王芳 董泉明 姜晨宇 姚欽 陳芳

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的一種常見肺部疾病，可歸于中醫(yī)“肺脹” “喘咳”的范疇。國家級名老中醫(yī)王會仍（以下簡稱為“王老”）提出肺脹穩(wěn)定期治療應(yīng)以益氣活血、行滯通絡(luò)為主，獨創(chuàng)的“保肺定喘湯”在數(shù)十載的臨床實踐中取得了良好的效果，但目前尚缺乏規(guī)范化的中醫(yī)藥臨床試驗。研究發(fā)現(xiàn)，表面活性蛋白-D（surfactant protein D，SP-D）與COPD患者肺氣腫形成、肺功能下降以及預(yù)后等密切相關(guān)［1］。棒狀細(xì)胞蛋白-16（club cell protein 16，CC-16）在COPD患者的炎癥、小氣道纖維化及肺氣腫形成、肺功能下降等過程中扮演著重要角色［2］。本研究旨在觀察保肺定喘湯對COPD穩(wěn)定期患者的癥狀、肺功能以及SP-D、CC-16水平的影響，并進(jìn)行作用機(jī)制探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年6月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科門診就診的COPD穩(wěn)定期患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組各30例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲，且<85歲，性別不限。②符合COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（GOLD2018年修訂版）：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微；有吸煙史、職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史等危險因素暴露史；肺功能檢查可確定為存在氣流受限，使用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC<70%；胸部X線檢查確定肺過度充氣的程度，排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等其他肺部疾病。③參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2012版）》標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨病為肺脹穩(wěn)定期，辨證為肺氣虛+血瘀證。④要求受試者處于疾病臨床穩(wěn)定期≥4 周。⑤同意接受治療、觀察和各項檢查者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①2周內(nèi)有急性呼吸道感染史者；②患有其他肺部疾病、心力衰竭、肝腎功能不全、代謝疾病、懷孕及哺乳期者；③試驗前1個月內(nèi)使用過全身糖皮質(zhì)激素及其他免疫調(diào)節(jié)劑者；④正在參加其它臨床試驗者；⑤不愿接受研究方案或?qū)Ρ狙芯渴褂弥兴庍^敏等其它原因不能合作者。（3）脫失終止標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中，患者未按照方案完成治療及隨訪周期者；②完成整個治療方案及隨訪周期，但資料不完全，無法判定療效者；③患者依從性差，在隨訪周期中自行服用其他藥物，影響最終療效判定者；④患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，需要氣管插管或者入住ICU者；⑤研究進(jìn)行過程中發(fā)現(xiàn)患者與納入標(biāo)準(zhǔn)不符者。在研究過程中，脫落14例，最終納入研究46例，對照組22例，觀察組24例。對照組，男18例，女4例；年齡為（71±9.33）歲；觀察組，男24例，女0例，年齡為（68.33±6.18）歲。兩組患者的性別、年齡、患COPD病史時間、總住院次數(shù)、過去1年加重次數(shù)、吸煙史、飲酒史、身高、體重、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-K-019-01），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組：予以噻托溴銨粉吸入劑治療，18 μg/次，1次/天。（2）觀察組：在噻托溴銨吸入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合保肺定喘湯口服。中藥處方組成：黨參30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、桔梗10 g、甘草6 g、廣地龍15 g、仙靈脾 15 g、丹參 15 g、熟地黃15 g、麥冬12 g，1劑/天，煎湯早晚各服1次。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療前后的改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難指數(shù)（modified British medical reserch council，mMRC）、慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）評分、中醫(yī)癥狀評分、6 min步行試驗、外周血氧飽和度檢測。（2）治療前后的肺功能評估：采用德國Jaeger公司MasterScreen PFT肺功能檢測系統(tǒng)，測量FEV1、FVC、FEV1/FVC、MMEF75/25、TLCOSB、TLCO/VA 等數(shù)值。（3）治療前后的血清SP-D、CC-16水平檢測和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類計數(shù)及SP-D、CC-16水平檢測：采用ELISA法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行SP-D、CC-16 水平檢測。制作細(xì)胞涂片，以瑞氏染液染色，光鏡下進(jìn)行200個非鱗狀細(xì)胞分類，主要進(jìn)行中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞的計數(shù)及比例檢測。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：如惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以［M（IQR）］表示，組間比較采用秩和檢驗，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的重復(fù)測量資料使用重復(fù)測量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的mMRC評分比較 經(jīng)12周治療后，觀察組的mMRC指數(shù)較對照組明顯下降（P<0.01）。見表1。

表1 兩組的mMRC評分比較（n）

2.2 治療前后兩組的CAT評分、中醫(yī)癥狀評分、6 min步行試驗、外周血氧飽和度比較 治療前及治療12周后，CAT評分、6 min步行試驗的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前，中醫(yī)癥狀評分、外周血氧飽和度的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療12周后，觀察組的中醫(yī)癥狀評分較對照組有下降，外周血氧飽和度有上升，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組的CAT評分、中醫(yī)癥狀評分、6 min步行試驗及外周血氧飽和度比較（±s）

