中國醫(yī)促會急診醫(yī)學(xué)分會

疼痛被列為第五大生命體征。2020 年國際疼痛研究協(xié)會(IASP)修訂版的疼痛定義為“與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)或類似相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感體驗”[1]；IASP對急性疼痛定義為“新近產(chǎn)生并持續(xù)時間較短的疼痛”,通常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),同時也是許多疾病的主訴之一[2]。

急性疼痛是急診科常見的主訴，或患者就診的伴隨癥狀[3-4]。在急診科就診的急性疼痛患者中，有創(chuàng)傷性疼痛(本共識不涉及，可參照《急性創(chuàng)傷性疼痛急診專家共識》)、內(nèi)臟性疼痛(如急性胰腺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等)，但也有部分患者可能因為軟組織炎癥性病變或代謝性病變導(dǎo)致皮膚、骨骼肌肉的疼痛。非創(chuàng)傷性急性軟組織疼痛主要包括急性軟組織感染、非感染性軟組織炎癥、代謝性疾病等。

隨著人民群眾對生活質(zhì)量要求的提高，對疼痛的控制要求也在提高。有研究表明，急性疼痛患者選擇急診科就診的原因之一就是為了能夠快速解決疼痛問題[5]。對急性疼痛處理的延遲，也是引起急診科醫(yī)患矛盾的主要因素之一。很多醫(yī)院提出“無痛醫(yī)院”的概念，相應(yīng)的急診科對疼痛的管理也有待加強，打造“無痛急診科”。在急診患者就診時，疼痛管理目的在于充分緩解疼痛，減輕患者的不適感。有效管理疼痛的結(jié)果可以降低病死率、住院時間和住院費用，改善患者早期活動和生活質(zhì)量，提高患者滿意度[6]。然而，與之不相匹配的情況是，目前國際、國內(nèi)急診科“零鎮(zhèn)痛”的現(xiàn)象卻普遍存在。雖然很多疾病伴隨著疼痛，但急診科治療卻經(jīng)常忽視對疼痛的關(guān)注，甚至對中度或重度疼痛的患者也很少采取鎮(zhèn)痛措施[7-9]。基于上述原因，中國醫(yī)促會急診醫(yī)學(xué)分會組織相關(guān)專業(yè)的專家，對急診科常見的非創(chuàng)傷性急性軟組織疼痛進行梳理、總結(jié)，形成專家共識。

本共識應(yīng)用范圍為狹義的非創(chuàng)傷性急性軟組織疼痛，即皮膚、皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、神經(jīng)、血管等，不涵蓋內(nèi)臟性疼痛及明確的創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛。通過查找相關(guān)數(shù)據(jù)庫的文獻，并對文獻進行回顧，數(shù)據(jù)庫包括CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Medline及EMBASE。檢索近十年相關(guān)文獻，關(guān)鍵詞包括急性疼痛(acute pain)、急診(emergency)、非創(chuàng)傷(none trauma、no injury)。通過專家討論確定各條目的定義、定位及推薦意見。專家分別來自急診醫(yī)學(xué)科、疼痛科、老年病科、風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、藥劑科、中醫(yī)科、中醫(yī)康復(fù)科等相關(guān)科室。

1 急診科疼痛管理現(xiàn)狀及非創(chuàng)傷性軟組織疼痛常見原因及分類

1.1急診科疼痛管理現(xiàn)狀

國外有報道顯示，在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和急診科就診的患者中，伴有急性疼痛可達60%～90%。疼痛也是很多疾病的伴隨癥狀，如急性蜂窩組織炎、糖尿病壞疽、丹毒、痛風(fēng)、急性關(guān)節(jié)炎癥等。疼痛不僅帶來不適感受，嚴重疼痛還可能影響循環(huán)功能，直接或間接帶來風(fēng)險。盡管如此，由于對疼痛造成的后果認識不足，對疼痛治療的作用重視不夠，疼痛仍然成為導(dǎo)致患者對急診服務(wù)不滿意的原因之一[4]。部分止痛藥物的限制使用可能是導(dǎo)致急診疼痛管理不足的一個要素。其他原因還包括急診醫(yī)生對疼痛評估能力不足、患者對疼痛表述不清晰，以及醫(yī)患雙方擔心掩蓋病情或藥物濫用等。此外，過于繁忙是急診醫(yī)生忽視患者急性疼痛的評估和管理最常見的理由[9-12]。

