陳遠(yuǎn)東，楊海，葉小玲，陳瓊娣，鄧喆芳

1.惠州市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東惠州 516002；2.惠州市第三人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，廣東惠州 516002；3.惠州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東惠州 516002

自我國(guó)二孩政策全面開(kāi)放以來(lái)，高齡、孕前超重和肥胖、不良孕史等高危孕婦的比例明顯增加，妊娠糖尿?。℅DM）的臨床發(fā)病率也隨之升高[1]。GDM對(duì)母嬰健康以及孕、產(chǎn)結(jié)局有著嚴(yán)重的不良影響，尤其孕婦在患地中海貧血時(shí)，受血糖升高和貧血的影響，流產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒死亡等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加。有研究指出，糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）等是診斷GDM的有效指標(biāo)，但在貧血、地中海貧血、血紅蛋白異?；颊咧械膽?yīng)用有明顯的局限性[2-3]。糖化白蛋白（GA）是指機(jī)體葡萄糖與血清蛋白的N-末端發(fā)生非酶促的糖基化反應(yīng)，可以體現(xiàn)近2～3周平均血糖水平[4]。研究表明，GA不受進(jìn)食以及膽紅素、尿酸、肌酐、血紅蛋白代謝的影響，在GDM、地中海貧血患者妊娠期糖尿病中的產(chǎn)前篩查具有較大的優(yōu)勢(shì)[5]。該研究選取2020年6月—2021年6月在惠州市第三人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的95例GDM孕婦為研究對(duì)象，探討了GA對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的診斷效能，以期為這類(lèi)患者提供更好的診療服務(wù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在惠州市第三人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的95例GDM孕婦為研究對(duì)象，其中46例為地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦，設(shè)為合并組，49例為單純GDM孕婦，設(shè)為單純組。同期選取50名健康孕婦為健康對(duì)照組。合并組中孕婦年齡23～39歲，平均（29.12±4.05）歲；孕周24～28周，平均（26.43±0.91）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。單純組中孕婦年齡24～37歲，平均（28.78±3.91）歲；孕周24～28周，平均（26.57±0.85）周；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。健康對(duì)照組中孕婦年齡22～37歲，平均（28.65±4.11）歲；孕周24～28周，平均（26.38±0.93）周；初產(chǎn)婦29名，經(jīng)產(chǎn)婦21名。3組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已獲得惠州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，所有孕婦對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情同意。

合并組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)基因檢測(cè)確診為地中海貧血的孕婦；②其他納入標(biāo)準(zhǔn)與單純組一致。

單純組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單活胎；③孕周24～28周；④孕婦及其家屬對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目知情同意；⑤臨床治療齊全；⑥依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前患有糖尿病者；②近期存在急、慢性感染者；③心、肝、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者；④近期服用過(guò)糖皮質(zhì)激素等干擾糖脂代謝的藥物者；⑤合并其他血液系統(tǒng)疾病者；⑥合并妊娠期高血壓者；⑦自愿退出研究者。

1.2 方法

采集3組研究對(duì)象清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，用真空采血管收集。以3 500 r/min的條件離心處理5 min，獲取血清后置于-20℃的冰箱保存待測(cè)。HbA1c采用高效液相色譜法檢測(cè)，儀器為美國(guó)Bio-Rad公司的糖化血紅蛋白分析儀及其配套試劑。FPG采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)，儀器為羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀。GA采用生化試劑酶法檢測(cè)，試劑由日本旭化成制藥株式公社提供的Lucica GA-L試劑盒?？崭?fàn)顟B(tài)下靜脈血采集結(jié)束后，經(jīng)口服50%的葡萄糖150 mL（75 g），并開(kāi)始計(jì)時(shí)，2 h后抽取靜脈血4 mL，以葡萄糖氧化酶法檢測(cè)餐后2 h血糖（2 hPG）。所有檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)說(shuō)明書(shū)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平。②分別繪制各指標(biāo)對(duì)GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的受試者工作特性曲線（ROC），獲取曲線下面積（AUC）、最佳截?cái)嘀担╟ut-off）及其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度，評(píng)估各指標(biāo)對(duì)GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的診斷效能。③繪制妊娠期糖尿病合并地中海貧血相對(duì)于GDM的ROC曲線，獲取AUC、cut-off值及其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度，評(píng)估各指標(biāo)對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，3組間的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值，AUC＞0.5表示診斷價(jià)值明顯，且AUC越大，診斷價(jià)值越高，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較

