喻 薇，張 穎，胡 燕，張玉俠，王 燕，趙 賽，黃 慧，萬盛成

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海230032

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為全身麻醉病人在術(shù)后6 h方可進(jìn)飲食，病人在經(jīng)歷術(shù)前、術(shù)中數(shù)小時禁食后，仍需等待漫長的時間后才可進(jìn)飲食，這無疑降低了病人的舒適度，不利于病人的快速康復(fù)。有研究表明，約有84.2%的病人在全身麻醉術(shù)后有飲水意愿，并普遍存在咽部不適、口渴等不適情況[1-2]。然而在臨床實踐中仍然按照傳統(tǒng)術(shù)后飲食習(xí)慣指導(dǎo)病人，缺乏病人術(shù)后早期飲食安全性的評價工具及術(shù)后早期飲食護(hù)理流程，醫(yī)護(hù)人員以及病人缺乏術(shù)后早期飲食知識。目前，臨床護(hù)士實施的骨科術(shù)后飲食時間大多基于醫(yī)院現(xiàn)行護(hù)理常規(guī)，對于術(shù)后早期飲食的最佳證據(jù)不是很了解。本研究通過循證方式，將術(shù)后早期飲食的最佳證據(jù)應(yīng)用于全身麻醉下骨科手術(shù)病人中，旨在為臨床術(shù)后早期飲食護(hù)理提供依據(jù)，保證術(shù)后飲食的安全性，改善病人舒適度，促進(jìn)病人恢復(fù)?，F(xiàn)報道如下。

1 界定最佳實踐

1.1 建立項目小組

項目小組成員包括護(hù)理專家1名、臨床護(hù)理管理人員2名、?？谱o(hù)士4名、主治醫(yī)師1名。護(hù)理專家具有豐富的循證項目管理經(jīng)驗，主要負(fù)責(zé)項目指導(dǎo)，臨床護(hù)理管理人員從事臨床護(hù)理管理20余年，主要負(fù)責(zé)人力資源和提供專家意見，4名?？谱o(hù)士均接受循證護(hù)理證據(jù)應(yīng)用的系統(tǒng)培訓(xùn)，其中1名為項目負(fù)責(zé)人，其余3人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與證據(jù)的應(yīng)用，主治醫(yī)師1名負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑以及并發(fā)癥的判斷。

1.2 確立臨床問題

根據(jù)循證PIPOST原則，確立研究對象(population)：骨科全身麻醉術(shù)后病人；干預(yù)措施(intervention)：術(shù)后早期飲食計劃；證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化實施者(professional)：骨科護(hù)士、醫(yī)生；結(jié)局(outcome)：①病人層面包括術(shù)后首次飲食時間、舒適度評分、惡心及嘔吐發(fā)生率、誤吸發(fā)生率，②實踐者層面包括護(hù)士對術(shù)后飲食護(hù)理知識掌握程度，③系統(tǒng)層面包括建立術(shù)后早期飲食安全管理評價指標(biāo)、修訂相關(guān)護(hù)理常規(guī)；臨床場景(setting)：2個骨科病房；文獻(xiàn)類型(type)：臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、證據(jù)應(yīng)用推薦意見。提出本研究的臨床問題：骨科全身麻醉術(shù)后病人早期飲食的最佳實踐是什么？

1.3 證據(jù)總結(jié)

1.3.1 證據(jù)檢索

計算機檢索BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、美國國家臨床指南中心(NGC)、Cochrane 療效評價摘要文獻(xiàn)庫(DARE)；循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(JBI)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時限為2010年3月—2020年3月。英文檢索式為：(postoperative fasting OR postoperative diet)AND(guidelines OR consensus OR system evaluation OR Meta-analysis)，中文檢索式為：術(shù)后禁食OR全身麻醉飲食AND指南OR共識OR系統(tǒng)評價OR Meta分析。

