林丹萍，劉朕哲，韓陽(yáng)平*，楊智惠

(1 廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病二科，福建 廈門(mén)，361000；2 廈門(mén)市思明世紀(jì)精誠(chéng)口腔門(mén)診部，福建 廈門(mén)，361000）

牙本質(zhì)過(guò)敏癥（dentin hypersensitivity,DH）是一種常見(jiàn)的臨床疾病。它是冷、熱或機(jī)械刺激對(duì)暴露的牙本質(zhì)引發(fā)的一種短暫的劇烈疼痛。成人DH的發(fā)病率約為4%～74%[1]。DH的原因包括酸蝕、應(yīng)力集中、磨損引起的牙頸部非齲性缺損和非手術(shù)牙周治療（潔治、齦下潔治和根面整平）后導(dǎo)致的根面暴露[2]。非手術(shù)牙周治療1周后，牙根敏感的發(fā)生率約為52.6%-55%[3]。DH嚴(yán)重影響牙周炎患者的日?？谇唤】稻S護(hù)，使患者恐懼牙周治療，最終影響牙周治療的長(zhǎng)期療效[4]。

關(guān)于DH的發(fā)病機(jī)制有多種理論，其中Brannstorm提出的流體力學(xué)理論得到最多的認(rèn)可。該理論認(rèn)為，當(dāng)牙本質(zhì)小管過(guò)度開(kāi)放時(shí)，外部刺激可導(dǎo)致牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)。這種流體動(dòng)力學(xué)變化激活牙髓-牙本質(zhì)交界處的機(jī)械受體神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛[5]。根據(jù)該理論，可以通過(guò)減少牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)、降低牙本質(zhì)小管的通透性或阻斷牙髓神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)來(lái)治療DH。DH的治療方法包括充填修復(fù)治療、藥物脫敏治療、激光治療、牙周膜齦手術(shù)等[1]。非手術(shù)牙周治療引起的牙根敏感累及的牙位廣泛。目前臨床常用的治療方法是藥物脫敏。Gluma脫敏劑是臨床常用的藥物脫敏劑之一，可通過(guò)封閉牙本質(zhì)小管減輕DH癥狀。Gluma脫敏劑臨床操作簡(jiǎn)單，但療效不持久。近年來(lái)，激光脫敏也引起了許多學(xué)者的關(guān)注[2,6-8]。激光脫敏具有安全，療效顯著、持久的優(yōu)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光和Er:YAG激光照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以使牙本質(zhì)小管口表面熔融，達(dá)到封閉牙本質(zhì)小管的效果，并降低牙本質(zhì)小管中的液體流動(dòng)性[9]。

本研究旨在評(píng)價(jià)Nd:YAG激光、Er:YAG激光、Gluma脫敏劑及其聯(lián)合治療DH的臨床療效。為非手術(shù)牙周治療引起的DH的臨床治療提供一定的理論依據(jù)和實(shí)踐參考，尋找更有效、持久的臨床治療方法。

1 材料和方法

1.1 臨床志愿者招募

選取2021年1月至2021年6月在廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周科就診的因非手術(shù)牙周治療導(dǎo)致DH的患者作為研究對(duì)象。共納入60名患者，包括28名男性和32名女性，年齡30～58歲。其中30～39歲28例，40～49歲23例，50～58歲9例，平均年齡41.5歲。共計(jì)納入敏感牙180顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：良好的依從性；非手術(shù)牙周治療后約1周出現(xiàn)牙根敏感癥狀，臨床表現(xiàn)為患牙在冷刺激或機(jī)械刺激后出現(xiàn)激發(fā)性疼痛，刺激解除后疼痛消失；牙周袋＞4mm，附著喪失＞2mm，影像學(xué)檢查顯示牙槽骨吸收超過(guò)牙根長(zhǎng)度的1/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：牙周治療后牙齦仍有紅腫出血；牙體有明顯缺損或治療史；3個(gè)月內(nèi)做過(guò)正畸治療；3個(gè)月內(nèi)使用脫敏牙膏或有牙齒脫敏治療史；3個(gè)月內(nèi)做過(guò)牙齒美白；3個(gè)月內(nèi)服用止痛藥；有系統(tǒng)性疾病。所有患者均知情同意研究過(guò)程，愿意配合治療和隨后的復(fù)查，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 樣本分組和操作

1.2.1 儀器

雙波長(zhǎng)激光治療儀（Fotona公司，斯洛文尼亞，型號(hào)：M021-5AF/1），Er:YAG激光波長(zhǎng)2940nm，Nd:YAG激光波長(zhǎng)1064nm；Gluma脫敏劑（Kulzer公司，德國(guó)）。

1.2.2 分組

所有受試者隨機(jī)分為6組：A：空白對(duì)照組；B：Gluma脫敏劑組；C:Nd:YAG激光組；D:Er:YAG激光組；E:Gluma脫敏劑+Nd:YAG激光組；F:Gluma脫敏劑+Nd:YAG激光組。每組的操作如表1所示。

