仇雄文，曾碰華，楊 宇

（福建省立醫(yī)院整形燒傷科，福建 福州，350001）

近年隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，游離組織瓣的存活率已由20世紀(jì)70年代的70%，升高至當(dāng)前的96%以上[1]。游離組織瓣移植術(shù)為目前臨床修復(fù)口腔頜面部組織缺損的重要方法，術(shù)中創(chuàng)傷性較少，且能夠較好地恢復(fù)患者的外形和功能。然而，游離組織瓣移植術(shù)始終為有創(chuàng)性操作，且修復(fù)效果直接影響到美貌，大多數(shù)患者會(huì)在術(shù)前產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，影響手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)因缺乏較好的自我管理意識(shí)，致使術(shù)后康復(fù)效果未達(dá)預(yù)期理想[2]。因此，做好游離組織瓣移植修復(fù)面部組織缺損圍手術(shù)期護(hù)理工作至關(guān)重要，但當(dāng)前常規(guī)護(hù)理模式的應(yīng)用效果欠佳，需進(jìn)一步改進(jìn)。加速康復(fù)外科護(hù)理是指在圍手術(shù)期實(shí)施一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化護(hù)理措施，以減少患者手術(shù)應(yīng)激程度和并發(fā)癥，以幫助患者早日康復(fù)的一種護(hù)理模式，在外科護(hù)理工作中已獲得良好的效果[3]，但該護(hù)理模式在面組織缺損修復(fù)中應(yīng)用報(bào)道較少見。鑒于此，本研究選擇80例患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，以分析加速康復(fù)外科護(hù)理在游離組織瓣移植修復(fù)面部缺損圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2020年12月在我院行游離組織瓣移植修復(fù)術(shù)的80例面部組織缺損患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、MRI、病例活檢證實(shí)為頜面部腫瘤；②腫瘤根治性切除后均進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)術(shù)；③患者年齡在18-70歲之間；④有獨(dú)立生活自理能力；⑤手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)3小時(shí)以上；⑥簽訂知情同意書、排除標(biāo)準(zhǔn)：①存有皮瓣移植修復(fù)術(shù)禁忌證；②頜面部腫瘤涉及面部血管神經(jīng)，或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③認(rèn)知功能障礙或有精神類疾病史。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述病例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。其中，對(duì)照組有15例男，25例女，年齡32～68歲，平均（46.59±7.07）歲，腫瘤類型：9例復(fù)合痣，10例皮內(nèi)痣，8例乳頭狀瘤，8例基底細(xì)胞癌，5例其他；病損部位：12例額顳部，14例頰部，14例鼻部；缺損面積0.3cm×0.9cm～4cm×6cm；皮瓣方式：11例推進(jìn)皮瓣，28例旋轉(zhuǎn)皮瓣，1例Z形皮瓣。觀察組中有17例男，23例女，年齡35～69歲，平均（46.06±7.51）歲，腫瘤類型：8例復(fù)合痣，12例皮內(nèi)痣，7例乳頭狀瘤，10例基底細(xì)胞癌，3例其他；病損部位：14例額顳部，15例頰部，11例鼻部；缺損面積0.4cm×0.8cm～5cm×5cm；皮瓣方式：12例推進(jìn)皮瓣，26例旋轉(zhuǎn)皮瓣，2例Z形皮瓣，兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理，具體見表1

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組潰爛創(chuàng)面愈合率比較[n(%)]

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組入院時(shí)、手術(shù)當(dāng)日心理、生理應(yīng)激水平的差異。其中，心理應(yīng)激狀態(tài)通過評(píng)估患者焦慮、抑郁情況來觀察，焦慮情況應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分值≥50分判斷為焦慮；抑郁情況應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]評(píng)價(jià)，總分值＞53分判斷為抑郁，分值愈高焦慮、抑郁程度愈嚴(yán)重。生理應(yīng)激反應(yīng)通過測(cè)定患者血漿皮質(zhì)醇水平評(píng)估，抽取患者的肘靜脈血，應(yīng)用酶免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。②記錄和比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、壓力性損傷、皮瓣壞死、肺部感染等。④比較兩組患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理工作的滿意度，有非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4個(gè)選項(xiàng)，總滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表述，予以χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）表述，同一組內(nèi)前后對(duì)比予以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組對(duì)比予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理、生理應(yīng)激指標(biāo)

入院時(shí)，兩組的SAS、SDS、血漿皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)當(dāng)日，觀察組的SAS、SDS、血漿皮質(zhì)醇水平顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），且對(duì)照組SAS、SDS、血漿皮質(zhì)醇水平顯著高于入院時(shí)（P＜0.05）見表2。

表2 兩組入院時(shí)、術(shù)前心理、生理應(yīng)激水平的比較

2.2 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率2.50%，顯著低于對(duì)照組的17.50%（χ2=5.000，P=0.025），見表4。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度

觀察組患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)的滿意度95.00%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（χ2=4.114，P=0.043），見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度的比較

3 討論

在臨床上，面部組織缺損主要是由于創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天性畸形所致的。游離組織瓣移植是修復(fù)面部組織缺損的主要手段，主要是通過應(yīng)用血管吻合技術(shù)將離體皮瓣血管與缺損處的血管相吻合，這既可以填補(bǔ)缺損的組織，又可為移植部位取得良好的血供，故移植皮瓣存活率較高[6]。但其在實(shí)際應(yīng)用中

