周 穎，劉麗娜

(1.南華大學附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽，421001；2.南華大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)療美容科，湖南 衡陽，421001)

兒童面部外傷是一類較為多見的小兒外科疾病。兒童較為好動，面部外傷后創(chuàng)口情況較為復雜多變，兒童面部血管網(wǎng)豐富，外傷后常常會出現(xiàn)血流不止等現(xiàn)象，這些均會增加患兒及家屬的焦慮情緒。目前，對于12h以內(nèi)的小兒面部外傷，我們常常采用急診清創(chuàng)縫合術(shù)；對于超過12h的小兒面部外傷創(chuàng)面予以清創(chuàng)不縫合處理。由于兒童的智力尚未健全、自制力較差，術(shù)中常常出現(xiàn)哭鬧、反抗等負面情況，往往影響主刀醫(yī)生的操作，降低手術(shù)效率及術(shù)后隨訪依從性，也會對患兒心理產(chǎn)生一定的影響，因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及隨訪觀察期有效的護理十分必要。本文以一期面部外傷清創(chuàng)縫合治療的兒童為研究對象，探討分析全程無縫隙多護理聯(lián)合模式在兒童一期面部外傷清創(chuàng)縫合治療中的應用效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 入選標準及排除標準

入選標準：（1）受傷后12h內(nèi)面部外傷創(chuàng)面；（2）年齡3-8周歲，含3歲和8歲；（3）初次手術(shù)；（5）患者及家屬簽署知情同意書；

排除標準：（1）創(chuàng)口周圍伴有皮膚感染；（2）火器傷、動物或人咬傷等；（3）患有先天性心臟病、染色體疾病等先天性疾?。唬?）患有凝血功能障礙等血液相關(guān)疾??；（5）患有精神疾病或過分偏執(zhí)的患者。

1.2 臨床資料

選取2019年8月-2020年12月南華大學附屬第二醫(yī)院急癥科面部外傷一期清創(chuàng)縫合治療的800例面部外傷患兒為研究對象，其中常規(guī)護理方式493例（常規(guī)組），男329例，女164例，年齡3-8歲，平均年齡5.49＋/-1.73歲；全程無縫隙多護理聯(lián)合模式方式307例（多模式組），男205例，女102例，年齡3-8歲，平均年齡5.48+/-1.79歲，兩組性別、年齡、創(chuàng)面情況、傷口長度等一般臨床資料差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究方法及治療過程經(jīng)過南華大學倫理委員會審批通過。

表1 一般情況比較

1.3 治療方法

患者均行面部外傷清創(chuàng)+美容縫合術(shù)。采用局部浸潤麻醉。具體操作：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，采用利多卡因注射液行創(chuàng)口周圍局部浸潤麻醉；取雙氧水、生理鹽水充分沖洗創(chuàng)口內(nèi)部，由外向內(nèi)依次探查皮膚、皮下組織、肌肉、血管、神經(jīng)等，清除壞死組織并修剪皮緣；取5-0或6-0可吸收縫合線，由內(nèi)向外依次對合肌肉、皮下組織，皮下采用褥式對翻皮內(nèi)縫合法，充分減張并對合皮緣；取7-0可吸收蛋白線縫合表皮，縫合時無張力（充分對皮即可）；再次消毒、涂紅霉素眼膏并包扎固定。

1.4 常規(guī)護理方式

責任護士配合手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對面部外傷患兒及家屬進行病史詢問，術(shù)前評估并介紹清創(chuàng)縫合手術(shù)過程、術(shù)中陪伴并安撫患兒情緒、術(shù)后告知患兒家屬術(shù)后護理事項及復查時間。

1.5 全程無縫隙多護理聯(lián)合模式方式

根據(jù)治療對象的特殊性實施全程無縫隙多護理聯(lián)合模式方式。采用輕松愉悅、通俗易懂的溝通方式，針對患兒及其家屬采取不同的護理方式，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及復查隨訪等過程中給予患兒及家屬點對點（一對一）的護理。

