李牧桑，祁 薇，周 沁，夏守芹，吳亞利

（1.杭州珈禾醫(yī)療美容醫(yī)院美容皮膚科，浙江 杭州，310000；2.杭州尚悅醫(yī)療美容診所美容皮膚科，浙江 杭州，310000；3.杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科，浙江 杭州，310000）

面部區(qū)域皮膚松弛的表現(xiàn)形式多樣，包括眼瞼松弛、淚溝凹陷、法令紋加深、口角下垂、下頜緣輪廓不清晰等，不同年齡皮膚松弛表現(xiàn)差異較大。目前求美者的抗衰需求呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，我院接診有面部抗衰訴求患者2019年的最低年齡較2021年最低年齡下降了3歲，平均年齡下降了2歲。在40歲以上抗衰訴求的患者中，期望改善眼瞼松弛、法令紋、木偶紋、下頜區(qū)域皮膚松弛的較為常見；在40～30歲抗衰訴求更集中在：法令紋、淚溝凹陷、下頜區(qū)域輪廓等的改善；在30歲以下抗衰訴求則以面部倦容、皮膚質(zhì)感、淚溝、以及法令紋區(qū)域的改善要求為主。這些變化提示求美者對(duì)于抗衰治療的需求越來越多樣化。目前改善皮膚松弛的治療方式主要以能量類治療與手術(shù)類為主，越來越多求美者更傾向于使用無創(chuàng)或微創(chuàng)的方式進(jìn)行改善皮膚松弛。主要有：聚焦超聲類、射頻類、光電協(xié)同類、點(diǎn)陣激光類、以及協(xié)同治療類[1]。在使用強(qiáng)脈沖光進(jìn)行面部抗衰治療改善皮膚松弛的應(yīng)用方面，部分醫(yī)生采用了聯(lián)合治療的方式[2-3]，利用強(qiáng)脈沖光特性進(jìn)行嫩膚與改善皮膚質(zhì)地、細(xì)紋。另外使用基于能量類儀器的無創(chuàng)治療方式也是比較常見的改善皮膚松弛的方法[4]。我們?cè)谌粘９ぷ髦委熤惺褂脧?qiáng)脈沖光不同波長(zhǎng)搭配進(jìn)行嫩膚治療，在獲得改善面部皮膚膚質(zhì)的同時(shí)觀察到了該治療對(duì)于輕度皮膚松弛也具有改善作用。2021年7月至2021年12月期間，對(duì)35例面部皮膚輕度松弛的求美者采用第七代強(qiáng)脈沖光治療儀M22-AOPT進(jìn)行治療，取得了較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年7月至2021年12月面部皮膚輕度松垂的患者共35例，均為女性，年齡28～57歲，平均年齡41歲，均存在不同程度中下面部皮膚松弛現(xiàn)象，鼻唇溝明顯，下頜區(qū)皮膚松弛、口角下垂木偶紋明顯以及皮膚細(xì)小皺紋。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者臨床診斷為面部皮膚松弛患者，②患者整體況良好，治療后能配合做好日常皮膚保濕和防曬工作，并能配合完成整個(gè)療程，③治療前三個(gè)月內(nèi)未接受其他緊膚抗衰類治療患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①疤痕體質(zhì)、光敏感病史患者，②面部正在接受其他治療方法改善皮膚老化松弛狀態(tài)的患者，③近期有暴曬史患者，④患嚴(yán)重心臟病、高血壓、癲癇等影響治療安全疾病患者，⑤治療區(qū)域患有濕疹、銀屑病、白癜風(fēng)等皮膚病患者，⑥處于妊娠期或哺乳期患者，⑦治療期間有接受其他抗衰治療的患者，⑧治療后觀察期內(nèi)治療區(qū)域未能進(jìn)行正確皮膚護(hù)理的。

