楊 陸， 高 爽， 龍朋偉， 王 佩

筆者曾隨北京醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)專家，實(shí)地參觀訪問了法國(guó)巴黎最大的公立醫(yī)院——亨利·蒙多醫(yī)院，重點(diǎn)參觀學(xué)習(xí)該醫(yī)院全路徑醫(yī)院急救體系及工作流程。充分了解了該醫(yī)院的特色管理模式及在國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急體系中所肩負(fù)的職責(zé)，結(jié)合我國(guó)目前醫(yī)院管理工作，總結(jié)一些啟示與大家分享。

法國(guó)擁有健全穩(wěn)定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，制定了嚴(yán)格明確的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以調(diào)控國(guó)內(nèi)衛(wèi)生資源配置和滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求。法國(guó)衛(wèi)生部通過高度集權(quán)的衛(wèi)生管理體制有效實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生資源整合及醫(yī)療服務(wù)體系的監(jiān)管[1]。同時(shí)法國(guó)經(jīng)過200年建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并存的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，有效控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。法國(guó)對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入極大地降低了醫(yī)療事故率及死亡率，提升了患者的滿意度，更是在醫(yī)療供方資源調(diào)配方面被認(rèn)為做得特別好。

法國(guó)門診服務(wù)由自由執(zhí)業(yè)的家庭醫(yī)生提供，住院服務(wù)分別由公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院與私立營(yíng)利性醫(yī)院提供。盡管私營(yíng)機(jī)構(gòu)數(shù)量多于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中仍占據(jù)主導(dǎo)地位。法國(guó)931所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有25.8萬(wàn)張床位，提供60%的住院服務(wù)[2]，主要是治療各種重病及疑難病癥，規(guī)模較大，多為綜合醫(yī)院，設(shè)有急救中心。私營(yíng)機(jī)構(gòu)多為專科醫(yī)院，一般不設(shè)急救中心。所以法國(guó)公立醫(yī)院在其健全的醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)中扮演主角，使命艱巨，對(duì)國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急體系發(fā)揮著不可替代的作用，成績(jī)傲嬌，吸引世界各國(guó)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍關(guān)注。

1 亨利·蒙多醫(yī)院概況

亨利·蒙多醫(yī)院位于巴黎東南部，是一家規(guī)模龐大的公立醫(yī)院，主要是在政府領(lǐng)導(dǎo)下開展重癥急救醫(yī)學(xué)，主院區(qū)擁有1000張床位，員工近3000人。醫(yī)院歷史悠久，以發(fā)明聽診器、成功實(shí)施換臉手術(shù)和開展介入搭橋而聞名于世，創(chuàng)始人亨利·蒙多先生曾是一位著名的外科醫(yī)生。該院是巴黎公立醫(yī)院集團(tuán)(AP-HP)下屬12個(gè)醫(yī)院集團(tuán)其中之一，巴黎市直屬市長(zhǎng)擔(dān)任董事會(huì)主席，市長(zhǎng)任命常務(wù)副院長(zhǎng)。2019年美國(guó)新聞周刊曾報(bào)道，在全球百佳醫(yī)院中，法國(guó)有11家醫(yī)院上榜，亨利·蒙多醫(yī)院在法國(guó)排第4 位。該院屬于大學(xué)醫(yī)院，與7家大學(xué)有隸屬關(guān)系，擁有8個(gè)大學(xué)醫(yī)療系，若干個(gè)?？疲亟M后建立了6個(gè)醫(yī)聯(lián)體，覆蓋面非常廣，擁有腫瘤、免疫、移植等12個(gè)醫(yī)學(xué)中心，其重癥急救醫(yī)學(xué)、肝膽外科、泌尿外科及放射科在全球享有盛譽(yù)。其還擁有8個(gè)罕見病中心，同時(shí)正在大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，主要解決皮膚、口腔、心內(nèi)和老年醫(yī)學(xué)等問題。

2 亨利·蒙多醫(yī)院急救系統(tǒng)(SAMU)

