呂和 祝海炳 馬一平 張永濤 胡成挺 應(yīng)昀峰

跟骨骨折是以距下關(guān)節(jié)面粉碎，力學(xué)穩(wěn)定性丟失、力線不正，跟骨軸側(cè)向成角，Bohler′s角減小、消失或反角，Gissane′s角縮小或增大等為主要特征的臨床常見骨折［1］。若術(shù)中未糾正跟骨力線、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，易導(dǎo)致術(shù)后足部僵硬、疼痛及以足內(nèi)翻畸形［2］。跟骨SandersⅢ型骨折以關(guān)節(jié)面粉碎、長寬高度丟失、嚴(yán)重的內(nèi)側(cè)柱嵌插畸形為主［3］。傳統(tǒng)的“L”形入路一直被視為跟骨骨折手術(shù)治療的首選方法，但此入路術(shù)后常會發(fā)生皮膚壞死、感染和內(nèi)植物外露等并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)理念深入人心，跗骨竇入路可以有效減少皮膚壞死、切口感染，還可以充分復(fù)位關(guān)節(jié)面［4］，但是對于力線的糾正卻少有研究報道。而糾正跟骨骨折力線的重要性不亞于關(guān)節(jié)面的復(fù)位，因此選擇一個既可以減少軟組織壞死又能糾正跟骨力線的手術(shù)方式非常重要。筆者回顧分析術(shù)中采用跗骨竇入路結(jié)合內(nèi)側(cè)柱螺釘治療跟骨SandersIII型骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年12月在本院收治的跟骨骨折患者41例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨CT顯示，骨折分型符合SandersIII型；②非開放性跟骨骨折，受傷時間<3周；③無神經(jīng)血管損傷；④未形成骨筋膜室綜合征者；⑤無絕對手術(shù)禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨CT顯示，骨折分型不符合SandersIII型者；②既往有跟骨骨折史；③跟骨開放性骨折；④合并有心腦血管疾病、冠心病、肝腎功能不全、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病影響手術(shù)效果者；⑤依從性差無法配合隨訪者。根據(jù)治療方法的不同分為對照組（19例）和觀察組（22例）。對照組，男12例、女7例；年齡（37.45±1.01）歲；受傷原因，車禍5例、高處墜落14例。觀察組，男13例、女9例；年齡（35.49±1.22）歲；受傷原因，車禍5例、高處墜落17例。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）觀察組：切口起自外踝尖下方約1 cm處，橫向遠(yuǎn)端接近第4跖骨基底，長約4～5 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，清除脂肪、暴露腓骨長短肌腱后拉鉤保護(hù)，暴露距下關(guān)節(jié)。先在跟骨結(jié)節(jié)處打入2枚克氏針向后牽拉糾正嵌插畸形，并外翻跟骨糾正內(nèi)翻畸形。若術(shù)前有外側(cè)壁膨隆，可雙手掌擠壓跟骨外側(cè)壁，或用榔頭敲擊外側(cè)壁，糾正力線，恢復(fù)寬度，并透視跟骨側(cè)軸位?；謴?fù)力線后，清除關(guān)節(jié)面骨折端瘀血后骨剝翹起關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位，克氏針臨時固定關(guān)節(jié)面并恢復(fù)跟骨高度。關(guān)節(jié)面及力線復(fù)位滿意后，用組織剪將跟骨外側(cè)壁與軟組織分離，插入鋼板，分別擰入合適長度螺釘固定，期間視情況適當(dāng)植骨。最后，在跟骨內(nèi)下方（跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突）向內(nèi)上方（載距突）打入5.0 mm全螺紋空心釘作為內(nèi)側(cè)柱支撐，維持跟骨長度和寬度，防止繼發(fā)性跟骨內(nèi)翻，常規(guī)沖洗縫合術(shù)口，留置負(fù)壓引流。術(shù)后預(yù)防使用24 h抗生素，中立位石膏固定，1周后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，2周拆線。逐月復(fù)查，直至骨折臨床愈合，康復(fù)期間佩戴支具適當(dāng)下地負(fù)重。（2）對照組：除了未打入內(nèi)側(cè)柱螺釘外，其余所有手術(shù)步驟及術(shù)后康復(fù)過程均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）影像學(xué)檢查：手術(shù)前、術(shù)后2周拆線、術(shù)后6個月時患者的跟骨長度、寬度、高度和Bohler′s角、Gissane′s角矯正情況。（2）術(shù)后功能恢復(fù)情況：采用美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）評分系統(tǒng)，評價兩組患者術(shù)后6個月的AOFAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的影像學(xué)資料比較 兩組患者手術(shù)前后的跟骨長度、寬度、高度及Bohler′s角、Gissane′s角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但跟骨長度在術(shù)后6個月時產(chǎn)生了統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的影像學(xué)資料比較（±s）

