，95%CI(1.16，1.45)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 飲食順序?qū)?型糖尿病病人飲食依從性影響的森林圖

2.4 敏感性分析

逐一剔除各項研究后對剩余研究重新進行Meta分析，合并效應(yīng)量后結(jié)果均未發(fā)生變化，說明本Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定可靠。

3 討論

我國糖尿病患病率逐年上升，糖尿病的主要治療手段為“五駕馬車”，其中飲食治療是基礎(chǔ)。國內(nèi)外關(guān)于飲食治療的研究主要集中在飲食結(jié)構(gòu)和飲食的量方面，近年來，針對飲食順序的研究逐漸增加。我國普遍的飲食順序為混合飲食即蔬菜、脂肪/蛋白質(zhì)食物、碳水化合物同時進食，碳水化合物作為主食在飲食構(gòu)成中占最高(約60%)[13]。有研究表明,相比歐洲人，中國人對碳水化合物的血糖反應(yīng)更高，餐后血糖更容易升高[14]。孫淵[6]的研究顯示，2型糖尿病病人將飲食順序調(diào)整為碳水化合物在蔬菜及脂肪/蛋白質(zhì)類食物之后，能有效控制餐后血糖的升高，更有利于糖化血紅蛋白、體重的控制。本研究收集國內(nèi)外關(guān)于飲食順序的隨機對照研究進行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均下降，說明調(diào)整飲食順序的干預(yù)方法能有效改善2型糖尿病病人的血糖情況，且依從性較高。

人體對食物的消化順序根據(jù)進食順序嚴格進行[15]。日本糖尿病專家梶山靜夫等[16]通過改變2型糖尿病病人飲食順序：先吃蔬菜，最后再吃飯，可明顯提高病人血糖控制的效果，研究小組認為是蔬菜中的膳食纖維素延緩了碳水化合物的吸收，提高人體對胰島素的敏感性，增加胰島素的利用率，從而強化胰島素對血糖的調(diào)節(jié)作用。有研究證明，膳食纖維和蛋白質(zhì)在胃腸道經(jīng)過混合能形成升糖指數(shù)較低的膠團，增加飽腹感，減慢胃排空速度，從而降低食欲，當(dāng)碳水化合物排在其后，可以達到減少碳水化合物攝入、延緩吸收的目的[17]。另外，可以促進腸促胰島素的分泌，從而控制餐后血糖升高[18]。國外關(guān)于糖尿病病人飲食順序的研究主要采用“大量營養(yǎng)素預(yù)負荷(macro-nutrient preload method)”的方法[19-21]，即在餐前30 min進食豐富蛋白質(zhì)飲食。Jakubowicz等[22]讓15例2型糖尿病病人先進食乳清蛋白類飲食，待30 min后再進食高糖指數(shù)食物，結(jié)果顯示在乳清蛋白預(yù)負荷下，病人餐后血糖降低28%，胰島素和C肽反應(yīng)均升高(分別為105%和43%)，但乳清蛋白在餐時食用時此效應(yīng)并不明顯[23]?？梢姡瑢⒌鞍踪|(zhì)提前或額外增加蛋白質(zhì)進行餐前預(yù)負荷亦能降低病人血糖，此方法與將碳水化合物調(diào)整至最后的機制和效果有異曲同工之處，但相同的研究在我國報道中少見。由于進行餐前預(yù)負荷后還需要等待30 min才可進食，與我國居民的飲食習(xí)慣不相符，其依從性有待進一步探究。今后可在國內(nèi)開展相關(guān)的研究，驗證其有效性和依從性。

4 局限性及啟示

因國內(nèi)外學(xué)者對飲食順序研究的方法存在較大差別，為降低納入文獻的異質(zhì)性，本研究納入的研究以國內(nèi)的為主，可能存在發(fā)表性偏倚；且因本研究主要納入隨機對照試驗，排除了自身對照、交叉試驗、回顧性分析研究，導(dǎo)致納入的文獻不多；納入的隨機對照研究存在干預(yù)周期較短，部分研究設(shè)計不夠嚴謹?shù)热秉c；今后有待進行更大樣本、多中心、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照研究，以驗證調(diào)整飲食順序?qū)μ悄虿〔∪说拈L期影響。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病病人選擇蔬菜—葷菜(蛋白質(zhì)/脂肪)—碳水化合物的飲食順序能較好地控制血糖、糖化血紅蛋白指標(biāo)。另外，其他飲食治療方法較復(fù)雜，病人實際操作困難[24]，調(diào)整飲食順序的方法相較而言更簡單易行，具有更高的依從性。