亨利·蒙多醫(yī)院是法國(guó)唯一一家擁有全路徑急救系統(tǒng)的醫(yī)院，負(fù)責(zé)巴黎市區(qū)及近郊的應(yīng)急醫(yī)療救治，其救援能力上至應(yīng)對(duì)國(guó)家級(jí)的突發(fā)災(zāi)難救援任務(wù)，下至院前、醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)。全路徑急救系統(tǒng)指急救中心、急診、門診手術(shù)、住院治療、后期康復(fù)等所有醫(yī)療處置均在一家醫(yī)院完成。除了日常急救工作之外，教學(xué)授課、心理干預(yù)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)也是醫(yī)院急救系統(tǒng)的重要工作內(nèi)容。

每個(gè)區(qū)域由指定的救護(hù)車負(fù)責(zé)，車輛分大、中、小號(hào)，其配置根據(jù)救援能力各有不同，內(nèi)室標(biāo)識(shí)鮮艷清晰，以大人和兒童的外傷急救設(shè)備為主(見圖1)。出診流程和國(guó)內(nèi)急救中心120 大致相同，共31名院內(nèi)醫(yī)生、31 名護(hù)士和31名院外全科醫(yī)生承擔(dān)出診任務(wù)。每日共4 輛急救車值班，4名醫(yī)生、4名護(hù)士、4名司機(jī)隨時(shí)待命。但其特點(diǎn)是急救中心中控室內(nèi)不僅有接線員還有急診專業(yè)醫(yī)師出身的醫(yī)療調(diào)度指揮員，保證答復(fù)和處理的正確性和合理性，必要時(shí)可以直接聯(lián)系直升機(jī)或與警察、消防隊(duì)合作。中控室是整個(gè)SAMU系統(tǒng)的核心，不僅對(duì)院前急救和群體突發(fā)性傷害救護(hù)起領(lǐng)導(dǎo)作用，而且還承擔(dān)了所有出診/出險(xiǎn)登記和數(shù)據(jù)分析工作，以備為應(yīng)急救援系統(tǒng)的統(tǒng)籌管理提供依據(jù)。

圖1 SAMU系統(tǒng)救護(hù)車

另外，配套的大型應(yīng)急救援物資庫(kù)房，緊鄰急救中心，占地約800 m2，由專門的后勤部門負(fù)責(zé)管理，包括救援車輛、簡(jiǎn)易房、帳篷、洗消設(shè)備、藥品等，根據(jù)需要可以隨時(shí)隨地搭建成一個(gè)小型綜合醫(yī)院。其所有大型設(shè)備均由UTILIS公司提供。庫(kù)房管理清潔有序，所有物品均處于一級(jí)備用狀態(tài)。醫(yī)院附近還有一家擁有500張床位的附屬康復(fù)?？漆t(yī)院，康復(fù)理念貫穿整個(gè)救護(hù)過程。

3架直升機(jī)停于急救中心樓頂平臺(tái)，占地面積約1000 m2，主要用于院間轉(zhuǎn)運(yùn)，要求從接診到出發(fā)5分鐘內(nèi)完成,機(jī)艙內(nèi)空間狹小，只能容下一個(gè)簡(jiǎn)易擔(dān)架。見圖2。

圖2 SAMU系統(tǒng)直升機(jī)

從以上急救系統(tǒng)的工作狀態(tài)和各部門物資使用情況來(lái)看，事故急救出診率還是比較高的。

3 法國(guó)公立醫(yī)院在國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急體系中的作用

法國(guó)公立醫(yī)院建立初期只為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，1941年政府通過立法，才對(duì)所有患者開放，并與社區(qū)建立了較為緊密的轉(zhuǎn)診關(guān)系。之后為適應(yīng)國(guó)情發(fā)展不斷改革，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是提高政府治理水平，重新整合醫(yī)療資源，積極改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。目前法國(guó)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)完善，各方權(quán)責(zé)明晰。其按功能劃分為綜合醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院。綜合醫(yī)院主要救治各種危重癥及疑難疾病，區(qū)域醫(yī)院大多與醫(yī)學(xué)院校合作并作為教學(xué)醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生保健職能，提供緊急救治及長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理等相關(guān)工作。由于法國(guó)各區(qū)域之間存在差距，法國(guó)成立區(qū)域衛(wèi)生管理局，明確功能定位，統(tǒng)籌管理轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供及時(shí)有效的醫(yī)療救治及持續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。

