柳美玲，李業(yè)平

（1.皖南醫(yī)學院，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市第四人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

抑郁發(fā)作是一種以情緒低落、興趣和愉快感喪失為主要特征的心境障礙[1]，伴有思維、意志活動、認知、睡眠飲食等生理和社會各方面的癥狀，是臨床上常見的心理健康問題，其在青少年中有著較高的發(fā)生率。隨著社會的發(fā)展，青少年不僅要承擔更加繁重的學習任務、應對同伴交往與父母溝通問題，還要接受自己身心發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)，任何一方面難以解決的問題都可能引發(fā)青少年的情緒問題，而其中以抑郁癥為主，其發(fā)病率約為2%-8%，并且逐年增加[2]。在青春期開始的抑郁發(fā)作如未得到重視及系統(tǒng)的治療，通常在成年后繼續(xù)或反復出現(xiàn)[3]，并帶來各種社會家庭問題，如輟學，人際交往不良，家庭關系緊張，物質濫用及自殺行為，給家庭和社會造成較大的負擔。

家庭環(huán)境因素對于個體健全人格的形成及身心健康的發(fā)展有著極其重要的作用，也是影響青少年抑郁發(fā)作的主要原因，一項探索患有抑郁發(fā)作青少年的家庭動力特征研究顯示，抑郁發(fā)作患者在家庭氣氛、系統(tǒng)邏輯、疾病觀念、個性化四項維度得分顯著低于正常對照組水平[4],這不僅提示父母應該重視教養(yǎng)方式、父母關系及家庭氛圍對青少年的影響，也說明臨床工作者對于青少年抑郁發(fā)作的預防和治療應重視從家庭入手。薩提亞模式是一種具有短期治療、操作靈活和實踐性特點的心理治療方法，它以人本主義、建構主義為理論基礎，采用系統(tǒng)論的工作方法，同時保留了精神分析的觀點并貼合中國文化傳統(tǒng)，在對于青少年抑郁發(fā)作的治療中是具有深刻指導意義的。該模式認為家庭是一個有機而生動的系統(tǒng)，任何一個人的變化都會導致整個系統(tǒng)的變化，改變家庭可能是改變個人最有效的途徑[5]。并且其提出的學習成長模式是一種心靈體驗的過程，它從一個新的角度引導人們?nèi)绾味x關系、個體，解釋事件及采取怎樣的態(tài)度面對改變，挖掘我們內(nèi)在強大的生命能量去感知每個個體獨特的成長脈絡及世界的普遍方面，幫助我們尊重和接納原有的行為模式所帶給我們的感受和經(jīng)歷，并透過新的覺察來獲得更多選擇和成長。本文便對運用薩提亞模式就一例青少年抑郁發(fā)作住院患者進行輔助治療的整個過程予以分析總結，以期為幫助此類來訪者提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 基本信息

A某，女，12歲，小學六年級學生。2020年7月8日由父母陪同來醫(yī)院住院治療。2021年春節(jié)后來訪者無明顯誘因下出現(xiàn)情緒差，整日悶悶不樂，異常少言寡語，上課經(jīng)常走神，學習效率低下，學習成績明顯下降。期間因家屬未予以及時關注，故一直未予以治療。近期其父母無意間發(fā)現(xiàn)來訪者曾在4月份時發(fā)信息給老師同學，稱心情不好，想要自殺等，家人方才予以注意。最近來訪者表現(xiàn)不愿與同學玩，不想學習，整日獨來獨往。主觀上體會不到幸?；蛘呖鞓返捏w驗，只有無聊感。晚上入睡困難，白天精力不濟，疲乏無力，不愿活動，否則便氣喘吁吁。食欲差，不想吃東西，有自殺念頭，想過跳樓、割腕，有購買美工刀，準備割腕但因怕疼一直未實施。來訪者為獨生子女，在起病之前無童年不良遭遇，性格偏內(nèi)向，社會適應能力及人際交往良好，學習工作能力均可；家庭成員關系一般，家庭經(jīng)濟狀況尚可，適齡入學。心理治療師對其第一印象：來訪者樣貌端正秀氣，體格檢查無異常。精神科檢查顯示意識清，接觸可，主動性言語少，問話簡答，音調(diào)低沉，反應遲鈍，思維遲緩。整個心理治療期間身體倚靠座椅，給人無力感，言語清晰、流暢；無幻覺、妄想等明顯的精神病性癥狀。情感低落，負性情緒突出，自我評價低，對未來表現(xiàn)出明顯的擔心與無望，有自殺自傷意念，自知力正常，求助意愿一般。

1.2 量表檢查

1.2.1 抑郁自評量表 （Self-rating Depression Scale，SDS)和焦慮自評量表 (Self-rating Anxiety Scale，SDS）