1.2急性非創(chuàng)傷性軟組織疼痛的常見原因

急性非創(chuàng)傷性軟組織疼痛主要見于急性炎癥性病變和慢性非感染性病變的急性加重，以及某些代謝性病變的急性發(fā)作，其中以急性蜂窩組織炎、糖尿病壞疽、丹毒、痛風(fēng)發(fā)作和風(fēng)濕病、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹等為常見(見表1)，少見的原因還包括某些中毒性疾病及惡性腫瘤等。

表1 急性非創(chuàng)傷性軟組織疼痛常見疾病

我國急診科就診的上述疾病缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計資料。國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，引起急性疼痛的軟組織疾病不僅高發(fā)，而且有上升的趨勢。2000年斯洛文尼亞丹毒發(fā)病率為71.5/10萬人，2016年上升至111.3/10萬人，主要上升人群為老年人[13]。在英國急診患者中，每10萬例中大約有 200 例蜂窩組織炎病例，2008～2017年9 年中有 82 113 例入院，平均住院時間為 7.2 天。蜂窩組織炎患者估計花費為每年 1.33 億英鎊[14]。

1.3急性非創(chuàng)傷性軟組織疼痛的分類

根據(jù)疼痛的神經(jīng)生理學(xué)機制，大致可分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和(或)二者并存的混合性疼痛[6]。

1.3.1 傷害感受性疼痛 一般是指組織損傷所致的疼痛，比如肌肉、骨骼、皮膚或內(nèi)臟等，受到損傷以后引起的疼痛。在臨床上，多見于感染炎性痛、骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛等，疼痛的性質(zhì)多表現(xiàn)為銳痛、脹痛或搏動性的跳痛。

1.3.2 神經(jīng)病理性疼痛 是指軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病所致的疼痛，包括周圍和中樞神經(jīng)病理性疼痛。其中周圍神經(jīng)病理性疼痛常見的有帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛；中樞神經(jīng)病理性疼痛最主要的是卒中后神經(jīng)痛。疼痛的性質(zhì)多描述為針扎刀割感、灼傷感、麻刺感或者對痛覺或溫覺的超敏反應(yīng)。

推薦意見1：急診醫(yī)生應(yīng)認識到疼痛是急診患者最重要的主訴之一，也是引起醫(yī)患矛盾的常見原因之一。

2 非創(chuàng)傷性軟組織疼痛的評估[6,15-19]

有效疼痛管理的第一項工作是疼痛程度的評估和再評估[20]。急診醫(yī)生首先需要確定患者存在疼痛，并使用適當?shù)牧勘砗推渌弁淳€索(如行為或生命體征)對疼痛的程度進行確定。在臨床上，通常使用疼痛的自我報告進行“量化評估”。此外，醫(yī)生還應(yīng)當關(guān)注患者疼痛的反應(yīng)，如哭泣、痛苦面容、生理體征改變(如心率、呼吸頻率增快，血壓升高)等，以確定患者疼痛的程度以及對生理功能的影響。

選擇用于疼痛評估的工具時，應(yīng)考慮患者認知因素，包括意識狀態(tài)、知識水平、認知、情緒、語言表達等。

在一條10 cm直線的兩端分別用文字注明“無痛”和“劇痛”，讓患者根據(jù)自己的痛覺在線上最能反映自己疼痛程度之處劃一交叉線標記出疼痛程度，再通過測量標記處與起始點的距離量化疼痛程度。VAS簡單易行、有效，相對比較客觀且敏感(見圖1)。但此評分表刻度較為抽象，標記時需要必要的感覺、運動和知覺能力，不適合文化程度較低或認知損害者[21]。