法國(guó)緊急救治醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(SAMU)由政府通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主要以公立醫(yī)院醫(yī)療資源為依托，制定相關(guān)的發(fā)展目標(biāo)及規(guī)模。急救電話為“15”，并另設(shè)專線電話，供警察、消防隊(duì)、醫(yī)院及電臺(tái)隨時(shí)與SAMU保持聯(lián)絡(luò)，具有近部隊(duì)化的組織形式及快捷反應(yīng)能力，直接參與國(guó)家各類應(yīng)急救援任務(wù)，與消防、公安共享區(qū)域化分布的急救網(wǎng)絡(luò)，急救中心中控室統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，明確治療方式、轉(zhuǎn)運(yùn)方式及接受醫(yī)療單位。全法國(guó)共設(shè)有80多個(gè)SAMU地區(qū)性分支機(jī)構(gòu)，300個(gè)可移動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(MICU)，是各大公立醫(yī)院重要的組成部分，均在政府的調(diào)控下統(tǒng)一運(yùn)作，共享急救流程和治療指南，統(tǒng)一培訓(xùn)和配備設(shè)備，所用設(shè)備及運(yùn)送工具內(nèi)部也要求布局一致，簡(jiǎn)單而整齊。

4 啟示

我國(guó)也是主要依靠公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的醫(yī)療救治任務(wù)。通過學(xué)習(xí)法國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急體系對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療資源良好運(yùn)作的優(yōu)質(zhì)管理辦法，提出以下啟示，僅供參考。

4.1物資管理 國(guó)家各級(jí)政府都應(yīng)該樹立災(zāi)害防范意識(shí)，健全應(yīng)對(duì)自然災(zāi)害和公共突發(fā)衛(wèi)生事件的防護(hù)機(jī)制，同時(shí)建立嚴(yán)密完善的大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)體系，在面對(duì)突發(fā)災(zāi)害時(shí)可以立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，調(diào)動(dòng)人員和物資，力爭(zhēng)將損失降至最低。法國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急體系由政府統(tǒng)一調(diào)控，統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一配置先進(jìn)設(shè)備，可以看出該國(guó)高度重視應(yīng)急救援系統(tǒng)的統(tǒng)籌管理，在日常工作中深謀遠(yuǎn)慮，積極預(yù)防和應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害事件。同時(shí)全路徑急救系統(tǒng)可以最大限度地縮短救援時(shí)間，集中現(xiàn)有醫(yī)療資源施救。法國(guó)急救物資儲(chǔ)備的數(shù)量和種類嚴(yán)格按照救援范圍、程度、類型的科學(xué)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析制定，其質(zhì)量時(shí)刻處于臨戰(zhàn)備用狀態(tài)，充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家應(yīng)急物資管理規(guī)定，認(rèn)真應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)害的工作態(tài)度，間接反映了公立醫(yī)院在國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急體系中的責(zé)任感和使命擔(dān)當(dāng)，這是成功救助的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，值得學(xué)習(xí)和關(guān)注。實(shí)際上，通過2020年初新冠疫情暴發(fā)的考驗(yàn)，我國(guó)全民及各級(jí)政府都已經(jīng)樹立了深刻的應(yīng)對(duì)突發(fā)疫情的防范意識(shí)，也形成了完善的聯(lián)防聯(lián)控應(yīng)急管理機(jī)制，下一步可以繼續(xù)發(fā)揮我國(guó)宏觀調(diào)控和網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)使用區(qū)塊鏈和仿真計(jì)算等先進(jìn)方法，精準(zhǔn)管理物資，科學(xué)高效應(yīng)對(duì)復(fù)雜突發(fā)事件。

4.2人員管理

中法兩國(guó)國(guó)情不同，醫(yī)療體制機(jī)制差距巨大。我國(guó)各公立醫(yī)院的急救水平參差不齊，人員管理和急救設(shè)備配置主要依靠各省市地區(qū)衛(wèi)健委或各醫(yī)院獨(dú)立完成，缺乏人員和設(shè)備互通理念。根據(jù)2018年衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)顯示我國(guó)醫(yī)院數(shù)達(dá)3.2萬(wàn)個(gè)。其中公立醫(yī)院12 072個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院20 404個(gè)。民營(yíng)醫(yī)院數(shù)是公立醫(yī)院的1.69倍。但在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件方面，我國(guó)也主要通過調(diào)配公立醫(yī)院衛(wèi)生資源實(shí)施救治。比如2020年上半年新冠疫情防控過程中，短期內(nèi)建立感染專科醫(yī)院、緊急籌備方艙醫(yī)院、醫(yī)藥團(tuán)隊(duì)加速抗病毒藥物和疫苗研制以及各方多渠道同步培訓(xùn)專業(yè)感控醫(yī)護(hù)人員等關(guān)鍵工作，我國(guó)公立機(jī)構(gòu)都展示了非凡的應(yīng)急水平，得到了國(guó)際社會(huì)高度肯定和贊揚(yáng)。

