鄭澤群 楊士勇 劉子君

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是良性膽囊疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)治療手段，且已達(dá)成全球共識(shí)［1］。相較于傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC），腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［2-3］。然而，臨床上仍有部分病例難以安全施行LC而中轉(zhuǎn)行OC，腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除手術(shù)（LC-OC）的發(fā)生比例有1%～6%［4-7］。文獻(xiàn)報(bào)道LC中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的影響因素主要有腹腔粘連、炎癥浸潤(rùn)等疾病相關(guān)因素，少有從手術(shù)醫(yī)師因素進(jìn)行分析的研究。然而，手術(shù)醫(yī)師的因素在LC-OC中起著十分重要的作用。為了客觀而全面地評(píng)估LC-OC的影響因素，筆者從疾病相關(guān)和手術(shù)醫(yī)師兩個(gè)方面進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月至2019年12月在本院?jiǎn)渭冃心懩仪谐g(shù)患者4,214例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為良性膽囊疾病；以膽囊切除為手術(shù)目的。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌中轉(zhuǎn)剖腹；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其他與膽囊無關(guān)的疾病，需中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)治療的患者。其中，男1,609例（38.0%），女2,620例（62.0%）；年齡14～95歲，平均（55.2±13.7）歲；LC 3,998例，LC-OC 102例，中轉(zhuǎn)率為2.49%；OC 114例，直接剖腹率為2.70%。

1.2 研究方法 （1）收集所有患者的一般信息、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、影像學(xué)檢查結(jié)果（B超、CT、MRCP）、術(shù)中情況、中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的原因、手術(shù)醫(yī)師等資料。按照LC-OC組：LC組=1∶4的比例在LC患者中單純隨機(jī)抽樣入組，進(jìn)行LC-OC影響因素分析。（2）收集LC例數(shù)>50例的手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)信息，包括LC中轉(zhuǎn)率、直接剖腹率、技術(shù)職稱、工作年限、手術(shù)例數(shù)。為了避免不同手術(shù)醫(yī)師對(duì)剖腹手術(shù)指征把握不同對(duì)LC中轉(zhuǎn)率的影響，記錄同期每位手術(shù)醫(yī)師實(shí)施OC、LC、LC-OC的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（IQR）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用 Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除的原因 LC-OC共102例。膽囊三角解剖困難71例（69.61%），包括大網(wǎng)膜包裹膽囊及膽囊三角使其難以顯露、膽囊三角致密粘連、瘢痕化致解剖不清；術(shù)中出血11例（10.78%），包括難以控制的膽囊床出血及膽囊動(dòng)脈出血；膽囊十二指腸瘺8例（7.84%）；Mirrizi綜合征8例（7.84%）；術(shù)中難以清晰辨認(rèn)的膽道變異3例（2.94%），分別為膽囊管匯合至右后肝管、右肝管及右后肝管與左肝管匯合處；膽囊穿孔合并肝膿腫1例（0.98%）。

2.2 腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除的影響因素分析 按照LC-OC∶LC=1∶4的比例，LC-OC組102例，LC組408例。LC-OC組的男性比例、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、腹痛急性發(fā)作比例、術(shù)前WBC計(jì)數(shù)、影像學(xué)檢查顯示膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁厚≥4 mm比例均明顯高于LC組（P<0.05）。LC-OC組中術(shù)后病理黃色肉芽腫性膽囊炎、壞疽性膽囊炎比例也明顯高于LC組（P<0.05）。其他因素包括上腹部手術(shù)史等組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 LC-OC組與LC組的臨床資料比較

2.3 腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除的多因素Logistic回歸分析 男性、高齡、發(fā)病至就診時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、膽囊壁增厚≥4 mm、黃色肉芽腫性膽囊炎是腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

2.4 腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除的手術(shù)醫(yī)師因素分析 共有22位手術(shù)醫(yī)師的LC手術(shù)量超過50例；工作年限11～38年，平均工作年限25.73年；主任醫(yī)師11位，副主任醫(yī)師8位，主治醫(yī)師3位。22位手術(shù)醫(yī)師共行LC 3,823例，LC-OC 98例，平均中轉(zhuǎn)率為2.50%；OC109例，平均直接剖腹率為2.70%。1號(hào)、2號(hào)醫(yī)師中轉(zhuǎn)率顯著高于平均水平（P<0.001、P=0.014），直接剖腹率也顯著高于平均水平（P值均<0.001）。20號(hào)、21號(hào)醫(yī)師中轉(zhuǎn)率顯著低于平均水平（P=0.035、P=0.033），且20號(hào)、21號(hào)醫(yī)師直接剖腹率顯著低于平均水平（P均<0.05）。3至19號(hào)及22號(hào)醫(yī)師的中轉(zhuǎn)率與平均水平無顯著差異（P>0.05）。不同技術(shù)職稱手術(shù)醫(yī)師之間的LC中轉(zhuǎn)率無明顯差異（P>0.05）；副主任醫(yī)師的直接剖腹率較高（P<0.001），主治醫(yī)師的直接剖腹率較低（P=0.019）。見表3-4。