1.5.1 術(shù)前護理

面對前來就診的患兒及家屬，前臺護理人員首先進行基本情況的詢問并建立病人檔案。前臺護理人員與值班護士進行交接，值班護士將患兒及家屬送至醫(yī)生診室。手術(shù)醫(yī)生在值班護士的陪同下對患兒病史進行詳細詢問，并簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)等待期間，值班護士對清創(chuàng)縫合的手術(shù)過程及必要性進行解釋和強調(diào)（采用打比方、肢體語言或動畫視頻等方式）。對患兒創(chuàng)面進行備皮和初步的清理，并對創(chuàng)口周圍皮膚涂以利多卡因乳膏以減輕術(shù)中局麻的疼痛感。對患兒的疼痛忍受度、心理素質(zhì)和自制力等進行評估。

1.5.2 術(shù)中護理

術(shù)中護理在整個全程無縫隙多護理聯(lián)合模式過程中占主導地位，護理人員主要針對患兒的心理和生理進行相應的護理。同時，對在外等待的家屬的情緒進行密切關(guān)注。為保證手術(shù)的順利進行，我們進行以下護理方式：

（1）值班護士與手術(shù)室護士進行交班。手術(shù)室護士帶領(lǐng)患兒認識、熟悉手術(shù)環(huán)境，同時播放輕松愉悅的音樂，降低患兒對陌生環(huán)境的抵抗心理。再次與患兒解釋術(shù)中的相關(guān)注意事項加強心理暗示（手術(shù)開始時燈光比較近強烈，請務必閉上眼睛；注射麻藥時會出現(xiàn)疼痛感，請小朋友稍微忍受，切勿哭鬧抵抗等；麻藥注射完畢后，疼痛感會消失，手術(shù)過程中請不要隨意挪動身體）。手術(shù)醫(yī)生進入手術(shù)室后，向患兒介紹手術(shù)醫(yī)師的情況，消除其對陌生人的恐懼感。

（2）手術(shù)室護士對患兒的疼痛忍受度、心理素質(zhì)和自制力等進行評估。確定手術(shù)過程中是否需要對患兒進行制動等，并告知手術(shù)醫(yī)師。

(3)在手術(shù)操作過程中，護理人員握住患兒手掌、輕聲安慰（如患兒難以控制自身擺動，護理人員可進行制動，但注意操作輕柔）。監(jiān)測患兒生命體征，注意保暖。手術(shù)結(jié)束后護理人員告知患兒操作已完成，協(xié)助患兒下手術(shù)床，為其整理衣物、擦拭汗水。護理人員帶領(lǐng)患兒走出手術(shù)室，將患兒交與值班護士及家屬。

(4)患兒獨自進入手術(shù)間后，在外等候的家屬會出現(xiàn)及其焦慮的情緒。此時，值班護士應密切關(guān)注家屬情緒、適當安撫。

1.5.3 術(shù)后護理

術(shù)后留觀30分鐘，創(chuàng)口進行冰敷消腫，測量血壓、呼吸、脈搏、體溫等一般指標。向患兒及家屬交代術(shù)后注意事項并予以書面說明（24h內(nèi)注射破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白、口服抗生素3天、7天內(nèi)傷口不沾水、術(shù)后第一天來我院換藥、術(shù)后第七天復查、傷口愈合后外用祛疤膏或予以其他抗疤痕治療、注意飲食習慣等）。囑咐添加本科室微信公眾號，取得聯(lián)系，以便術(shù)后隨訪。

1.5.4 隨訪相關(guān)護理

建立面部外傷清創(chuàng)縫合隨訪系統(tǒng)。值班護士將當日面部外傷清創(chuàng)縫合患兒信息（包括：姓名、性別、年齡、身份證號、手機號、父母信息、傷口照片、第一次/第二次復診日期等）錄入系統(tǒng)。前臺護士進行電話隨訪，叮囑家屬攜患兒前來復診，如有特殊情況無法按時復診，則做好登記并進行公眾號隨。本科室每周六上午定期設立面部外傷、燒燙傷、火器傷、動物咬傷知識講座，為廣大群眾提供相關(guān)知識，普及正確應對措施及規(guī)范就醫(yī)方式，為醫(yī)師救治提供時間。