1.4 治療方法

治療前清潔面部皮膚，并使用數(shù)碼相機(jī)及VISIA皮膚檢測(cè)儀（美國Canfield公司）采集治療區(qū)域圖像。給予強(qiáng)脈沖光治療（科醫(yī)人公司M22第七代AOPT ），640nm濾光片，脈寬15～18ms，三脈沖，時(shí)間延遲30～35ms，能量15～19J/CM2，Vascular濾光片，脈寬12～15ms，雙脈沖，時(shí)間延遲30～35ms，能量13～17J/cm2。治療時(shí)，先將治療區(qū)域均勻涂抹3～5mm厚度冷凝膠，根據(jù)年齡、膚色及皮膚類型設(shè)定治療參數(shù)。操作時(shí)醫(yī)患者均佩戴護(hù)目鏡做好防護(hù)。首次治療從低能量開始進(jìn)行光斑實(shí)驗(yàn)并記錄測(cè)試能量密度，從12J/cm2開始，觀察到皮膚反應(yīng)后調(diào)整治療能量強(qiáng)度及治療參數(shù)，第一遍用640nm濾波片治療，完成后重新涂抹冷凝膠，進(jìn)行Vascular濾光片治療，每次治療時(shí)間約15～25min，治療后清除冷凝膠并用醫(yī)用冷敷貼及冰袋對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行降溫。術(shù)后叮囑患者注意保濕、防曬，外出涂抹防曬霜，7d內(nèi)注意避免搓揉治療區(qū)域，如有結(jié)痂的區(qū)域禁止撕扯痂皮需使其自然脫落，治療間隔為4周，1療程設(shè)置為3次治療。治療期間觀察有無不良反應(yīng)，定期回訪。療程治療期間停止其它聲、光、電及射頻類抗衰治療項(xiàng)目，療程結(jié)束后隨訪1月。

1.5 觀察指標(biāo)

根據(jù)VISIA皮膚檢測(cè)儀的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行觀察，主要指標(biāo)為：皺紋、紋理、毛孔，并分別進(jìn)行特征計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)越多分值越高，說明皮膚問題越嚴(yán)重。對(duì)比治療前后的各項(xiàng)特征計(jì)數(shù)及分值來觀察皮膚變化。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以治療前后的照片為對(duì)比，在療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。分自我評(píng)價(jià)及醫(yī)生評(píng)價(jià)，兩項(xiàng)評(píng)價(jià)相同時(shí)取均值，不同時(shí)取低值。以皺紋處皮膚隆起程度降低、皺紋處長(zhǎng)度減少為判定標(biāo)準(zhǔn)。明顯改善為2分，輕微改善為1分，無明顯改善為0分。優(yōu)：面部鼻唇溝、口角下垂、木偶紋、下頜松弛區(qū)域以及皮膚皺紋，有2個(gè)或2個(gè)以上區(qū)域明顯改善，綜合得分不低于4分。良:面部鼻唇溝、口角下垂、木偶紋、下頜松弛區(qū)域以及皮膚皺紋，有1個(gè)區(qū)域明顯改善效果伴1～2個(gè)區(qū)域輕微改善效果，綜合得分不低于3分。好轉(zhuǎn)：面部鼻唇溝、口角下垂、木偶紋、下頜松弛區(qū)域以及皮膚皺紋，2個(gè)或2個(gè)以上區(qū)域輕微改善，綜合得分不低于2分。無效：面部鼻唇溝、口角下垂、木偶紋、下頜松弛區(qū)域以及皮膚皺紋，無改善或僅有一處輕微改善，綜合得分低于2分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.2 治療結(jié)果

共35例，其中效果判定為：優(yōu)10例，占28.6%，良18例，占51.4%好轉(zhuǎn)7例，占20%，無效0例；總有效率達(dá)100%，在皮膚彈性、色澤、細(xì)紋等均得以明顯改善的同時(shí)獲得了改善輕度皮膚松弛的效果。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1

年齡45歲，雙側(cè)面中部松弛，鼻唇溝區(qū)域皮膚堆積形成凹陷，口角下垂，下頜區(qū)域皮膚松弛。治療后面中部松弛現(xiàn)象改善，鼻唇溝區(qū)域皺紋變淺，口角處下垂皺紋變淺變短，木偶紋縮短。見圖1。

圖1 典型案例1，女性45歲

2.3.2 病例2

年齡38歲，面中部皮膚松弛、潮紅，鼻唇溝區(qū)域皮膚堆積隆起明顯。治療后右側(cè)面部皮膚潮紅減少，松弛現(xiàn)象改善，鼻唇溝處紋理變淺，皮膚堆積感減少。

2.3.3 病例3

年齡28歲，面中部皮膚松弛，鼻唇溝區(qū)域細(xì)小皺紋明顯。治療后法令紋明顯變淺，法令紋區(qū)域細(xì)小皺紋變淺變短，基本消失。同時(shí)膚質(zhì)較前更加細(xì)膩，皮膚潮紅現(xiàn)象基本消失。