表2 治療前后兩組的CAT評分、中醫(yī)癥狀評分、6 min步行試驗及外周血氧飽和度比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

項目 對照組 觀察組CAT評分（分） 治療前 16.36±8.56 17.33±4.85治療12周后 17.36±8 14.08±4.08中醫(yī)癥狀評分（分） 治療前 10.82±3.6 10.92±3.42治療12周后 11.64±3.11 8.67±2.93*6 min步行試驗（m） 治療前 477.27±122.67 430.25±90.63治療12周后 465.91±112.91 442.5±88.48外周血氧飽和度（%） 治療前 96.82±1.17 96.92±1.51治療12周后 96.55±0.93 97.75±1.06*

2.3 治療前后兩組的肺功能比較 治療前及治療12周后，兩組的舒張前FVC、舒張后FVC、舒張前FEV1、舒張后FEV1、舒張前MMEF、舒張后MMEF、CO、CO/VA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前，舒張前一秒率的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但經(jīng)12周的治療后，觀察組的舒張前一秒率較對照組增加（P<0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組的肺功能比較（±s）

表3 治療前后兩組的肺功能比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

肺功能檢測 對照組 觀察組舒張前FVC（L） 治療前 1.87±0.65 1.98±0.66治療12周后 2.02±0.58 1.69±0.27舒張后FVC（L） 治療前 2.03±0.62 2.09±0.38治療12周后 2.27±0.61 1.91±0.40舒張前FEV1（L） 治療前 0.93±0.35 0.89±0.31治療12周后 0.92±0.36 0.89±0.25舒張后FEV1（L） 治療前 1.05±0.41 1.01±0.35治療12周后 1.01±0.38 0.96±0.24舒張前一秒率（%） 治療前 51.11±12.95 49.48±8.31治療12周后 36.25±4.87 52.10±7.92*舒張后一秒率（%） 治療前 50.80±10.57 48.08±12.36治療12周后 36.29±1.89 51.08±13.70舒張前MMEF（L/s） 治療前 0.40±0.21 0.34±0.20治療12周后 0.24±0.06 0.39±0.15舒張后MMEF（L/s） 治療前 0.36±0.25 0.41±0.27治療12周后 0.29±0.11 0.43±0.21 CO（mmol/min/KPa） 治療前 3.43±1.75 3.64±0.96治療12周后 2.98±1.77 2.53±1.56 CO/VA（mmol/min/KPa/L）治療前 0.81±0.38 0.83±0.27治療12周后 0.70±0.43 0.66±0.44

2.4 治療前后兩組的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)比例比較 治療前，血SP-D、血CC-16、痰SP-D、痰CC-16、痰中性粒細(xì)胞計數(shù)比例的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療12周后，觀察組的血SP-D、痰SP-D水平較對照組有下降，血CC-16、痰CC-16水平有增加，痰中性粒細(xì)胞計數(shù)比例有下降，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)比例比較（±s）

表4 治療前后兩組的血SP-D、痰SP-D、血CC-16、痰CC-16、痰中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)比例比較（±s）

注：與對照組比較，* P<0.05，#P<0.01

項目 對照組 觀察組血SP-D（μg/L） 治療前 35.06±9.38 43.22±14.04治療12周后 45.65±8.51 34.76±13.49*血CC-16（μg/L） 治療前 38.78±14.92 41.21±14.67治療12周后 31.79±5.32 42.08±13.72*痰SP-D（μg/L） 治療前 32.46±9.07 45.09±22.21治療12周后 41.89±9.12 36.67±23.37*痰CC-16（μg/L） 治療前 29.80±9.61 36.63±13.04治療12周后 27.35±7.43 39.71±11.94*痰中性粒細(xì)胞（%） 治療前 84.13±8.36 83.11±8.51治療12周后 84.75±8.29 74.44±3.09#痰嗜酸性粒細(xì)胞（%） 治療前 1.25±0.27 1.15±0.24治療12周后 1.38±0.23 1.2±0.26