圖1 視覺模擬評分量表(VAS)

2.2數(shù)字評定量表(number rating scale，NRS)

NRS用于意識清楚、認知能力正常的患者。該量表于1976年被提出，可以口頭或書面形式提供給患者，并要求患者根據(jù)0(無疼痛)到10(最嚴重疼痛想象)的評分標準對其疼痛強度進行評分(見圖2)。評分的程度分為三個級別，分別是輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛(見表2)[21]。

圖2 數(shù)字評定量表(NRS)

表2 數(shù)字評定量表(NRS)評分標準

2.3面部表情疼痛量表(faces pain scale，F(xiàn)PS)

FPS可用于認知障礙的患者，以六種不同的面部表情從“微笑”至“哭泣”來表達疼痛程度(見圖3)。FPS較直觀，易于理解，適合于任何年齡[22]。

圖3 面部表情疼痛量表(FPS)

2.4其他評估量表

其他疼痛評估的量表用于臨床的不同場合。對于不能應(yīng)答或老年癡呆的患者,目前應(yīng)用的評分量表有Abbey-PS量表、DS-DAT量表、CNPI量表、Doloplus-2疼痛評估量表等，而對于重癥患者尚有CPOT量表等。

步驟2 對EDI=(ediny)N×N進行規(guī)范化處理，得到規(guī)范化影響矩陣NDI=ne·EDI=(ndiny)N×N，其中

2.5用生理反應(yīng)變化評估

心率、呼吸頻率、血壓、面部表情可用于疼痛程度的輔助評估，特別是心率增快、血壓升高、呻吟等。但只有在排除低氧、血容量等對循環(huán)功能、呼吸功能等因素的影響后，生命體征的變化才可以考慮因疼痛所致。生理反應(yīng)變化通常在嚴重疼痛時才可能出現(xiàn)。最近一項針對危重癥患者的研究強調(diào)，雖然生理反應(yīng)變化與疼痛的相關(guān)性沒有得到驗證，但當患者無法自我報告或引出行為指標時，生理反應(yīng)變化可作為探索疼痛的線索?？偟膩碚f，這些發(fā)現(xiàn)鼓勵臨床醫(yī)生將患者視為一個整體，使用自我報告作為患者疼痛評估的最有力指標，同時使用行為和生理反應(yīng)變化構(gòu)成部分疼痛強度的其他線索。

推薦意見2：對于認知正常的成年人，VAS、NRS是評估急診患者疼痛最適宜的工具。

推薦意見3：排除其他病理原因?qū)е碌纳w征變化后，呼吸、心率增快，血壓升高等可間接提示患者存在嚴重的疼痛。

2.6疼痛程度再評估[23]

在采取鎮(zhèn)痛措施后，需要對患者進行反復(fù)的疼痛程度評估，以確保他們的疼痛得到成功控制。定期重復(fù)評估疼痛是監(jiān)控疼痛管理有效性和患者病情變化的重要手段。通常情況下，從初次給予鎮(zhèn)痛藥物到疼痛控制需要一定時間，對于采用靜脈鎮(zhèn)痛的嚴重疼痛患者應(yīng)更密切的觀察，對嚴重疼痛應(yīng)該在采用靜脈鎮(zhèn)痛治療后15～30分鐘、口服鎮(zhèn)痛治療后1～2小時評估鎮(zhèn)痛效果。對于中度以下疼痛，采用外用、口服鎮(zhèn)痛治療的患者，可以建議患者在用藥2、12小時及24小時采用VAS、NRS自行進行評估，以確定是否需要復(fù)診以及調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量及種類。