3 討 論

面部皮膚松弛的直接原因與真皮膠原蛋白和彈性蛋白流失、相關(guān)支撐韌帶穩(wěn)固性減弱、SMAS層支撐力減弱、脂肪墊下移、骨骼萎縮容積減少有關(guān)[5]，隨著年齡增加，頭、額、面的寬度都在變小[6]，這種變化使皮膚松弛更為明顯。同時(shí)皮膚暴露于外界環(huán)境受光老化、空氣污染、化學(xué)損傷等因素導(dǎo)致的皮膚衰老等[7]，也會(huì)導(dǎo)致皮膚老化松弛。

強(qiáng)脈沖光作用于皮膚后，使真皮層膠原纖維和彈力纖維內(nèi)部產(chǎn)生重組、重建，使皮膚恢復(fù)原有彈性[8]。治療時(shí)所產(chǎn)生的熱刺激，能刺激皮膚淺層膠原使其受熱收緊及重組、增生[9-10]。治療產(chǎn)生的光熱作用和光化學(xué)作用，使得皮膚深部的膠原重新排列，并改善恢復(fù)皮膚彈性，令面部皮膚皺紋消除或減輕，毛孔縮小，皮膚變得光滑和富有彈性[11]。既往研究表明，強(qiáng)脈沖光治療后可直接誘導(dǎo)原代成纖維細(xì)胞增殖并促進(jìn)前膠原mRNA的表達(dá)[12]，表皮重塑和真皮膠原增生的共同作用，可能是臨床上強(qiáng)脈沖光去除細(xì)皺紋，使皮膚緊致的基礎(chǔ)[13]，在治療過程中，熱效應(yīng)能夠刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原細(xì)胞分泌膠原蛋白，使皮膚緊致，增加皮膚彈性，改善皮膚質(zhì)感。[14-15]，從而獲得膠原增生與皮膚緊致的效果。皮膚老化的直觀表現(xiàn)為皮膚松弛、粗糙、皺紋及彈性降低，皮膚組織表皮厚度減少，真皮膠原減少，彈力纖維變性、縮短等。強(qiáng)脈沖光的生物刺激效應(yīng)，激活成纖維細(xì)胞，刺激I、Ⅲ型膠原纖維增生，產(chǎn)生新的膠原蛋白，膠原層增厚、平坦，改善皺紋，使松弛的皮膚逐漸變平滑緊繃[16-18]。

圖2 典型案例2，女性38 歲，右側(cè)面對(duì)照

圖3 典型案例3，女性28 歲，左側(cè)面對(duì)照

我們?cè)谑褂脧?qiáng)脈沖光進(jìn)行嫩膚治療的時(shí)候，觀察到了在改善老化狀態(tài)皮膚膚質(zhì)和祛除毛細(xì)血管擴(kuò)張之外的改善輕度皮膚松弛效果。這些輕度皮膚松弛患者獲得改善的治療參數(shù)都選擇了較長(zhǎng)脈寬，這種脈寬選擇可能使組織獲得更多的熱刺激效應(yīng)。顧偉杰[13]等利用較長(zhǎng)脈寬（雙脈沖，脈寬12ms/12ms，脈沖間隔12ms）強(qiáng)脈沖光對(duì)豚鼠皮膚進(jìn)行強(qiáng)脈沖光治療后觀察到了治療區(qū)域皮膚的表皮重塑和真皮膠原增生。在本組35位面部皮膚輕度松弛的患者治療中，我們也盡量采用較長(zhǎng)脈寬，雙脈沖不低于12ms，三脈沖不低于18ms的脈沖寬度，以獲得更多熱刺激效應(yīng)。皮膚中黑色素、血紅蛋白及水分吸收的熱量傳導(dǎo)至真皮層，刺激膠原母細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，并刺激成纖維細(xì)胞分泌活性，分泌新的纖維和基質(zhì)[13]，王燕[19]等利用強(qiáng)脈沖光對(duì)皮質(zhì)激素引起的豚鼠表、真皮萎縮治療后證實(shí)了強(qiáng)脈沖光治療能促進(jìn)表皮層數(shù)增加、促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，增加真皮厚度，對(duì)皮膚萎縮有治療作用。