1.3.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象年齡≥18歲；②已發(fā)表的二次文獻(xiàn)，包括臨床實踐指南、系統(tǒng)評價以及證據(jù)總結(jié)；③早期飲食內(nèi)容包括飲食恢復(fù)時效、飲食恢復(fù)時機、飲食恢復(fù)類型、安全保證以及相關(guān)并發(fā)癥處理；④語言限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①涉及胃腸道、腹部、急診手術(shù)等原因無法進(jìn)行骨科全身麻醉術(shù)后早期飲食的病人。

1.3.3 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索后共獲得142篇，根據(jù)題目排除重復(fù)文獻(xiàn)57篇，剔除人群、干預(yù)以及設(shè)計不符文獻(xiàn)78篇，本研究共納入7篇文獻(xiàn)，其中專家共識4篇[3-6]、指南2篇[7-8]、系統(tǒng)評價1篇[9]，納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.3.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由3名組員分別采用澳大利亞JBI(2015)標(biāo)準(zhǔn)[10]對專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。由4名組員采用AGREE-Ⅱ量表對指南[11]進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果見表3。由3名組員采用澳大利亞JBI(2015)標(biāo)準(zhǔn)[10]對系統(tǒng)評價進(jìn)行質(zhì)量評價，結(jié)果見表4。

表2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

表3 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分百分比 (%)

表4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.5 制定審查指標(biāo)

小組成員根據(jù)JBI證據(jù)評價FAME原則對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性進(jìn)行評價， 通過問卷星對各個證據(jù)進(jìn)行打分，最終提煉出10條最佳實踐證據(jù)，詳見表5。在檢索到證據(jù)的基礎(chǔ)上，項目小組制定了審查指標(biāo)，分別為：①病人術(shù)后2～4 h恢復(fù)經(jīng)口飲食；②病人麻醉清醒后可進(jìn)飲食；③飲食種類應(yīng)從無渣流質(zhì)飲食到正常飲食；④護(hù)士對術(shù)后病人進(jìn)行耐受度及麻醉恢復(fù)程度評估；⑤飲食后出現(xiàn)惡心、嘔吐者暫緩進(jìn)食。

表5 骨科全身麻醉術(shù)后病人早期飲食最佳證據(jù)

1.4 證據(jù)應(yīng)用

1.4.1 基線審查

對骨科30名護(hù)士及2020年8月—2020年9月我院骨科收治的30例病人進(jìn)行資料收集。 護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科工作1年以上的注冊護(hù)士；護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于病產(chǎn)假中的護(hù)士；②進(jìn)修護(hù)士。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往無嚴(yán)重心、腦血管以及胃腸道疾病的病人；②年齡≥18歲；③病人意識清楚，能夠與醫(yī)護(hù)人員正常交流且能夠清楚表達(dá)自身感受；④自愿參加本次研究活動。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中更改麻醉方式，未行全身麻醉者；②術(shù)中出現(xiàn)各種意外，如麻醉意外、大出血、窒息等；③需經(jīng)腹入路的術(shù)式，如腰椎前路手術(shù)、盆腔手術(shù)等；④術(shù)后入監(jiān)護(hù)室觀察治療者；⑤術(shù)后留置鼻胃管不能經(jīng)口進(jìn)食；⑥病人不愿繼續(xù)參加本次研究活動，中途退出者。通過問卷對護(hù)士與病人進(jìn)行資料收集，通過審查指標(biāo)①～③，⑤調(diào)查病人進(jìn)食時間、種類、并發(fā)癥處理情況，指標(biāo)④調(diào)查護(hù)士是否能夠?qū)πg(shù)后病人進(jìn)行耐受度及麻醉恢復(fù)程度評估。調(diào)查結(jié)果顯示指標(biāo)④的執(zhí)行率為0，其余指標(biāo)為3.33%～13.33%。

