朱 凌，鄭燕萍，吳 超

（廣東省中山市博愛醫(yī)院 整形美容科，廣東 中山，528400）

增生性瘢痕是皮膚組織愈合的過程中引起的組織過度增生。增生性瘢痕呈不規(guī)則形狀，皮膚表面高低不平，顏色呈潮紅色，患者有灼痛或瘙癢感[1]。復(fù)方倍他米松屬于糖皮質(zhì)激素，是臨床治療增生性瘢痕的常用藥，具有抑制細(xì)胞生長因子生成和抗炎的作用，可減少瘢痕形成，但單一用藥對于部分嚴(yán)重患者的療效不佳，難以滿足治療需求[2]。A型肉毒素是一種神經(jīng)毒藥物，其可使肌肉纖維松弛，抑制瘢痕纖維細(xì)胞的增長，可促進(jìn)傷口修復(fù)，具有萎縮、軟化瘢痕的作用[3]。本研究旨在探討A型肉毒素聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕患者的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院收治的117例增生性瘢痕患者為研究對象，選例時間為2019年6月至2020年12月，將其分為對照組（58例）和觀察組（59例）。其中對照組患者男30例，女28例；致病原因：皮膚過敏26例，傷疤感染28例，皮膚牽拉4例；年齡22～51歲，平均（33.58±2.57）歲；皮損部位：面頸部12例，上肢13例，前胸部17例，下肢10例，腹部6例；觀察組患者男28例，女31例；致病原因：皮膚過敏25例，傷疤感染27例，皮膚牽拉7例；年齡23～52歲，平均（34.29±2.23）歲；皮損部位：面頸部15例，上肢14例，前胸部16例，下肢8例，腹部6例；兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)彩超診斷為增生性瘢痕患者；皮損面積≤10 cm2者；痛癢等臨床癥狀明顯者；皮損厚度1～5 mm者；所有患者及家屬對本研究知情并簽訂同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；入組前3個月內(nèi)接受過光療、冷凍治療的患者；合并肝腎等重要臟器功能不全、免疫功能系統(tǒng)、高血壓等慢性疾病者；皮損內(nèi)存在感染者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方 法

對照組患者予以復(fù)方倍他米松注射液[廠商：重慶華邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20093412，規(guī)格：1 ml：5 mg（二丙酸倍他米松）與2 mg（倍他米松磷酸鈉）]，于瘢痕皮損內(nèi)注射。

具體操作：右手持針，左手拇指、食指按壓瘢痕周圍健康皮膚，右手快速進(jìn)針，完成藥液推注確認(rèn)無回血后，左手放松按壓，右手迅速拔針，注射劑量為0.2 ml/cm3，1次/月，共治療3個月。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以注射用A型肉毒素（廠商：蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100單位/瓶），于復(fù)方倍他米松注射后即刻注射，采用0.9%生理鹽水稀釋至50U/ml，將藥液注入人瘢痕實質(zhì)內(nèi)，按照瘢痕面積從大到小依次進(jìn)行，注射位置均勻分布，瘢痕處每間隔1 cm注射4 U，藥液向周圍組織浸潤，當(dāng)瘢痕出現(xiàn)明顯膨脹，外觀呈現(xiàn)橘皮樣、顏色變?yōu)樯n白色時，停止注射，單次注射劑量不超過100U，1次/月。兩組均治療2個月，并隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療后的臨床療效，參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，顯效：疤痕與周圍皮膚相平，隆起消失，無痛癢感，疤痕顏色恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：疤痕較治療前變軟，隆起減輕，痛癢癥狀顯著減輕或得到緩解，疤痕呈暗紅色；無效：疤痕癥狀未減輕且伴有復(fù)發(fā)跡象，隆起增厚、質(zhì)地較硬，瘙癢癥狀未得到緩解甚至加重，疤痕呈鮮紅色。總有效率=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后的皮損厚度和痛癢嚴(yán)重程度，每個瘢痕皮損取3個不同角度，采用彩超進(jìn)行測量，測量結(jié)果取平均值；參照視覺模擬評分法（VAS）[6]評估痛癢程度，滿分為10分，0分為無痛癢，分?jǐn)?shù)越高痛癢程度越嚴(yán)重。③比較兩組患者治療后臨床相關(guān)指標(biāo)改善情況，包括瘢痕體積、痛癢覺、硬度及自我評價的評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：每項滿分為3分，體積：改善＞60%為3分，改善40-60%為2分，改善＜40%為1分；痛癢覺：改善＞66%為3分，改善33-66%為2分，改善＜33%為1分；硬度：改善＞70%為3分，改善40-70%為2分，改善＜40%為1分；自我評價：改善＞66%為3分，改善44-66%為2分，改善＜44%為1分。④比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況和隨訪期間的復(fù)發(fā)情況，不良反應(yīng)包括疼痛、紅腫、水腫、灼熱，不良反應(yīng)總發(fā)生率=（疼痛+紅腫+水腫+灼熱）例數(shù)/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中皮損厚度、VAS評分、臨床相關(guān)指標(biāo)改善評分等為計量資料，以（）代表，采用t檢驗；臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況為計數(shù)資料，以[例(%)]代表，采用χ2檢驗，使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為94.92%，顯著高于對照組的75.86%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]]