第七代AOPT超光子強(qiáng)脈沖光治療儀是在第六代OPT基礎(chǔ)上升級(jí)了每個(gè)子脈沖的脈寬與能量的參數(shù)調(diào)節(jié)功能，能夠更精準(zhǔn)地控制每個(gè)脈沖的治療強(qiáng)度劑量，同時(shí)增加了痤瘡濾光片及雙波長(zhǎng)血管濾光片。本組患者所選擇的640nm濾光片640～1200nm波長(zhǎng)作用于皮膚深部的膠原纖維；Vascular濾光片包含530～650nm和900～1200nm兩個(gè)針對(duì)血紅蛋白吸收率最高的黃金波段。530～650nm波長(zhǎng)作用于皮膚相對(duì)淺表層次的膠原纖維，900～1200nm波長(zhǎng)作用于皮膚深部真皮層的網(wǎng)狀纖維層，幾個(gè)不同波長(zhǎng)的強(qiáng)脈沖光相互協(xié)同，盡量使用足夠?qū)挼拿}沖寬度以獲得足夠的熱刺激，誘導(dǎo)膠原重組及生長(zhǎng)。皮膚中膠原纖維可吸收400～600nm光波[13]，Vascular濾光片中的530～650波段集中作用于皮膚淺層的膠原纖維，900～1200nm波長(zhǎng)穿透較深，與640nm濾光片的640～1200nm波長(zhǎng)可同時(shí)作用于真皮層的網(wǎng)狀纖維層。Vascular濾光片選擇雙脈沖頰較長(zhǎng)脈寬進(jìn)行治療，總脈寬不低于12ms，時(shí)間延遲40ms，總能量不低于13J/cm2。640nm濾光片選擇三脈沖進(jìn)行治療，總脈寬不低于15ms，時(shí)間延遲35ms，總能量不低于15J/cm2，治療順序上先用640nm較長(zhǎng)的波長(zhǎng)針對(duì)深部皮膚組織進(jìn)行刺激，然后再用Vascular對(duì)稍淺層次皮膚進(jìn)行刺激。既往研究[10]表明強(qiáng)脈沖光還具有對(duì)舊纖維的分解和對(duì)新纖維的重新排列作用，刺激成纖維細(xì)胞生產(chǎn)新的彈力纖維和膠原纖維，I型、Ⅲ型膠原纖維的面積密度以增加為主，且其排列更加整齊并交織成規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，纖維間間隙明顯縮小，纖維排列致密，這種改變可促使老化松弛皮膚的真皮層結(jié)構(gòu)優(yōu)化、改善皮膚質(zhì)地，獲得恢復(fù)皮膚彈性及改善松弛效果。

另外，面部老化松垂不僅僅表現(xiàn)為表層皮膚的松弛，同時(shí)也存在著面部軟組織容積的丟失及收縮和解剖位置的下移[20]。Mendelson 等認(rèn)為，韌帶松弛可能是面部衰老松弛的首要原因，面部表情肌的活動(dòng)和老化導(dǎo)致了韌帶強(qiáng)度的減弱，支持韌帶變薄、松弛導(dǎo)致了所支撐的軟組織松弛和下降，如顴骨韌帶松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，使鼻唇溝加深[21]。隨著日光性彈性組織變性作用，漸進(jìn)性筋膜和韌帶的松弛以及局部脂肪的堆積，中面部下垂愈發(fā)顯著[22]。面部支持韌帶的作用一旦減弱，面部脂肪將下降至表淺筋膜和深筋膜中間，面部老化的特征性體征出現(xiàn)[22]。面部支持韌帶(Retaing Ligaments)是走行于軟組織之間的結(jié)締組織復(fù)合物，作為淺層的淺表肌腱膜系統(tǒng)（Superficial-musculoaponeurotic system,SMAS)和真皮與深層的深筋膜和骨膜的錨定點(diǎn),起支持、固定其相應(yīng)區(qū)域面部的皮膚和皮下軟組織，維持正常的解剖位置的作用[23]。面部真性支持韌帶短而結(jié)實(shí)，將皮膚與骨膜牢固聯(lián)系起來：眶支持韌帶、顴支持韌帶、上頜韌帶、下頜支持韌帶，均止于相應(yīng)區(qū)域皮膚[22,24]。本組患者通過強(qiáng)脈沖光治療后獲得的改善輕度面部皮膚松弛效果，除開強(qiáng)脈沖光對(duì)皮膚的直接影響，是否也受面部支持韌帶附著區(qū)域皮膚彈性及老化狀態(tài)的改善因素而影響支持韌帶的松弛情況尚有待研究。