1.6 評判指標

手術(shù)效率（min/cm）、手術(shù)配合度（優(yōu)、良、差）、復查依從性（優(yōu)、良、差）、術(shù)中的FLACC疼痛評分、術(shù)后VAC評分、患兒家屬滿意度（非常滿意、較滿意、一般、不滿意）。

標準：(1)手術(shù)效率（min/cm）=手術(shù)時間（min）/創(chuàng)口長度（cm）

(2)手術(shù)配合度：優(yōu)：手術(shù)全程無哭鬧、反抗；

良：手術(shù)中出現(xiàn)輕度哭鬧、反抗，無須專人制動；

差：手術(shù)中出現(xiàn)哭鬧、反抗強烈，需專人制動。

(3)復查依從性：優(yōu)：2次均來復診；

良：僅來復診1次；

差：未來復診。

（4）FLACC疼痛評估量表（Face面部、Legs腿部活動、Activitiy體位、Cry哭鬧、Consolability可安慰度）：0=放松；1-3=輕微不適；4-6=中度疼痛；7-10=嚴重疼痛，嚴重不適

（5）小兒視覺疼痛模擬評分（VAS）：0-2=優(yōu)；3-5=良；6-8=可；9-10=差

1.7 統(tǒng)計學方法

采用Prism7.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗；等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

全程無縫隙多護理聯(lián)合模式組手術(shù)效率、手術(shù)配合度、復查依從性、患兒家屬滿意度均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義；全程無縫隙多護理聯(lián)合模式組患兒視覺模擬疼痛評分量表（VAS）和FLACC疼痛評估量表的評分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較

3 討論

3.1 全程無縫隙多護理聯(lián)合模式的優(yōu)勢

由于每位患者個人成長環(huán)境、家庭背景及教育方式的不同，導致他們都是特殊的個體，針對每個不同的個體采取更適合他們的方式是十分必要的?！叭虩o縫隙多護理聯(lián)合模式”是我院一直推廣的一種護理方式。通過護理人員的全程護理，讓患者從入院治療到康復出院以及術(shù)后復診成為一個連續(xù)性、一體化的過程，使患者對整個治療、康復過程清晰流暢，避免醫(yī)療行為中的不必要矛盾。全程無縫隙化護理不論是在內(nèi)科、外科還是兒科等都呈現(xiàn)出極大的優(yōu)勢。例如：袁文清等人發(fā)現(xiàn)，全程無縫隙化護理有助于提高治愈率，縮短住院時間、提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥等；盧俊玉發(fā)現(xiàn)，全程無縫隙化護理干預后患者的SDS評分和SAS評分降低（P＞0.05）,患者生活質(zhì)量提高。

健康教育是指有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，是人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除和減少影響健康的危險因素。健康教育是針對大眾的，因此作為社會弱勢群體的兒童，是最需要接受健康教育的人群。針對兒童會接觸到的各種高危因素，通過正確宣教可以從源頭上切斷；對于已經(jīng)發(fā)生的傷害，通過正確宣教，可以將其最小化，健康教育在降低外傷的發(fā)生率和傷害程度上是十分有意義的。例如：護理健康干預后，患者手外傷的治療滿意度和有效率均得到提高，臨床恢復水平也得到改善。

