張凱麗 米慧

摘要：目的 探討加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)在甲狀腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年9月～2020年8月在我院行手術(shù)治療的135例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對(duì)照組（n=67）。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者手術(shù)前后的舒適度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后，兩組患者舒適量表各維度評(píng)分均明顯高于術(shù)前，觀察組舒適量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.35%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)；護(hù)理干預(yù)；甲狀腺癌；手術(shù)患者

甲狀腺腫瘤是頭頸部常見(jiàn)腫瘤，發(fā)生率高，以良性腫瘤較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為吞咽困難、聲嘶等壓迫癥狀[1]。外科手術(shù)是治療良性甲狀腺腫瘤的主要方法，可有效降低癌變風(fēng)險(xiǎn)，配合藥物治療預(yù)后較好。但外科手術(shù)具有侵襲性，組織損傷、出血等難以避免，且手術(shù)相關(guān)各種操作會(huì)給機(jī)體造成明顯的刺激，導(dǎo)致不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，因此，圍術(shù)期患者對(duì)護(hù)理的需求較高[2]。本研究以在我院行手術(shù)治療的135例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，探討加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)在甲狀腺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2020年8月在我院行手術(shù)治療的135例甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對(duì)照組（n=67）。觀察組男29例，女39例；年齡35～75歲，平均年齡（45.28±7.34）歲。對(duì)照組男29例，女38例；年齡35～75歲，平均年齡（44.96±7.41）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌的鑒別和最新診療方案》[3]中甲狀腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)；行手術(shù)治療，患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肝、腎功能不全；存在凝血功能障礙；合并認(rèn)知障礙或精神類疾病。

1.3 方法

（1）調(diào)查患者需求：通過(guò)座談會(huì)、需求調(diào)查、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等形式，了解患者生理、心理、社會(huì)、文化需求。經(jīng)歸納總結(jié)后，發(fā)現(xiàn)大部分患者存在疾病知識(shí)教育、心理輔導(dǎo)、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后疼痛緩解、術(shù)后飲食、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后支持等需求。

（2）術(shù)前護(hù)理：患者入院后，依據(jù)其對(duì)病情了解程度進(jìn)行個(gè)性化健康教育，詳細(xì)講解手術(shù)原理、目的、術(shù)中配合方法，可借助成功案例、手術(shù)室圖片等進(jìn)行說(shuō)明。圍繞患者需求強(qiáng)化部門支持，添置必要護(hù)理用具以及增設(shè)便捷設(shè)施（包括掛鉤扶手、單床窗簾等）；改善患者餐飲條件；完善護(hù)理服務(wù)支持保障系統(tǒng)。評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)多數(shù)患者共同存在“認(rèn)為自身患有不治之癥”而沮喪、消極等不良心理問(wèn)題，給予積極開(kāi)導(dǎo)并列舉既往成功案例，幫助患者強(qiáng)化治療信心。提前指導(dǎo)患者正確掌握病床上排便的方法，告知其憋尿憋便的弊端。囑患者術(shù)前6 h開(kāi)始禁食，并于術(shù)前4 h給予患者口服10%葡萄糖注射液500 ml。

（3）術(shù)中護(hù)理：提前調(diào)控手術(shù)室溫度，且確?；颊呷胧液蟓h(huán)境安靜；評(píng)估患者心理狀態(tài)，若有異常及時(shí)給予疏導(dǎo)；控制輸液速度，監(jiān)測(cè)患者的生命體征。同時(shí)，提供保暖支持，患者體溫下降時(shí)，提前加熱輸注液體。

（4）術(shù)后護(hù)理。依據(jù)患者術(shù)后實(shí)際狀況及需求建立聯(lián)系，掌握其需求變化并做好記錄。定期監(jiān)測(cè)血壓，待血壓平穩(wěn)后取半臥位，間隔2 h翻身1次。給予患者講解疼痛誘因，并指導(dǎo)患者掌握正確鎮(zhèn)痛方式；通過(guò)播放舒緩音樂(lè)、患者感興趣的視頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力，若疼痛難以忍受，遵醫(yī)囑給予止痛藥。術(shù)后6 h患者麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)后，給予患者少量多次飲水，若無(wú)不適癥狀，于術(shù)后12 h給予其半流質(zhì)飲食。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生、頭頸外科醫(yī)生和?？谱o(hù)士共同探討，制定康復(fù)鍛煉流程手冊(cè)，拍攝宣教視頻，包含頸部屈伸、頸側(cè)屈伸、頸部旋轉(zhuǎn)、聳肩、肩部外展和肩部旋轉(zhuǎn)6個(gè)動(dòng)作，站立位或坐位完成，達(dá)到特定程度后持續(xù)3 s后放松，必要時(shí)連續(xù)對(duì)側(cè)動(dòng)作。每天上下午各1次，每次每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，術(shù)后第一天即可開(kāi)始鍛煉，循序漸進(jìn)，以自身能接受程度為限。術(shù)前1 d，護(hù)士利用移動(dòng)護(hù)理車播放頸肩鍛煉操視頻并進(jìn)行講解示教，發(fā)放康復(fù)鍛煉視頻及鍛煉流程手冊(cè)和日記卡，對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。出院前建立微信群，定時(shí)提醒患者鍛煉，方便咨詢。在調(diào)查訪視過(guò)程中，了解患者鍛煉實(shí)施情況并進(jìn)行答疑。住院期間經(jīng)康復(fù)科醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行低頻電療，術(shù)后1～3 d每日上午8∶00～11∶00進(jìn)行，15 min/次，頻率為3～15 Hz（根據(jù)患者耐受情況而定），部位選擇為雙側(cè)鎖骨上窩避開(kāi)傷口處。