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）由有害氣體或顆粒導(dǎo)致的氣道、肺組織慢性炎癥反應(yīng)所致，其氣流受限持續(xù)存在且進(jìn)行性發(fā)展［3］。王老認(rèn)為，慢阻肺的病因為外感邪氣、久病體虛，基本病機(jī)為咳嗽、咳痰日久以致肺氣虧虛，痰濁、水飲、血瘀漸生，復(fù)損肺、脾、腎三臟正常生理功能，以致病程纏綿遷延，咳嗽、咳痰日久不愈?；诖?，王老提出肺脹穩(wěn)定期治療應(yīng)以益氣活血、行滯通絡(luò)為主。保肺定喘湯立足于氣血陰陽，以補(bǔ)為要，處方組成主要有黃芪、黨參、熟地、丹參、地龍、麥冬、當(dāng)歸、桔梗、甘草、仙靈脾等。方中黃芪、黨參補(bǔ)益肺氣，丹參、當(dāng)歸活血化瘀，四藥共奏益氣活血之功；麥冬、熟地滋陰養(yǎng)肺，陰滋則血運有源；仙靈脾補(bǔ)腎平喘，地龍清熱化痰平喘，兩者一陰一陽，共奏燮理陰陽之效；甘草、桔梗互相配伍，共行開宣肺氣、潤肺止咳、清熱祛痰之效［4-5］。諸藥相伍，既有益氣活血兼以行滯通絡(luò)的作用，又能兼顧脾腎以清肺止咳化痰，使氣行則血行，共化痰瘀，使“痰濁”“水飲”“血瘀”等病理產(chǎn)物得以排出消散，進(jìn)而改善氣流受阻、氣道增厚、微血管失調(diào)、微循環(huán)紊亂，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣流受限、血管重構(gòu)、血管新生［6］，使肺絡(luò)得暢，達(dá)到改善患者氧飽和的作用。

本研究觀察組聯(lián)合保肺定喘湯治療12周后，患者的mMRC評分和肺功能舒張前一秒率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但CAT評分和6 min步行試驗組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。mMRC評分可以評估慢阻肺患者呼吸困難指數(shù)，在一定程度上能夠預(yù)測住院率及死亡率［7-9］。CAT評分可以真實地反映慢阻肺患者癥狀的嚴(yán)重性。6 min步行試驗可以評估慢阻肺患者的預(yù)后，作為預(yù)測住院率和死亡率的指標(biāo)［10］。從研究結(jié)果來看，保肺定喘湯能夠一定程度改善慢阻肺患者的呼吸困難癥狀，進(jìn)而可能降低患者的住院率及死亡率，還可以改善舒張前一秒率。肺功能一秒率，是反映慢阻肺阻塞存在的敏感指標(biāo)，但用第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比反映阻塞程度患者更容易接受，且重復(fù)性好［11］。

既往有研究者對保肺定喘湯的鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎作用進(jìn)行機(jī)制探討［12］。SP-D是膠原凝集素家族的一員，可參與機(jī)體固有免疫防御［13］，被認(rèn)為是一種有助于調(diào)節(jié)慢性炎癥、減少氧化自由基形成、促進(jìn)吞噬作用、促進(jìn)凋亡及壞死細(xì)胞清除的重要調(diào)節(jié)蛋白［14］。SP-D 還可作為吸煙導(dǎo)致的亞臨床肺損傷的標(biāo)志物［15］，其水平與未來12個月急性加重風(fēng)險呈正相關(guān)［16］，與COPD患者未來三年死亡率相關(guān)［1］。可見，SP-D與COPD 肺氣腫形成、肺功能下降、預(yù)后等密切相關(guān)。本研究的觀察組患者聯(lián)合保肺定喘湯治療12周后與對照組比較，血SP-D、痰SP-D下降，說明保肺定喘湯聯(lián)合噻托溴銨用藥可以有效降低血清、痰中SP-D濃度，但與其它相關(guān)研究［14-15］的結(jié)果有出入，可能與納入患者的吸煙程度、檢測試劑、肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)。CC-16主要由無纖毛的棒狀細(xì)胞分泌，其可通過抑制肺部炎癥進(jìn)而限制肺氣腫的形成。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CC-16在COPD形成過程中起到間接促炎作用［17］，也有一定的抗纖維化作用［18］，有吸煙史的COPD 患者血清CC-16水平更低［19］?？梢姡珻C-16在COPD的炎癥、小氣道纖維化及肺氣腫形成、肺功能下降等過程中扮演著重要角色。本研究的觀察組患者聯(lián)合保肺定喘湯治療12周后與對照組比較，血CC-16、痰CC-16增多，說明保肺定喘湯聯(lián)合噻托溴銨用藥可以有效增加血清和痰SP-D濃度，與其它相關(guān)研究的結(jié)果一致［2，20］。治療12周后，觀察組患者的痰中性粒細(xì)胞計數(shù)比例與對照組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），與其它相關(guān)研究的結(jié)果相近［21］。慢阻肺主要以外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管中增加的巨噬細(xì)胞為特征，同時還伴有活化的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，部分患者也可能出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞等升高，這些細(xì)胞共同釋放多種炎癥介質(zhì)［22］。本研究兩組患者的嗜酸性粒細(xì)胞的計數(shù)百分比均不高，是由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，與其它相關(guān)研究的結(jié)果相似［23］，說明保肺定喘湯聯(lián)合噻托溴銨可以降低誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞比例。

綜上所述，保肺定喘湯可以改善COPD穩(wěn)定期患者的mMRC評分、中醫(yī)癥狀評分、外周血氧飽和度和肺功能舒張前一秒率，還可以降低血SP-D、痰SP-D濃度，升高血CC-16、痰CC-16濃度，降低誘導(dǎo)痰中性粒細(xì)胞比例，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)SP-D、CC-16兩種蛋白來改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，但還需進(jìn)一步驗證以及更深入的探討研究。