推薦意見4：對接受疼痛管理的患者需要定時進行再次評估，保證疼痛控制的有效性。

3 非創(chuàng)傷性軟組織疼痛的鎮(zhèn)痛方法

3.1非藥物鎮(zhèn)痛

多數(shù)急性肢體疼痛可以采用制動、冷敷、抬高等方式使疼痛減輕。各種急性炎癥性疼痛，包括丹毒、蜂窩組織炎及痛風(fēng)急性發(fā)作等，國外文獻推薦使用冷敷的方式止痛，國內(nèi)教科書推薦抬高患肢的方法減輕水腫和疼痛。對于24小時內(nèi)的急性疼痛或慢性疼痛急性發(fā)作，采取冷敷常?？梢赃_到減輕疼痛的目的。冷敷可減少局部血流，有助于降低組織水腫及微血管通透性，也可減少炎癥介質(zhì)的釋放，還可以提高疼痛刺激的閾值及耐受性，起到一定的鎮(zhèn)痛作用。此外，四肢的疼痛可通過使用拐杖、頸腕吊帶等方式避免疼痛部位的負重，使其得到充分休息。肢體、軀干的疼痛通?？梢圆捎肦ICE或POLICE原則來實現(xiàn)急性疼痛的非藥物鎮(zhèn)痛[24](見表3)。各種疾病的急性疼痛應(yīng)避免熱敷。

表3 RICE原則及POLICE原則

推薦意見5：非創(chuàng)傷性軟組織疼痛24小時內(nèi)可以采用休息、冷敷等物理措施，應(yīng)避免熱敷。

3.2藥物鎮(zhèn)痛

3.2.1 快速止痛的藥物分類 包括非甾體抗炎藥(局部外用貼劑及口服制劑)、中樞性止痛藥及阿片類止痛藥和離子通道類鎮(zhèn)痛藥物(見表4)[4,6,15,25]。此外，有文獻和專著將針對空腔臟器痙攣的解痙藥物和針對精神緊張的抗焦慮藥物納入到鎮(zhèn)痛藥物分類中，但本共識診斷的軟組織疼痛不涉及此類藥物，不予贅述。

表4 常用止痛藥物的類別及作用

3.2.1.1 非甾體抗炎藥 是一類非類固醇激素類的能夠消除疼痛、控制炎癥的藥物，通常被用于多種情況下的疼痛性疾病，是各種急慢性疼痛最常使用的藥物類別，主要用于治療傷害感受性疼痛。其劑型有外用貼劑、口服制劑、栓劑和涂抹劑。代表藥物包括氟比洛芬凝膠貼膏、雙氯芬酸鈉凝膠、塞來昔布等。注意為防止肝腎毒性反應(yīng)，應(yīng)避免兩種口服非甾體類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.1.2 中樞性止痛藥及阿片類止痛藥 主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，可聯(lián)合其他種類的鎮(zhèn)痛藥用于治療各類急性中重度疼痛，分為弱阿片藥和阿片藥。弱阿片藥以曲馬多為代表，是人工合成的中樞性止痛藥，屬于二類精神藥品。阿片類止痛藥以嗎啡、杜冷丁等為代表，止痛作用很強，但長期使用會成癮。這類藥物有嚴格的管理制度，主要用于晚期癌癥或劇烈疼痛的患者。

3.2.1.3 離子通道藥物 是治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。鈣通道藥物以加巴噴丁、普瑞巴林為代表，是治療帶狀皰疹性神經(jīng)痛等多種神經(jīng)病理性疼痛的首選藥物。鈉通道藥物以卡馬西平和利多卡因為代表，其中卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。

3.2.2 鎮(zhèn)痛方案

3.2.2.1 藥物種類 患者疼痛評估NRS≥3分(VAS相當程度)時，建議采用藥物鎮(zhèn)痛措施，不同疾病、不同疼痛程度的鎮(zhèn)痛藥物選擇見表5[4,6,25-26]。