（5）并發(fā)癥護(hù)理：①切口感染，手術(shù)完成后，應(yīng)注意保持術(shù)后創(chuàng)口清潔衛(wèi)生，全麻患者麻醉清醒后改為半臥位，并觀察傷口有無(wú)滲血、腫脹等，密切觀察術(shù)后出血量，若有異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。②低鈣性抽搐。定期檢測(cè)血鈣、磷、鎂及甲狀旁腺素等含量，若發(fā)生低鈣血癥應(yīng)適當(dāng)控制肉、乳、蛋類食物攝入，并嚴(yán)密觀察患者的癥狀。血鈣＜2.0 mmol/L、無(wú)癥狀患者給予口服補(bǔ)鈣，出現(xiàn)口周、四肢麻木等癥狀的患者給予靜脈補(bǔ)鈣，血鈣＞2.0 mmol/L后改口服補(bǔ)鈣。③皮膚瘀斑。術(shù)前告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)頸、胸部皮膚紅腫、瘀斑并講解原因，輕癥可不做特殊處理，一旦癥狀加重，應(yīng)早期給予冷敷，后期熱敷并行活血化瘀治療。④喉返神經(jīng)受損。術(shù)后檢查患者發(fā)音情況，若伴有嘶啞、嗆咳等情況須向其解釋原因，囑其少說(shuō)話，并適當(dāng)給予理療、針灸等。

（6）健康教育：術(shù)后24 h內(nèi)行全面支持及健康教育，對(duì)各方面護(hù)理知識(shí)進(jìn)行講解，包括傷口護(hù)理及用藥指導(dǎo)等，發(fā)放健康教育手冊(cè)，與患者搭建互助支持平臺(tái)，每天交流1次以上，向其提供必要的心理輔導(dǎo)；由病區(qū)內(nèi)恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)，1次/周；出院當(dāng)天指導(dǎo)患者及其家屬居家、社區(qū)照護(hù)知識(shí)，并擬定隨訪計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）舒適度：采用Kolcaba舒適狀況量表評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后的舒適度，該量表包括生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)方面，共28個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法（1分為非常不同意，2分為不同意，3分為同意，4分為非常同意），滿分28～112分，其中生理5～20分、心理精神10～40分、社會(huì)文化6～24分、環(huán)境7～28分；分值越高表明患者舒適度越高。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞、喝水嗆咳、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組舒適度比較

術(shù)后，兩組患者舒適量表各維度評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組舒適量表各維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.35%，明顯低于對(duì)照組的19.40%，兩組比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

甲狀腺癌根治性手術(shù)包括甲狀腺原發(fā)灶切除和周圍淋巴結(jié)清掃2個(gè)方面。原發(fā)灶切除指的是對(duì)一側(cè)腺葉有病灶或者較早期患者，切除一側(cè)腺葉和峽部即可；對(duì)雙側(cè)葉都有病灶或病理類型較差的腫瘤，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者兩側(cè)甲狀腺都需要切除，這樣才能達(dá)到根治的目的[4～5]。周圍淋巴結(jié)清掃指的是甲狀腺乳頭狀癌或者髓樣癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率相對(duì)較高，因此需在切除甲狀腺的同時(shí)，還需清掃甲狀腺周圍淋巴結(jié)。如果患者病期不同，則清掃范圍有所差別。甲狀腺周圍靠近中間的區(qū)域稱為中央?yún)^(qū)，要徹底清掃干凈。如果側(cè)頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議進(jìn)行清掃，如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移證據(jù)，可以不清掃[6]。

手術(shù)過(guò)程中，要注意保護(hù)好患者喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)，防止出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞甚至喪失聲音等情況。另外，還要注意對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)，甲狀旁腺可調(diào)節(jié)血鈣水平，一旦誤切會(huì)導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生，出現(xiàn)肌肉麻木刺痛及痙攣的感覺(jué)。此外，頸部血管較多，手術(shù)過(guò)程中要特別注意切口止血，在傷口處放置引流管，進(jìn)行術(shù)后負(fù)壓吸引，防止血腫壓迫導(dǎo)致患者呼吸道梗阻。

加速康復(fù)護(hù)理是對(duì)圍術(shù)期患者采取一系列優(yōu)化處理措施，減少患者在圍手術(shù)期產(chǎn)生的身心創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的一種護(hù)理方式。心理護(hù)理屬于該護(hù)理中重要組成之一，患者在手術(shù)過(guò)程中由于存在治療形成的機(jī)體創(chuàng)傷和可能涉及生命風(fēng)險(xiǎn)，患者常具有焦慮、恐懼等心理，經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理后，通常會(huì)使其能夠較好地配合手術(shù)治療，好的依從性將助于患者較快恢復(fù)。此外，飲食護(hù)理對(duì)患者的加速康復(fù)同樣很重要。加速康復(fù)護(hù)理理念指出，手術(shù)前后對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，可降低患者低血糖的產(chǎn)生，減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)其快速康復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者舒適量表各維度評(píng)分均明顯高于術(shù)前，觀察組舒適量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.35%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，能夠明顯提高甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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