合并組、單純組孕婦的HbA1c、FPG、2 hPG、GA水平均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并組和單純組孕婦FPG、2 hPG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但合并組HbA1c低于單純組，GA水平高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較（±s）

表1 3組孕婦HbA1c、FPG、2 hPG和GA水平比較（±s）

注：*表示合并組與單純組比較，P＜0.05，#表示合并組和健康對(duì)照組比較，P＜0.05，**表示單純組和健康對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 HbA1c（%） FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） GA（%）合并組(n=46)單純組(n=49)健康對(duì)照組(n=50)F值P值（5.82±0.55）*#（6.65±0.78）**4.40±0.52 5.745 0.004（5.49±0.73）#（5.41±0.80）**4.23±0.92 3.621 0.011（9.12±0.85）#（8.97±0.93）**6.15±1.06 4.943 0.009（18.82±5.42）*#（14.47±3.85）**11.06±3.11 8.305＜0.001

2.2 各指標(biāo)對(duì)GDM的診斷價(jià)值分析

HbA1c、FPG、2 hPG、GA對(duì)GDM的AUC分別為0.786、0.762、0.735、0.837，均具有顯著的診斷價(jià)值（P＜0.05）。見(jiàn)圖1、表2。

表2 GDM孕婦相對(duì)于健康孕婦的ROC曲線分析

圖1 GDM孕婦相對(duì)于健康孕婦的ROC曲線圖

2.3 各指標(biāo)對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的診斷價(jià)值分析

HbA1c、FPG、2 hPG、GA對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的AUC分別為0.838、0.767、0.716、0.866，均具有顯著的診斷價(jià)值（P＜0.05）。見(jiàn)圖2、表3。

圖2 地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦相對(duì)于健康孕婦的ROC曲線圖

表3 地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦相對(duì)于健康孕婦的ROC曲線分析

2.4 各指標(biāo)對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷價(jià)值分析

HbA1c、GA鑒別診斷地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對(duì)于GDM的AUC分別為0.678、0.753，具有顯著的鑒別診斷價(jià)值（P＜0.05），其中GA的敏感度、特異度均高于HbA1c，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖3、表4。

圖3 地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對(duì)于GDM的ROC曲線圖

表4 妊娠期糖尿病合并地中海貧血孕婦相對(duì)于GDM孕婦的ROC曲線分析

3 討論

GA是近年來(lái)研究較多的一種新的診斷糖尿病和評(píng)估血糖控制效果的重要指標(biāo)[7]。《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》中明確指出，將GA作為血糖監(jiān)測(cè)的有效生化標(biāo)志物，該指標(biāo)目前也常應(yīng)用于監(jiān)測(cè)GDM孕婦的血糖水平及其對(duì)治療的適應(yīng)性[8]。已有研究證實(shí)，GA是反映近期血糖水平的客觀指標(biāo)，尤其當(dāng)血糖波動(dòng)較大時(shí)，GA對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)價(jià)值優(yōu)于HbA1c[9]。有學(xué)者指出，對(duì)于糖尿病合并貧血的患者，由于HbA1c受血紅蛋白代謝紊亂的影響，檢測(cè)HbA1c含量不能客觀反映血糖真實(shí)水平[10]。GA是由血清白蛋白和葡萄糖通過(guò)非酶促氧化反應(yīng)結(jié)合生成，其血清含量不受血紅蛋白代謝、蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常等因素的干擾，可以避免上述HbA1c檢測(cè)的缺陷[11]。張東紅等[12]學(xué)者研究也指出，GA可以更客觀、更可靠地反映多種病理狀態(tài)下的血糖控制水平，對(duì)GDM孕婦的血糖監(jiān)測(cè)具有重要的意義。