SDS與SAS均由W.K.Zung編制，兩個量表分別有20個條目，均采用1（沒有或很少時間）、2（少部分時間）、3（相當多的時間）、4（絕大部分或全部時間）四級評分來評估被測試者的抑郁和焦慮情緒狀態(tài)在過去一周發(fā)生的強度和頻率[6，7]。量表評定結束后，需先將反向評分題轉化為正向計分后把20個條目各項分數(shù)相加獲得粗分，再將粗分乘以1.25后取整數(shù)部分獲得標準分。按照中國常模結果，SDS標準分53-62為輕度抑郁，63-72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁；SAS標準分50-59為輕度焦慮，60-69 為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮[8、9]。SDS與SAS的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為為0.86與0.92，相應的與漢密爾頓抑郁量表(HAMD)及漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)的相關系數(shù)分別為0.84與0.37，表明SDS與SAS的信效度較好[10]。

1.2.2 自尊量表（Self-Esteem Scale，SES）

由Rosenberg編制，共10題，其中正向計分題和反向計分題各五題，要求被試在1（很不符）、2（不符合）、3（符合）、4（完全符合）四個等級上評價自己[11]，最后將正向題和反向題分數(shù)相加，得到的總分作為個體總體自尊的評判依據(jù)，總分越高自尊水平越高。該量表內(nèi)部一致性指數(shù)為0.783[12]。

1.2.3 認知情緒調(diào)節(jié)問卷（cognitive emotion regulation Questionnaire，CERQ-C）

由Alblea編制，共36個條目,包括9個分量表，每個分量表由4個條目組成，用于測量個體對自身情緒的發(fā)生變化進行監(jiān)控、評估和調(diào)整的能力。在該量表的九個分量表所對應的認知策略上，自我責難，沉思，災難化和責難他人為消極的情緒調(diào)節(jié)策略；而積極重新關注，重新關注計劃，積極重新評價，接受和理性的分析為積極的情緒調(diào)節(jié)策略。測試者在某個分量表上得分越高,被試就越有可能在面臨負性事件時使用這個特定的認知策略。該量表內(nèi)部一致性指數(shù)為0.81[13]。

該來訪者量表結果：（1）抑郁自評量表（SDS）標準分：73 分；（2）焦慮自評量（SAS）標準分：67 分；（3）自尊量表（SES）得分 17 分；（4）認知情緒調(diào)節(jié)問卷（CERQ-C）消極情緒調(diào)節(jié)策略得分62分，積極情緒調(diào)節(jié)策略得分60分。

1.3 診斷及心理評估

1.3.1 診斷

參照國際疾病分類（ICD-10）[1],精神科醫(yī)生診斷A某為“重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀”。醫(yī)師建議在住院用藥的前提下，輔助進行心理治療。

1.3.2 心理評估

心理治療師對該來訪者的心理問題進行心理評估，其主要表現(xiàn)為情緒低落、緊張焦慮無法自我調(diào)節(jié)；生理上睡眠差，食欲減退及精力喪失；行為上生活、學習興趣下降，效率降低；對自身心理問題存在抑郁性認知，自尊水平低，自我評價低，頻繁出現(xiàn)自殺意念。A某心理問題產(chǎn)生的社會心理因素分析：社會方面來訪者遭遇同學欺負、成績下降的負性生活事件；親子溝通上存在問題，父母較關注來訪者學習成績而忽略其內(nèi)在情緒、想法及同伴交往問題。心理方面來訪者性格內(nèi)向且正處于青春期，自我意識和自尊快速發(fā)展，缺乏有效應對解決問題的模式，與父母溝通較少，從而在遭遇不良生活事件后沒有獲得良好的社會支持，負性情緒逐漸累積無法排解，導致抑郁發(fā)作。

2 治療過程

2.1 藥物治療

舍曲林50mg/d、阿普唑侖0.4mg/d

2.2 心理治療方法

采用薩提亞模式，該模式又稱聯(lián)合家庭治療[14]，是由美國家庭治療師維吉尼亞·薩提亞(Virginia Satir)所創(chuàng)立。該模式要求治療師不僅僅關注問題本身，更要覺察到隱藏在問題背后的個體[15]，其生長環(huán)境和成長歷程，綜合一切塑造這個人的家庭社會等因素去探尋出現(xiàn)問題的源頭，在一個被充分尊重和關心過程中，引導個體更加關注自我、內(nèi)在感受、應對方式和希望。該療法通過治療師和來訪者及其家庭成員互動，進行內(nèi)在冰山的探索和每次治療收獲的討論，讓來訪者更加具體的體驗和接納自己的內(nèi)在感受的部分，對個人成長進行深層次的感悟和學習，然后“看到”自己在與他人溝通交往中的生存姿態(tài)，接著通過面對問題時及時調(diào)整自己回到一致性狀態(tài)并保持該狀態(tài)的練習，發(fā)現(xiàn)和體驗到自身內(nèi)在所具有的強大的普遍生命能量，提高主動應對心理應激事件和與他人和諧溝通的能力，從而達到不斷成長、恢復心理健康的目的。