表1 各組樣本處理方法

1.2.3 檢測(cè)方法

采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)DH患者的疼痛程度。根據(jù)敏感度分為0～10分。0分：刺激后無(wú)疼痛；小于3分：輕微疼痛；4～6分：疼痛明顯，可以忍受；7～10分：疼痛難忍。每次每顆患牙檢查兩次，VAS值不一致時(shí)取較大值。檢查前，應(yīng)向患者解釋測(cè)量方法。在溫度刺激或機(jī)械刺激后，患者應(yīng)在移動(dòng)標(biāo)尺上標(biāo)記其疼痛的相應(yīng)位置。同一患牙兩種不同刺激之間的間隔應(yīng)至少為5分鐘[4]。

冷空氣刺激法 對(duì)敏感牙根面進(jìn)行清潔消毒，保持干燥，氣槍在距離牙面2mm處垂直吹向牙面，吹氣3s后記錄患牙的VAS值。

探針刺激法 對(duì)敏感牙根面進(jìn)行清潔消毒，保持干燥。探針尖端以約0.2N的力劃過(guò)根面敏感區(qū)，并記錄VAS值。

1.2.4 操作方法

清潔和消毒敏感牙根面，保持干燥。根據(jù)表1中的處理方法對(duì)不同組進(jìn)行處理。所有患者在治療后30分鐘內(nèi)不喝水、不漱口。治療后立即測(cè)試療效，并要求患者在治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)診再次測(cè)量VAS值。指導(dǎo)患者在此期間使用軟毛牙刷和不含氟化物和脫敏劑的牙膏刷牙。所有患牙的VAS值均由同一名醫(yī)生測(cè)定，但該醫(yī)生未被告知實(shí)驗(yàn)分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用spss20.0軟件?？ǚ綑z驗(yàn)用于比較各組的性別分布。計(jì)量數(shù)據(jù)以(）表示。同一組別不同時(shí)期的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間的比較采用單因素方差分析，p≤0.05的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組性別分布無(wú)顯著差異。治療前各組間VAS值無(wú)顯著差異。除A組（對(duì)照組）外，各組治療后即刻和治療后1周的溫度刺激和機(jī)械刺激VAS值均顯著低于治療前（P＜0.05）。B、C、D組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），E、F組與B、C、D組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），E、F組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1個(gè)月，A、B組的溫度刺激和機(jī)械刺激VAS值與治療前無(wú)顯著性差異，其余4組與治療前有顯著性差異（P＜0.05）；此外，E組和F組VAS值顯著低于C組和D組，脫敏效果最好。治療后3個(gè)月，各組VAS值均低于治療前，C、D組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，E、F組明顯低于其他4組。

3 討論

非手術(shù)牙周治療，包括齦上潔治、齦下潔治和根面平整，是目前牙周炎最基本的治療方法。然而，在機(jī)械去除牙菌斑、牙石、肉芽和其他刺激因素后，由于牙齦退縮和部分感染牙骨質(zhì)被刮除，導(dǎo)致根面牙本質(zhì)暴露，這增加了非手術(shù)牙周治療后DH的發(fā)病率[3]。臨床上，患者治療后經(jīng)常出現(xiàn)根面敏感，影響正常飲食、口腔健康維護(hù)和后續(xù)治療。因此，尋找一種有效、持久的牙齒脫敏治療方法具有重要意義。

Gluma脫敏劑的主要成分是親水性甲基丙烯酸-β羥乙基酯（HEMA）和戊二醛。戊二醛能與牙本質(zhì)小管中的血清蛋白相互作用沉淀，然后封閉牙本質(zhì)小管，起到物理屏障的作用。HEMA還可以有效阻斷牙本質(zhì)小管，降低小管的通透性[8]。Gluma脫敏劑對(duì)牙周刮治引起的根面敏感的即刻脫敏有效率達(dá)93.41%[10]。然而，僅通過(guò)涂布一薄層脫敏劑，可進(jìn)入牙本質(zhì)小管的有效成分受到限制，從本研究結(jié)果可以看出，使用Gluma脫敏劑后即刻和1周，患者的VAS值顯著降低，但治療后1個(gè)月和3個(gè)月，患者的VAS值與對(duì)照組無(wú)顯著差異。這可能是由于Gluma脫敏劑的局部應(yīng)用滲透性較弱，在小管中的滲透深度只有幾微米[8]。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，唾液沖刷、咀嚼等因素的作用下，脫敏劑逐漸脫落，失去脫敏效果。