仍存有不足之處，例如：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后供皮區(qū)及移植區(qū)皮膚疼痛、長(zhǎng)時(shí)間臥床引起深靜脈血栓形成或肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。因此，加強(qiáng)游離組織瓣移植修復(fù)面部缺損圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要。

傳統(tǒng)護(hù)理模式重視患者生理健康方面的需求，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作以保證手術(shù)順利成功完成，患者可痊愈康復(fù)。但是缺乏了關(guān)注患者心理健康，忽略了心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的影響，致使其護(hù)理效果難以達(dá)到預(yù)期理想。加速康復(fù)外科護(hù)理是2001年國(guó)外學(xué)者首次提出的護(hù)理理念，主要是針對(duì)術(shù)前身心準(zhǔn)備、術(shù)中應(yīng)激預(yù)防、術(shù)后遏制應(yīng)激源3個(gè)方面采用一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕患者的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，加速機(jī)體康復(fù)進(jìn)程[8]。已有研究證實(shí)[9]，加速康復(fù)外科護(hù)理能夠消除患者術(shù)前恐懼感，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合醫(yī)療工作的積極性。

本研究將加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于游離組織瓣移植修復(fù)面部缺損圍手術(shù)期護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)當(dāng)日的SAS、SDS、血漿皮質(zhì)醇水平與入院當(dāng)日比較無明顯的差異，但顯著少于對(duì)照組，而對(duì)照組SAS、SDS、血漿皮質(zhì)醇水平顯著高于入院時(shí)，提示與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，加速康復(fù)外科護(hù)理能夠更好地減輕患者的心理、生理應(yīng)激狀態(tài)，與韓芳等[10]研究結(jié)果相似。這原因可能是在加速康復(fù)外科護(hù)理實(shí)施過程中，護(hù)士與患者加強(qiáng)溝通交流建立了良好的護(hù)患關(guān)系，且護(hù)士會(huì)采用多種方式生動(dòng)地告知患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并列舉案例以使患者能夠正性、積極面對(duì)手術(shù)，做好自身身心準(zhǔn)備，利于減輕心理應(yīng)激反應(yīng)[11]。此外，加快康復(fù)外科護(hù)理縮短術(shù)前禁飲時(shí)間，并在術(shù)前2h適當(dāng)飲用碳水化合物飲料，以提高患者的術(shù)前舒適度和手術(shù)耐受性，可預(yù)防因禁食時(shí)間長(zhǎng)而發(fā)生低血糖、煩躁等生理應(yīng)激[12]。

在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生雖主要與手術(shù)操作有關(guān)，但與護(hù)理措施也密切相關(guān)。游離組織瓣移植術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并有供皮區(qū)、受皮區(qū)兩個(gè)術(shù)野，若術(shù)中體溫過低，機(jī)體在復(fù)溫時(shí)可產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，增加肺部感染、切口感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。傳統(tǒng)護(hù)理方法并未對(duì)術(shù)中患者體溫進(jìn)行干預(yù)，而加速康復(fù)外科護(hù)理會(huì)通過術(shù)中液體保溫、身體保暖等措施以使患者的體溫維持在正常范圍內(nèi)，有助于減少感染事件發(fā)生。與此同時(shí)，術(shù)后疼痛可倒置機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)加劇，促使體內(nèi)分泌大量?jī)翰璺影返妊芑钚晕镔|(zhì)，刺激血管吻合口痙攣，造成皮瓣壞死[14]。而加速康復(fù)外科護(hù)理在應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上加強(qiáng)疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，顯著提高了鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者術(shù)后的疼痛感，同時(shí)加強(qiáng)皮瓣血液循環(huán)監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)問題干預(yù)，故其可在一定程度上預(yù)防皮瓣壞死，利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛消失時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)的滿意度明顯高于對(duì)照組，與儲(chǔ)冬吟等[15]研究相似，提示加速康復(fù)外科護(hù)理能夠促進(jìn)游離組織瓣移植修復(fù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。分析以原因主要是加速康復(fù)外科護(hù)理減輕了患者術(shù)前生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，促使手術(shù)順利快速完成，而且該護(hù)理模式在術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持有助于切口處皮膚組織上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)切口愈合，還可使患者早日下床活動(dòng)，改善機(jī)體血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)有助于加速機(jī)體恢復(fù)。而患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程縮短，痛苦得到顯著減輕，也可提高其滿意度。

但需注意，本研究觀察組中仍有1例患者發(fā)生鼻部壓力性損傷，這與手術(shù)體位的特殊性有關(guān)，故筆者認(rèn)為在實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理過程中還應(yīng)重視手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，如在術(shù)前充分評(píng)估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防措施，并告知患者和家屬皮膚壓力性損傷的原因和危害，講解壓力性損傷防范防范，取得患者的積極配合。此外，加速康復(fù)外科護(hù)理在面部缺損組織修復(fù)過程中實(shí)施過程中，涉及護(hù)理、術(shù)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、麻醉師等多學(xué)科合作，而護(hù)士始終貫穿整個(gè)過程，故護(hù)士護(hù)理角色貫穿整個(gè)過程，故護(hù)士需明確自身在加速康復(fù)外科護(hù)理中的角色和重要性，并需根據(jù)專科特殊、手術(shù)護(hù)理流程、病人實(shí)際病情制定個(gè)體化的護(hù)理方案，才能更好地保證加速康復(fù)外科護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，游離組織瓣移植修復(fù)面部缺損圍手術(shù)期實(shí)施加速康復(fù)外科護(hù)理既可以減輕患者應(yīng)激程度，又可以減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度，可予以推廣。