表1 兩組患者的影像學(xué)資料比較（±s）

指標(biāo) 時間 對照組 觀察組 t值 P值長度（mm） 術(shù)前 75.23±3.49 77.22±4.34 -1.600 0.190術(shù)后 79.58±5.33 81.22±4.42 1.074 0.289術(shù)后6個月 77.46±4.43 80.42±4.85 2.022 0.049寬度（mm） 術(shù)前 41.41±2.95 40.15±4.65 1.013 0.317術(shù)后 37.90±3.21 39.54±3.68 1.507 0.140術(shù)后6個月 39.14±2.48 39.05±3.47 0.097 0.923高度（mm） 術(shù)前 39.98±3.39 39.07±3.54 0.840 0.406術(shù)后 46.22±2.88 45.88±2.46 0.404 0.688術(shù)后6個月 45.84±2.68 46.31±2.87 -0.540 0.590 Gissane′s角（°） 術(shù)前 124.22±12.4 118.68±11.63 1.474 0.149術(shù)后 108.7±12.4 110.42±9.80 0.491 0.626術(shù)后6個月 111.00±11.19 112.21±11.13 -0.350 0.730 Bohler′s角（°） 術(shù)前 8.85±7.38 10.91±11.34 0.677 0.502術(shù)后 27.01±5.53 24.97±6.26 1.096 0.280術(shù)后6個月 25.27±5.82 26.45±4.77 0.710 0.480

2.2 術(shù)后6個月兩組患者的AOFAS 評分比較 兩組的AOFAS評分在力線上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

表2 術(shù)后6個月兩組患者的AOFAS評分比較（±s）

表2 術(shù)后6個月兩組患者的AOFAS評分比較（±s）

組別 n AOFAS評分疼痛 功能 力線 總分對照組 19 35.73±2.46 40.52±2.26 6.68±0.82 82.95±4.37觀察組 22 35.81+2.15 39.77±2.09 7.41±0.85 83.00±3.55 t值 -0.110 1.100 -2.760 -0.040 P值 0.910 0.280 0.010 0.960

2.3 典型病例 見圖1。

圖1 A-B.術(shù)前X線正位片及CT提示為SandersⅢ型骨折，關(guān)節(jié)面塌陷骨、寬高度丟失、內(nèi)翻畸形；C-D.術(shù)后2周出院時的跟骨正軸位片，可見骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，未見塌陷，內(nèi)翻畸形糾正；E-F.術(shù)后6個月復(fù)查的跟骨正軸位片，可見骨折臨床愈合，關(guān)節(jié)面平整無塌陷，內(nèi)側(cè)柱螺釘較好的維持跟骨力線，無繼發(fā)內(nèi)翻畸形；G-H.術(shù)中切口，起自外踝尖下方約1 cm處，橫向遠(yuǎn)端接近第4跖骨基底，長約4～5 cm

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的跟骨長寬高、Bohler′s角、Gissane′s角比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），說明不同的手術(shù)方式均獲得良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位、固定，術(shù)前畸形糾正，力線恢復(fù)。從術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果來看，兩組患者的關(guān)節(jié)面均恢復(fù)良好、未見塌陷。但對照組中少數(shù)患者卻出現(xiàn)跟骨力線的丟失，寬度增加，導(dǎo)致內(nèi)翻畸形。而觀察組術(shù)后6個月的所有指標(biāo)與術(shù)后初期比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），恢復(fù)了跟骨的長、寬、高度，跟骨內(nèi)、外翻畸形得以糾正，解剖關(guān)系正常，并保證了復(fù)位后6個月的力線穩(wěn)定性。

3.1 SandersⅢ型跟骨骨折手術(shù)切口的選擇 Sanders分型是臨床常用的跟骨骨折分型。其中，SandersⅠ型的受傷程度最輕，多采用保守治療；SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，基于后關(guān)節(jié)面發(fā)生移位，情況比較復(fù)雜，部分SandersⅡ型可保守治療，Ⅲ型基本選擇手術(shù)；SandersⅣ型，骨折粉碎嚴(yán)重且后關(guān)節(jié)面受傷程度最高，基本選擇手術(shù)治療，對術(shù)者的經(jīng)驗及術(shù)式的選擇有著很高的要求。傳統(tǒng)的足外側(cè)“L”型切口，一直被視為治療跟骨骨折的首選入路，但存在術(shù)后切口皮膚壞死、感染和內(nèi)植物外露等諸多并發(fā)癥［5］。近年來，跗骨竇切口被廣泛選擇，幾乎可以適用絕大部分的SandersⅡ型、Ⅲ型骨折［6］，其優(yōu)勢在于：（1）充分避開跟骨外側(cè)血管，減少對軟組織血管的影響，早期即可進(jìn)行手術(shù)，可減少皮膚壞死、感染、愈合困難等并發(fā)癥發(fā)生［7］；（2）距下關(guān)節(jié)塌陷明顯；（3）跟骨內(nèi)側(cè)無明顯移位；（4）跟骨體部無明顯粉碎骨折［8］。對于恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長度及Bohler′s角和Gissane′s角有著良好意義。