表5 不同疾病、不同疼痛程度的鎮(zhèn)痛藥物選擇

3.2.2.2 藥物劑型 除了鎮(zhèn)痛藥物種類的選擇,不同劑型的選擇也很重要。劑型選擇的原則是先局部外用,后口服或注射。對于局部疼痛不伴有皮疹及破潰，宜首選局部外用非甾體抗炎藥，以降低過敏、胃腸道副作用及心血管事件發(fā)生的可能性; 當范圍過大或由于局部皮膚損傷等原因不能局部用藥時，可選擇口服藥物劑型; 重度疼痛或下肢壞疽、嚴重神經(jīng)痛等疾病，可以采用靜脈鎮(zhèn)痛措施。

3.3鎮(zhèn)痛目標及注意事項

3.3.1 鎮(zhèn)痛目標 ①采用最簡單的藥物及最簡單的方法；②將疼痛控制在NRS≤2分(VAS相當程度)，不一定完全無痛。

3.3.2 注意事項 來自歐洲的一份調(diào)查[23,27]顯示，60%以上的醫(yī)生依據(jù)WHO階梯治療確定最佳止痛方案，部分急診科醫(yī)生(26%)完全沒有使用任何指導(dǎo)方針來確定鎮(zhèn)痛實踐。正如預(yù)期的那樣，非甾體抗炎藥是應(yīng)用最多的藥物(43%)，其他還有嗎啡(30%)和芬太尼(20%)等。在老年患者中，較多使用的其他鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多(15%)和安乃近(17%)。在懷孕期間，雖然數(shù)據(jù)表明可以使用一系列的鎮(zhèn)痛藥，但EUSEM成員清楚地表明，在懷孕婦女中，幾乎只有撲熱息痛(74%)、嗎啡(29%)和少量芬太尼(16%)被有限性地使用。對于腎或肝損傷患者，應(yīng)根據(jù)損傷程度和臨床經(jīng)驗進行選擇，包括撲熱息痛和阿片類藥物[23]。

推薦意見6：對NRS≥3分(VAS相當程度)的患者，可以采取藥物止痛管理，使其疼痛控制在≤2分。

推薦意見7：應(yīng)首選非甾體抗炎藥，其對大多數(shù)非創(chuàng)傷性軟組織疼痛可以起到良好的鎮(zhèn)痛作用。

推薦意見8：在劑型選擇上，以局部外用藥物為首選。

推薦意見9：急診鎮(zhèn)痛治療是一個新觀念也是新嘗試，對特殊人群，特別是孕婦、哺乳期婦女需要有相關(guān)專科會診確定藥物的使用。

4 原發(fā)病治療

鎮(zhèn)痛治療是緩解患者癥狀，減少不良體驗，提高患者滿意度的措施。同時，有效的疼痛控制也可以降低患者因刺激出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的風(fēng)險，但鎮(zhèn)痛措施并非病因治療。引起疼痛的病因需要盡快診斷，并采取有針對性的治療，如丹毒需要抗感染治療；痛風(fēng)需要降尿酸治療(在疼痛控制后)；骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕免疫病性關(guān)節(jié)痛需要規(guī)范的激素或免疫抑制劑治療等。

推薦意見10：任何引起疼痛的疾病都有明確的病因，應(yīng)針對疾病采取對因治療。

非創(chuàng)傷性軟組織疼痛急診處理流程見圖4。

注：NRS為數(shù)字評定量表；VAS為視覺模擬評分量表；NSAIDs為非甾體抗炎藥；*參照表5

共識專家組成員(按姓氏漢語拼音字母排序，排名不分先后)：

柴艷芬，陳飆，單愛軍，單志剛，鄧穎，樊碧發(fā)，郭樹彬，郭偉，黃慈波，黃亮，黃曼，李傳保，李建仲，李小剛，李宗衡，劉丹平，劉芳，劉濤，陸桂軍，毛恩強，梅丹，米玉紅，閔軍，裴俏，饒躍峰，王傳林，王振杰，王仲，魏捷，謝苗榮，熊輝，徐峰，于普林，張國強，張莉蕓，張鵬，趙曉東，趙志剛，朱華棟，左永波