1.4.2 分析障礙因素

通過基線審查，比較現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間的差距。通過魚骨圖繪制分析得出主要障礙因素，明確術(shù)后早期飲食對審查指標(biāo)執(zhí)行率不佳的原因，采取有效的行動策略，將現(xiàn)有的最佳證據(jù)運用到護(hù)理實踐中。主要障礙因素有：①護(hù)士缺乏術(shù)后早期飲食相關(guān)專業(yè)知識；②護(hù)士缺乏病人飲食耐受性和麻醉恢復(fù)情況評估能力；③病人缺乏術(shù)后早期飲食計劃和飲食安全管理策略。

1.4.3 解決策略

1.4.3.1 加強護(hù)士術(shù)后早期飲食相關(guān)知識的培訓(xùn)

培訓(xùn)內(nèi)容包括進(jìn)食時間、進(jìn)食種類、麻醉清醒恢復(fù)以及耐受度評估方法等，指導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)，對提出的疑問由項目小組成員做出解答，讓每一位護(hù)士對早期飲食的可行性及必要性有所了解。培訓(xùn)結(jié)束后對全體護(hù)士進(jìn)行理論考核。

1.4.3.2 建立早期飲食登記表以及早期飲食執(zhí)行情況查檢表

項目小組由專人督查護(hù)士評估情況。

1.4.3.3 建立醫(yī)護(hù)團隊協(xié)作

將術(shù)后早期飲食內(nèi)容加入術(shù)前談話以及術(shù)前宣教內(nèi)容中。開展病人健康教育，提高病人對術(shù)后早期飲食的認(rèn)知水平。發(fā)放術(shù)后早期飲食健康教育宣教手冊供病人閱讀學(xué)習(xí)。

1.4.3.4 證據(jù)應(yīng)用于臨床

入院后取得病人知情同意，實施術(shù)后早期飲食方案。病人術(shù)后返回病房測量生命體征平穩(wěn)后有進(jìn)食意愿時護(hù)士評估病人耐受及麻醉恢復(fù)情況，首先進(jìn)行麻醉清醒評估[12]，當(dāng)Aldrete評分≥9分后進(jìn)行飲水試驗[13]，評估病人吞咽功能是否恢復(fù)，當(dāng)飲水試驗達(dá)到正常后即可飲水，如無不適，2～4 h后開始進(jìn)正常飲食。

1.5 評價方法

選取我院2020年9月—2020年10月2個骨科病房收治的60例病人為研究對象，按不同病房分為干預(yù)組與對照組，各30例。按照收治時間先后順序?qū)⒎霞{入標(biāo)準(zhǔn)的病人納入研究，人數(shù)達(dá)到30名后終止納入，如后期出現(xiàn)退出者繼續(xù)納入，直到滿足需要的人數(shù)為止。對照組采用傳統(tǒng)術(shù)后飲食護(hù)理方案，即術(shù)后6 h開始飲水、進(jìn)食；干預(yù)組運用循證小組制定的最佳證據(jù)，實施術(shù)后早期飲食方案。采用與基線審查相同的指標(biāo)和審查方法對60例全身麻醉下行骨科手術(shù)病人、30名護(hù)士進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的效果評價。

1.6 評價指標(biāo)

①由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計兩組病人術(shù)后首次飲食時間及惡心、嘔吐、誤吸發(fā)生例數(shù)；②舒適度評分：由責(zé)任護(hù)士在術(shù)后6 h采用視覺模擬評分法對兩組舒適度進(jìn)行主觀感受評分，用0～10分進(jìn)行評估，0分為無不適，10分表示不適無法耐受；③護(hù)士對術(shù)后飲食護(hù)理知識掌握程度，采用自行設(shè)計的護(hù)士對術(shù)后早期飲食相關(guān)知識問卷，在證據(jù)培訓(xùn)前后分別對30名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷的內(nèi)容包括術(shù)后早期飲食相關(guān)知識、操作流程等。問卷總分為10分，得分越高表示知識掌握程度越高。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較(見表6)