3.2 內(nèi)側(cè)柱螺釘?shù)囊饬x 除術(shù)口感染、皮膚壞死之外，跟骨骨折內(nèi)翻畸形愈合也是常見的并發(fā)癥之一，筆者認(rèn)為手術(shù)時對內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位不完善和力線的丟失是導(dǎo)致內(nèi)翻畸形的原因。內(nèi)翻畸形會導(dǎo)致后足的生物力學(xué)改變，進(jìn)而加重患足的疼痛、步態(tài)的異常，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的退變，發(fā)展成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對生活質(zhì)量有很大影響。因此，術(shù)中內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位、內(nèi)側(cè)力線的糾正及復(fù)位后的穩(wěn)定性十分重要［9］。本研究隨訪到6個月時，兩組患者的跟骨長度和AOFAS評分中的力線評分出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），考慮對照組的跟骨長度及力線的丟失可能是由內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位不良及支撐不夠所致。無論是跗骨竇切口或外側(cè)L型切口，都是對跟骨外側(cè)進(jìn)行復(fù)位及固定，內(nèi)側(cè)骨折線屬于無法處理的地帶，當(dāng)內(nèi)側(cè)壁嵌插或軟組織鉸鏈?zhǔn)垢翘幱趦?nèi)翻畸形狀態(tài)，對于內(nèi)側(cè)壁的處理尤為關(guān)鍵。有研究者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)壁嵌插的徹底松解及內(nèi)側(cè)壁解剖復(fù)位是避免內(nèi)翻畸形的重要舉措［10］。而觀察組內(nèi)側(cè)壁螺釘?shù)募尤?，其縱向性對力線的支持及抗扭轉(zhuǎn)效果明顯，可以有效恢復(fù)后足力線、糾正跟骨原始內(nèi)翻畸形、防止繼發(fā)畸形，較好地彌補了鋼板的不足，維持了內(nèi)側(cè)力線的穩(wěn)定性。通過回顧整個臨床觀察發(fā)現(xiàn)，雖然在術(shù)后6個月時兩組患者的跟骨長度及AOFAS力線評分出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），但總分卻無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。筆者認(rèn)為，單純鋼板內(nèi)固定也能夠減輕疼痛、恢復(fù)功能，促使患者早期鍛煉，但是內(nèi)側(cè)柱螺釘?shù)慕槿肟梢愿玫匕殉至€、糾正側(cè)翻畸形、防治繼發(fā)性畸形的發(fā)生，對中遠(yuǎn)期效果給予更好的保證。

3.3 手術(shù)技巧 （1）術(shù)前消腫1周左右，當(dāng)皮膚皺褶、張力不大、無水皰、挫擦傷處無滲液時手術(shù)，可減少術(shù)后感染、皮膚壞死的發(fā)生。（2）術(shù)中盡量使用銳性分離，減少出血及組織損傷，盡量避免腓骨長短肌腱腱鞘的破壞。（3）復(fù)位前必須徹底松解嵌插畸形，并松解附著于骨塊的軟組織鉸鏈。（4）術(shù)中必須重視復(fù)位的順序，盡量先恢復(fù)跟骨力線，解除內(nèi)側(cè)壁嵌插、復(fù)位內(nèi)側(cè)柱縱軸關(guān)系，再處理關(guān)節(jié)面。（5）復(fù)位前，首先可在跟骨后緣打入2～3枚克氏針，將其作為搖桿向后牽拉以松解內(nèi)側(cè)柱的嵌插及外側(cè)壁膨隆。（6）適當(dāng)預(yù)彎鋼板，確保鋼板與骨面更貼合，也可防止螺釘旋入關(guān)節(jié)內(nèi)。（7）在放置鋼板與打入螺釘之前，最好先用克氏針臨時支撐固定內(nèi)側(cè)柱。若沒有臨時固定內(nèi)側(cè)柱，跟骨外側(cè)置入鋼板加壓過程中可能會加重跟骨內(nèi)翻畸形，影響力線的復(fù)位。（8）縱向螺釘?shù)膬?nèi)固定對內(nèi)側(cè)柱力線的支持及抗扭轉(zhuǎn)效果十分突出，而載距突又是跟骨最堅硬的部位［11］。因此，在植入螺釘時盡可能地貼內(nèi)側(cè)邊并向載距突方向打入，能夠增大空心釘?shù)陌殉至?，更好地維持力線。

綜上所述，跗骨竇入路結(jié)合內(nèi)側(cè)柱空心釘治療跟骨SandersⅢ型骨折可以取得良好的近期效果，由于納入患者的例數(shù)較少，且僅進(jìn)行了半年的隨訪，無法得知中遠(yuǎn)期的療效情況。后期將進(jìn)一步擴大病例數(shù)量，延長隨訪時間，并根據(jù)中長期結(jié)果分析力線丟失與否和患者疼痛、功能評分的相關(guān)性，為手術(shù)做進(jìn)一步的指導(dǎo)。