表3 22位手術(shù)醫(yī)師行LC-OC及OC的比率［n（%）］

表3（續(xù)）

表4 不同技術(shù)職稱手術(shù)醫(yī)師中轉(zhuǎn)率及直接剖腹率比較

3 討論

LC中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)的主要原因是炎癥粘連、組織纖維化等導(dǎo)致解剖困難使膽囊三角結(jié)構(gòu)不清［4-5，7-10］，而膽囊三角解剖困難致結(jié)構(gòu)不清是LC-OC的主要因素，占比69.61%。術(shù)中膽囊床及膽囊動(dòng)脈出血難以控制、膽囊十二指腸瘺、Mirrizi綜合征是LC-OC的重要因素。另外，膽道變異也是LC-OC的影響因素。

文獻(xiàn)報(bào)道，男性、高齡、急性膽囊炎、膽總管擴(kuò)張、膽囊周圍積液、膽囊壁增厚、萎縮性膽囊炎等是LC-OC的危險(xiǎn)因素［5-9］。高齡患者LC中轉(zhuǎn)OC的比率高是因?yàn)榛颊叨嘤懈共渴中g(shù)史，ASA分級(jí)較高，急性膽囊炎的比例較高［11］。大于65歲的男性患者中轉(zhuǎn)率明顯高于同年齡組女性，考慮是因?yàn)槟行缘奶弁撮撝递^高，相較于女性患者往往就醫(yī)更晚致病程遷延，炎癥反應(yīng)較重，組織粘連、纖維化、瘢痕化嚴(yán)重，且可能出現(xiàn)膽囊穿孔、壞疽等情況，增加了手術(shù)難度［12］。本研究LC-OC組的男性比例、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、腹痛急性發(fā)作比例均顯著高于LC組，而且男性、高齡、發(fā)病至就診時(shí)間是LC中轉(zhuǎn)剖腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AL MASR等［2］認(rèn)為，既往上腹部手術(shù)史是LC-OC的重要影響因素，但本研究LC-OC組與LC組的上腹部手術(shù)史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），可能與手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔粘連分離技術(shù)操作有關(guān)。

AL MASR等［2］還提出，血清WBC>11×109/L是LC-OC的危險(xiǎn)因素。東京指南2018提出，膽囊壁增厚≥4～5 mm和萎縮性膽囊炎是LC中轉(zhuǎn)剖腹的危險(xiǎn)因素［8］。MORALES-MAZA等［13］提出，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊周圍積液也是LC-OC的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，LC-OC組的術(shù)前WBC計(jì)數(shù)、影像學(xué)檢查示膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊壁厚≥4 mm的比例均顯著高于LC組，且術(shù)前WBC計(jì)數(shù)、膽囊壁增厚≥4 mm是腹腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查有助于評(píng)估LC手術(shù)中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

黃色肉芽腫性膽囊炎是一種特殊類型的膽囊炎，行LC手術(shù)中轉(zhuǎn)率超過50%［14］。本研究LC-OC組中黃色肉芽腫性膽囊炎的患者比例顯著高于LC組，可能是因?yàn)辄S色肉芽腫性膽囊炎的膽囊壁增厚，組織粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下安全解剖困難。不過，目前術(shù)前對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷仍無可靠方法。

手術(shù)醫(yī)師的技能和經(jīng)驗(yàn)是LC中轉(zhuǎn)剖腹的影響因素［2，15-16］。手術(shù)醫(yī)師是LC中轉(zhuǎn)與否的直接決策者，與其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、心理因素多方面原因有關(guān)。LC-OC應(yīng)看作LC難以安全實(shí)行時(shí)的一種替代治療方案，不應(yīng)將其視為L(zhǎng)C手術(shù)失敗，選擇LC-OC可以避免腹腔鏡手術(shù)時(shí)解剖結(jié)構(gòu)不清可能導(dǎo)致的膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)醫(yī)師LC中轉(zhuǎn)率差異較大（0%～9.23%），大部分手術(shù)醫(yī)師的LC中轉(zhuǎn)率與文獻(xiàn)報(bào)道相近，少數(shù)手術(shù)醫(yī)師LC中轉(zhuǎn)率及直接剖腹率均顯著高于平均水平，如1號(hào)、2號(hào)手術(shù)醫(yī)師；也有少數(shù)手術(shù)醫(yī)師LC中轉(zhuǎn)率顯著低于平均水平，如20號(hào)、21號(hào)手術(shù)醫(yī)師；另外，1號(hào)、2號(hào)醫(yī)師LC中轉(zhuǎn)率及直接剖腹率均顯著高于20號(hào)、21號(hào)醫(yī)師，提示手術(shù)醫(yī)師之間LC手術(shù)水平差異明顯，且與技術(shù)職稱無關(guān)，可能是影響中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，接受過微創(chuàng)外科手術(shù)訓(xùn)練的手術(shù)醫(yī)師中轉(zhuǎn)率顯著低于未經(jīng)訓(xùn)練的醫(yī)師［16］。因此，可通過對(duì)LC中轉(zhuǎn)率較高的醫(yī)師進(jìn)行技能培訓(xùn)或由LC中轉(zhuǎn)率較低的醫(yī)師實(shí)施高中轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)LC手術(shù)等措施來降低LC中轉(zhuǎn)率。