地中海貧血是指血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白鏈合成障礙導(dǎo)致的遺傳學(xué)溶血性貧血疾病，在我國(guó)兩廣、海南等地區(qū)的發(fā)病率較高[13]。地中海貧血患者妊娠期糖尿病會(huì)顯著增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局的發(fā)生?；驒z測(cè)作為診斷地中海貧血的金標(biāo)準(zhǔn)，存在技術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、成本高等缺點(diǎn)，不能以臨床常規(guī)篩查手段進(jìn)行推廣，這給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查這類(lèi)疾病帶來(lái)了較大的難度。該研究探究了GA對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病孕婦臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在提高臨床診斷效率，為進(jìn)一步的診療計(jì)劃提供指導(dǎo)意見(jiàn)，保障母嬰安全。

該研究結(jié)果顯示，合并組、單純組孕婦的HbA1c、FPG、2 hPG、GA水平均高于健康對(duì)照組（P＜0.05），且相對(duì)于健康孕婦，各指標(biāo)對(duì)GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血均具有顯著的診斷價(jià)值（AUC＞0.5，P＜0.05）。由此可見(jiàn)，HbA1c、FPG、2 hPG、GA可以作為GDM和妊娠期糖尿病合并地中海貧血的有效診斷指標(biāo)，這與相關(guān)研究結(jié)論相符[14-15]。季曉慶等[16]學(xué)者研究也指出，GDM孕婦的FPG[（5.39±0.32）mmol/L vs （4.58±0.26）mmol/L]、GA [（123.22±0.81）%vs（12.68±0.85）%]均顯著高于健康孕婦（P＜0.05），并且繪制ROC曲線顯示GA診斷GDM的AUC為0.738（95%CI：0.675～0.800）。另外，研究結(jié)果顯示，合并組和單純組孕婦FPG、2 hPG結(jié)果相近（P＞0.05），但合并組HbA1c顯著低于單純組（P＜0.05），GA水平顯著高于單純組（P＜0.05）。通常而言，HbA1c的生成與血紅蛋白的含量有直接聯(lián)系，當(dāng)?shù)刂泻Ｘ氀颊呷焉锲谔悄虿r(shí)，因其體內(nèi)血漿蛋白濃度相對(duì)GDM孕婦降低，血紅蛋白含量和紅細(xì)胞數(shù)量減少，進(jìn)而影響HbA1c的含量變化[17-18]。但是由于地中海貧血孕婦HbA1c的不穩(wěn)定性，采用HbA1c監(jiān)測(cè)血糖水平存在一定的不足，GA則可以避免因血紅蛋白代謝紊亂導(dǎo)致的血清含量不穩(wěn)定性，達(dá)到更佳的診斷效能。通過(guò)繪制ROC曲線分析顯示，HbA1c、GA對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者相對(duì)于GDM具有顯著的鑒別診斷價(jià)值（P＜0.05），并且GA的鑒別診斷效能明顯優(yōu)于HbA1c（P＜0.05）。該結(jié)果證實(shí)了檢測(cè)GA在妊娠期糖尿病合并地中海貧血中的重要性，可作為早期篩查妊娠期糖尿病合并地中海貧血的可靠指標(biāo)。

綜上所述，GA對(duì)地中海貧血合并妊娠期糖尿病患者的鑒別診斷效能優(yōu)于HbA1c、FPG、2 hPG，早期進(jìn)行GA檢測(cè)可以為該類(lèi)患者的臨床診療提供更好的保障，建議在臨床推廣應(yīng)用。