2.2 皮損厚度及VAS 評分

與治療前相比，兩組患者的皮損厚度及VAS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮損厚度及VAS 評分比較()

表2 兩組患者皮損厚度及VAS 評分比較()

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo)改善評分比較

治療后觀察組患者瘢痕體積、痛癢覺、硬度及自我評價評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)改善評分比較（,分）

表3 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)改善評分比較（,分）

2.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組發(fā)生紅腫1例（1.72%），對照組發(fā)生灼熱1例（1.69%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間觀察組患者復(fù)發(fā)率為0，顯著低于對照組的8.62%（P＜0.05）。

2.5 臨床治療對比見圖1

圖1 臨床治療對比圖

3 討論

增生性瘢痕好發(fā)于真皮受到創(chuàng)傷的皮膚組織，少見于較深的創(chuàng)傷或手術(shù)切口，其致病因素較為復(fù)雜，多因皮膚損傷后細(xì)胞破壞析出角質(zhì)素，肉芽組織過度生長，且皮膚組織受到肌肉的牽拉，發(fā)生反復(fù)破潰、愈合，最終導(dǎo)致增生性瘢痕。對于瘢痕面積較大者，長期暴露在外，易影響患者的肢體功能及美觀，若不及時醫(yī)治，嚴(yán)重者可發(fā)生癌變。臨床多采用糖皮質(zhì)激素治療增生性瘢痕，復(fù)方倍他米松可有效促進(jìn)膠原酶的生成，抑制纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白合成，緩解瘢痕皮損程度，但對于皮損嚴(yán)重的患者，注射后短時間內(nèi)可出現(xiàn)皮損厚度增加、痛癢覺加重的癥狀[7]。

A型肉毒素是肉毒桿菌分泌的一種細(xì)菌內(nèi)毒素，其主要是通過拮抗鈣離子，作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢，減少乙酰膽堿的釋放，從而使肌纖維收縮放緩，肌肉達(dá)到松弛狀態(tài)，減少皮膚牽拉，可減輕患者的疼痛感，同時促進(jìn)瘢痕組織萎縮，使隆起瘢痕逐漸扁平化，起到改善增生性瘢痕的作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率顯著高于對照組，觀察組患者皮損厚度及VAS評分均低于對照組，提示A型肉毒素聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕可有效促進(jìn)患者瘢痕組織的恢復(fù)，減輕痛癢感，臨床療效較好，與周明偉等[8]研究結(jié)果一致。有研究顯示，A型肉毒素可促進(jìn)前列腺增生組織凋亡，調(diào)節(jié)瘢痕相關(guān)基因的表達(dá)，減少肉芽組織的生長，使瘢痕組織軟化[9]。同時，A型肉毒素可發(fā)揮其神經(jīng)毒優(yōu)勢，穩(wěn)定皮膚組織內(nèi)肥大的細(xì)胞膜，有效抑制炎性因子的釋放，下調(diào)瘢痕皮膚C類神經(jīng)元的興奮閾值，降低痛癢覺。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者瘢痕體積、痛癢覺、硬度及自我評價評分均高于對照組，隨訪期間的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，提示A型肉毒素聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕可有效萎縮、軟化瘢痕組織，降低患者的痛癢感，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，安全性高，與吳佳紋等[10]研究結(jié)果一致。

目前對增生性瘢痕的防治主要傾向預(yù)防為主、治療為輔，臨床醫(yī)生必須依據(jù)患者個體情況、瘢痕面積大小、瘢痕成熟程度以及患者期望值制定治療方案，達(dá)到個體化治療。單一治療副作用較大，各種聯(lián)合方案在臨床上應(yīng)用較廣泛，且效果良好、副作用少，應(yīng)推薦使用。綜上，A型肉毒素聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕可有效軟化瘢痕，促進(jìn)瘢痕組織恢復(fù)，減輕患者的痛癢感，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，安全性高。但本研究的樣本量較少，值得增加樣本量后對A型肉毒素聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療增生性瘢痕的臨床效果進(jìn)行深入研究。