表2 各組樣本性別分布

表3 各組樣本溫度刺激VAS 值

表4 各組樣本機(jī)械刺激VAS 值

Nd:YAG激光是較早用于脫敏治療的激光。體外研究發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光照射產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使牙本質(zhì)小管熔化和再結(jié)晶，從而封閉牙本質(zhì)小管[11,12]。L.M.Al-Azzawi發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG激光光斑照射區(qū)域內(nèi)牙本質(zhì)小管中的神經(jīng)纖維發(fā)生了生理變化，并阻斷了神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)[12]。近年來(lái)，Er:YAG激光的脫敏效應(yīng)也引起了關(guān)注。Er:YAG激光可以利用其熱效應(yīng)在照射區(qū)域產(chǎn)生高溫，在牙本質(zhì)小管表面形成熔融層，降低牙本質(zhì)的通透性[9]。Rizzante FA等報(bào)道，Er:YAG激光照射牙齒組織后，可刺激牙本質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成[13]。Schwarz等人發(fā)現(xiàn)，Er:YAG激光治療牙齦退縮引起的DH更有效，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[14]。Nd:YAG激光對(duì)水和羥基磷灰石的吸收率明顯低于Er:YAG激光。因此，當(dāng)Nd:YAG激光用于治療DH時(shí)，需要將敏感區(qū)域涂黑，然后進(jìn)行照射，以提高光吸收率[11]。在本研究中，在Nd:YAG激光照射前，均使用2B鉛筆將敏感根面表面變黑。此外，為了避免激光的熱效應(yīng)對(duì)牙髓組織造成損傷[15]，本研究中使用的參數(shù)是基于Fotona激光廠家所推薦的參數(shù)進(jìn)行。結(jié)果表明，Nd:YAG激光和Er:YAG激光治療后患牙的VAS值在各時(shí)間點(diǎn)均有明顯下降，尤其是治療后1個(gè)月和3個(gè)月，有效率明顯高于Gluma脫敏劑。說(shuō)明Nd:YAG激光和Er:YAG激光治療DH的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于Gluma脫敏劑。然而，Nd:YAG激光與Er:YAG激光治療DH的有效率無(wú)顯著差異，無(wú)法說(shuō)明哪種激光在非手術(shù)牙周治療后發(fā)生的DH治療上更占優(yōu)勢(shì)。

激光照射牙面時(shí)，由于受照射角度、照射點(diǎn)、移動(dòng)速度等因素的影響，部分牙本質(zhì)小管未被照射。掃描電鏡顯示，這些牙本質(zhì)小管仍然是半封閉或開(kāi)放的狀態(tài)[16]。此外，由于激光脫敏使用的功率較低，污染層不能完全熔化，因此從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，激光脫敏效果仍有不足[17]。近年來(lái)，激光與脫敏藥物的聯(lián)合應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注。在眾多臨床研究和體外研究中發(fā)現(xiàn)，激光和脫敏藥物的聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮協(xié)同作用，以實(shí)現(xiàn)更有效和持久的脫敏效果[6-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后各時(shí)間點(diǎn)，Nd:YAG激光-Gluma脫敏劑聯(lián)合治療組、Er:YAG激光-Gluma脫敏劑聯(lián)合治療組的脫敏效果明顯優(yōu)于Gluma脫敏劑或激光單獨(dú)治療組，療效持續(xù)至治療后3個(gè)月。體外研究發(fā)現(xiàn)，激光照射涂有脫敏劑的牙本質(zhì)片后，脫敏劑在牙本質(zhì)小管口形成的淺封閉層可被熔化，從而使藥物流入牙本質(zhì)深層，形成更均勻、致密的封閉層[7,18]。除此之外，激光熱效應(yīng)在牙本質(zhì)表面形成的粗糙界面，使脫敏劑獲得更大的黏附力，不易脫落，這也是聯(lián)合應(yīng)用的脫敏效果比單獨(dú)應(yīng)用療效更持久的原因之一。然而，在本研究中，Nd:YAG激光-Gluma脫敏劑聯(lián)合組與Er:YAG激光-Gluma脫敏劑聯(lián)合組在緩解非手術(shù)牙周治療引起的DH癥狀方面沒(méi)有顯著差異。此外，空白對(duì)照組的VAS值在治療后第3個(gè)月下降，提示非手術(shù)牙周治療引起的DH癥狀由于修復(fù)性牙本質(zhì)的形成而逐漸減輕。

本研究結(jié)果顯示，Nd:YAG激光、Er:YAG激光和Gluma脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用可明顯減輕非手術(shù)牙周治療引起的DH癥狀，且近期和遠(yuǎn)期療效顯著。但本研究中應(yīng)用的激光參數(shù)較單一，且推薦參數(shù)不是針對(duì)與Gluma脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用的參數(shù)，下一步研究可通過(guò)增加不同能量參數(shù)分組，尋找出與Gluma脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用最安全、有效的激光參數(shù)。另外，對(duì)于Nd:YAG激光、Er:YAG激光與Gluma脫敏劑聯(lián)合應(yīng)用后脫敏效果增強(qiáng)的機(jī)制尚不清楚，下一步擬設(shè)計(jì)體外研究進(jìn)一步探索聯(lián)合應(yīng)用的脫敏機(jī)制。