心理護理是指護理過程中，由護士通過各種方式和途徑（包括應用心理學和技術(shù)），積極影響病人的心理活動，從而達到護理目標的心理治療方式。相對于成人來說，兒童的心理承受能力極為脆弱，尤其是在接受到外界傷害時，他們極易受到影響。如若在此時對患兒強制進行醫(yī)學行為，往往會對他們的童年造成不可磨滅的心理傷害，甚至出現(xiàn)白大褂綜合征等心理疾病。例如：郝曉霞研究發(fā)現(xiàn)心理護理可減低兒童預防接種過程中的疼痛水平，提高接種配合度，提高患兒家屬的治療滿意度；李靜南研究發(fā)現(xiàn)心理護理能顯著提高圍手術(shù)期斜視兒童的行為依從性，減少圍手術(shù)期焦慮。與此同時，患兒家屬的內(nèi)心情緒也不可忽視。在患兒受到傷害時，家長的不良情緒不僅會干影響患兒的情緒，還會干擾醫(yī)師的判斷與正確救治。

本研究采用全程無縫隙多護理聯(lián)合模式等聯(lián)合護理模式對面部外傷清創(chuàng)縫合患者進行干預，在兒童面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及復診等過程中彰顯出其獨特的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在以下幾點：

（1）緩解患兒及家屬焦慮、恐懼情緒：當兒童出現(xiàn)面部創(chuàng)傷時，不管是患兒還是家屬均會出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。全程無縫隙多護理聯(lián)合模式改變原有的程序式詢問方式，在整個就醫(yī)過程中展現(xiàn)出親切、溫和、專業(yè)的護理態(tài)度，可以充分調(diào)動患兒及家屬的積極性，并贏得最大程度的理解和信賴。針對于護理對象（患兒）的知識層面采取通俗易懂的詢問方式（表情、語言、肢體、動畫等）

，便于護理對象的準確理解；針對護理對象（患兒及家屬）的多個體特性采用多方護理方式，防止焦慮恐懼情緒的擴大化。

（2）提高術(shù)中治療效果：以往的護理方式常常會導致患兒術(shù)中不配合，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血量，這些均降低手術(shù)效率。全程無縫隙多護理聯(lián)合模式可以充分調(diào)動患兒配合手術(shù)的積極性，使手術(shù)順利開展。

（3）改善預后效果：常規(guī)護理方式在術(shù)后護理、復診護理等方面的意識相對薄弱?；純杭覍賹πg(shù)后注意事項及復診時間的記憶模糊不清，導致患兒家屬遺忘復診時間，無法及時處理術(shù)后異常情況，錯失抗疤痕治療的最佳時機；而全程無縫隙多護理聯(lián)合模式擁有完備的術(shù)后及隨訪護理體系，可及時跟蹤患兒情況，進行相應處理。

（4）安全教育：全程無縫隙多護理聯(lián)合模式中加入了安全教育，使患兒及家屬在復診時接受一些常見外科創(chuàng)傷性疾病的院前處理方式，教育患兒及家屬正確處理、及時救治。

3.2 兒童護理過程的心得體會

在對兒童的護理過程中我有以下體會：

（1）合理的溝通技巧：對于兒童這一特殊群體，我們在溝通是應注意以下幾點：第一，態(tài)度上要溫和熱情、細致耐心，這樣利于患兒減少戒心、促進雙方互信，便于手術(shù)開展；第二，方式上采用多維度、獎勵方式，從語言溝通、肢體溝通等方式，便于患兒理解；通過獎勵策略，激勵患兒勇敢完成手術(shù)。

（2）以家庭為中心、共情護理：兒童護理其實不僅是針對兒童的護理，還包括對于患兒家屬、親友等的護理。所以，我們的護理要以家庭為中心，對患兒、家屬、親友等進行相應的護理。在護理過程中，護理人員需按照共情的原則，通過傾聽、設身處地、換位思考等方式共情于患兒及家屬，讓其感受到關(guān)懷。

（3）大力開展健康教育：在兒童護理中，健康教育十分重要。我們主要通過問答式教育（護理人員與患兒及家屬之前進行問答訓練）、自助式教育（制作一些通俗易懂且有吸引力的動畫視頻廣播、動畫海報、動畫宣傳單等）、情景式教育（每周的健康教育宣傳日會安排特定的護理人員進行PPT演講、外傷情景簡易急救處理知識普及等）。