法國(guó)公立醫(yī)院急救人員管理強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守宏觀調(diào)控、團(tuán)結(jié)協(xié)作、分工明確。亨利·蒙多醫(yī)院急救中心工作人員的培訓(xùn)和分工、中控室醫(yī)療調(diào)度指揮員權(quán)力的把握以及和各協(xié)作部門的有效溝通，都需要我們?cè)诮窈蟮募本裙ぷ髦懈鶕?jù)實(shí)際情況，及時(shí)總結(jié)，嘗試大膽改革，尤其是未來(lái)公立醫(yī)院改革必須考慮急救人員管理在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件上的極端重要性這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，望早日建立適合我國(guó)特點(diǎn)的衛(wèi)生應(yīng)急體系和機(jī)制。急診醫(yī)學(xué)是各臨床學(xué)科急危重癥診治的第一環(huán)，強(qiáng)調(diào)“急”，所以對(duì)急診醫(yī)生綜合素質(zhì)提出了更高的要求[3]。我國(guó)應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)學(xué)科的基礎(chǔ)建設(shè)，規(guī)范和提高急診醫(yī)務(wù)工作者的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)，特別是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非定崗的急診醫(yī)務(wù)人員，一定要提升急救診療技能，注重住院醫(yī)師急診醫(yī)學(xué)臨床思維培養(yǎng)，有效提高急診救治水平。

4.3應(yīng)急理念

雖然僅了解了法國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急體系中的一部分——公立醫(yī)院，但已深刻感受到法國(guó)政府高度重視公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對(duì)路徑研究和科學(xué)完備的衛(wèi)生應(yīng)急體系管理。

法國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急體系強(qiáng)調(diào)反應(yīng)能力和出診速度，強(qiáng)調(diào)突發(fā)事件數(shù)據(jù)收集分析，強(qiáng)調(diào)突發(fā)事件心理和后期康復(fù)問題的臨床路徑，實(shí)踐證明成績(jī)顯著?；谖覈?guó)國(guó)情，人口眾多，雖然某些醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)在國(guó)際領(lǐng)域嶄露頭角，但在急診醫(yī)學(xué)以及后續(xù)臨床路徑研究和發(fā)展方面剛剛起步，部分工作由于經(jīng)費(fèi)等原因仍停留于理論層面，缺乏國(guó)家統(tǒng)籌規(guī)劃管理。而法國(guó)規(guī)定所有急癥可先行救治，因貽誤時(shí)間造成嚴(yán)重后果會(huì)受到起訴；后續(xù)康復(fù)費(fèi)用均納入醫(yī)保，已經(jīng)達(dá)到了全民接受康復(fù)的醫(yī)療衛(wèi)生水平。而且國(guó)家大力推進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，同時(shí)也為應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)“保證老年人無(wú)殘疾，生活質(zhì)量不降低”的總目標(biāo)。這些良性公共衛(wèi)生管理理念相輔相成，確實(shí)值得我們學(xué)習(xí)。

目前我國(guó)一線城市各綜合醫(yī)院門急診的就診量均超負(fù)荷，而且存在異地就醫(yī)需通過急診入院的渠道才可以回到本地實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷等區(qū)域因素，很大程度上增加了急診的工作量，嚴(yán)重影響急診服務(wù)質(zhì)量。雖然國(guó)家已大力推行社區(qū)醫(yī)療政策、跨區(qū)醫(yī)保改革等措施，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不均衡問題仍突出，呈“就醫(yī)難”的現(xiàn)況。伴隨著中國(guó)老齡化程度日趨嚴(yán)重，各種新的醫(yī)療問題擺在我們面前，希望我們可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，從“嚴(yán)格分級(jí)診療制度，加強(qiáng)老齡人群健康管理”等著手，真正實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的社會(huì)主義國(guó)家人民獲得感。