表6 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間、舒適度比較(見表7)

表7 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間、舒適度比較

2.3 兩組術(shù)后進(jìn)食相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(見表8)

表8 兩組術(shù)后進(jìn)食相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.4 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對術(shù)后早期飲食知識掌握程度比較

證據(jù)應(yīng)用前護(hù)士對術(shù)后早期飲食知識問卷測試得分為(3.15±0.52)分，證據(jù)應(yīng)用后問卷測試得分為(9.32±0.11)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 證據(jù)應(yīng)用前后最佳證據(jù)執(zhí)行情況

證據(jù)應(yīng)用后，指標(biāo)④執(zhí)行率由原來0提升至100.00%，指標(biāo)①～③、⑤由3.33%～13.33%提升至93.33%～100.00%。

3 討論

3.1 提高了護(hù)士對術(shù)后早期飲食的認(rèn)知

近年來快速康復(fù)外科理念在我國迅速發(fā)展。目前，我國已出臺多部關(guān)于加速康復(fù)外科專家共識，用于指導(dǎo)臨床實踐，要求術(shù)后病人能夠盡早恢復(fù)進(jìn)食。提高護(hù)士循證護(hù)理意識，改變傳統(tǒng)觀念是開展循證護(hù)理的重要內(nèi)容，循證護(hù)理的效果評價是必不可少的重要環(huán)節(jié)之一[14-15]。本研究使用循證實踐的方法，對國內(nèi)外研究成果進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)行規(guī)范的文獻(xiàn)質(zhì)量評價，對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進(jìn)行評價，將證據(jù)轉(zhuǎn)化成為臨床可操作的審查指標(biāo)。本研究中護(hù)士對術(shù)后早期飲食知識得分由(3.15±0.52)分提高至(9.32±0.11)分(P<0.05)，有效提高了護(hù)士對術(shù)后早期飲食的認(rèn)知。在一項創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對病人圍術(shù)期飲食管理現(xiàn)狀的調(diào)查中顯示，仍有超過60%的醫(yī)生要求病人術(shù)后至少禁食6 h甚至更長時間[16]。因此，病人圍術(shù)期的飲食管理需要醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同配合下才能協(xié)作完成。

3.2 確保術(shù)后早期飲食的可行性及安全性，提高病人舒適度

骨科手術(shù)一般不涉及胃腸道且不通過開腹進(jìn)行，這類手術(shù)對病人胃腸道功能影響較少，且目前麻醉技術(shù)水平不斷提高，縮短了病人麻醉恢復(fù)期的時間，奠定了骨科手術(shù)病人術(shù)后早期飲食安全性和可行性的基礎(chǔ)。本研究顯示術(shù)后首次進(jìn)食時間由原來(402.43±44.47)min縮短至(196.30±13.74)min，術(shù)后惡心、嘔吐、誤吸發(fā)生率并未增加，提高了病人舒適度。該研究結(jié)果與李亞雯等[17-18]的研究結(jié)果相似，證實了骨科術(shù)后早期飲食的安全與可行。

3.3 建立術(shù)后早期飲食安全管理評價指標(biāo)，修訂相關(guān)護(hù)理常規(guī)

此次循證實踐項目修改了圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)相關(guān)的條目，形成術(shù)后早期飲食安全管理評價指標(biāo)，制定了術(shù)后早期飲食流程規(guī)范，制作了術(shù)后早期飲食健康教育手冊。通過本次循證實踐活動，護(hù)士對于骨科全身麻醉術(shù)后病人的飲食管理有了進(jìn)一步認(rèn)識，為構(gòu)建骨科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)提供了參考依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究項目將術(shù)后早期飲食循證實踐證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐，提高了護(hù)士對術(shù)后早期飲食的認(rèn)知，規(guī)范了術(shù)后早期飲食安全評價指標(biāo)，確保術(shù)后早期飲食的可行性及安全性，提高了病人的舒適度。