本模式的治療與一對一治療及團體治療都有所不同，在治療過程中治療師邀請來訪者的家人（主要為父母）全程參與治療過程。治療在固定的時間，地點為醫(yī)院單獨的心理治療室，1次/周，50 min/次，1個治療周期為8次。共1個治療周期，共計8次。中間無脫落，每次都來訪者由其父母陪伴前來。

2.3 過程

2.3.1 第1-2次：建立關系與問題呈現(xiàn)階段。介紹治療中有關事項和規(guī)則及所運用薩提亞模式的相關方法原理，與來訪者及父母共同制訂咨詢目標和咨詢計劃，建立良好的關系。通過來訪者及其父母畫原生家譜圖并與之就家譜圖進行探討來了解來訪者的家庭結構，明確每個家庭成員在家庭系統(tǒng)中各自承擔的角色和責任、習慣采用的生存姿態(tài)以及性格特點。探討家庭關系對當前孩子問題發(fā)生、發(fā)展過程的影響及家庭成員對于改變態(tài)度和期待程度。

2.3.2 第3-4次：面對問題，深刻體驗內(nèi)在并表達感受階段。利用冰山理論去引導來訪者及其父母對于問題或事件從行為→應對方式→感受→觀點→期待→渴望七個層次依次進行探索，以逐漸尋找表里一致性的狀態(tài)。首先讓來訪者及父母意識自己真實的感受（包括觀點、期待、渴望），坦然的理解和接納它們，并向別人承認它們以及對他們進行處理。在治療過程中，在感受層面來訪者較多表達出其難過、厭煩、焦慮、煩躁、無聊及失望，父母則表達他們自責、傷心、內(nèi)疚、羞愧、擔心和憤怒。在持有的觀點層面，父母覺得女兒應該聽話，家人之間應該彼此關愛、更加和諧的相處；女兒則覺得父母應該控制他們的情緒并耐心的與自己溝通交流。而在期待層面上，來訪者與父母都希望家人彼此相互理解，以平穩(wěn)的情緒和和諧良好的態(tài)度相處，除此之外，來訪者表達了同學能與其友好相處的希望及父母對女兒能夠快點好起來，變得更加健康的希望。而對于渴望層面，三者都表達了渴望自己能夠被理解和被愛。冰山探索的內(nèi)容，是他們在家中很少明確表達出來的，但是每一層都負載著他們需要改變的東西。在治療過程中，使這個家庭里平時“沒聽到的”變成“聽到的”，隨著自身感受的被承認、接納與分享，來訪者與父母會獲的更多新的信息，使其對自己和他人產(chǎn)生全然不同的感受，這些被體驗到的、肯定的和被接納的感受會帶來價值感的提升。其次是與內(nèi)在自己及外在人際建立和諧的關系，要獲得內(nèi)外的一致性，我們需要改變知覺，通過引導來訪者及其父母傾聽和觸摸自身的知覺和期待，逐漸放棄曾經(jīng)投射于他人身上的未實現(xiàn)的預期，主動地為自己的觀點和期待負責，讓自我期待與感知到達一致性狀態(tài)。父母在治療過程中逐漸意識到改變女兒之前需要先學會改變自己，要掌控自己的情緒，調(diào)整自身的狀態(tài)，而此時治療師鼓勵父母思考調(diào)整情緒的方法，說出三個以上的方法，并協(xié)助賦予他們個人能力，令其可以更好地為自己做出抉擇；女兒則意識到自己要學會放下，以和諧的心態(tài)去面對他人。

2.3.3 第5-6次：實踐鍛煉，引發(fā)家庭關系改變階段。當來訪者意識到需要改變是不夠的，還要做出改變，利用雕塑技術形象的展示家庭成員三者的生存姿態(tài)并提供相應的改變指導練習。在治療中，來訪者及父母呈現(xiàn)了如下一幅家庭情境：父親雙手交叉在胸前并踮起腳跟，表現(xiàn)出超理智的姿態(tài)；母親挺直脊背，將一只手放在腰際，用一只手的食指直直地指向女兒；女兒則轉過身去表現(xiàn)出打岔的姿態(tài)。在此場景下，來訪者及父母都分享其在雕塑中的感受，表達對他們自身家庭關系的感知和理解。通過分享和討論，再邀請每一位家庭成員改變自己及他人的姿態(tài)以展示自己渴望的家庭關系場景，而最后這個家庭呈現(xiàn)的是女兒轉過身以表里一致的姿態(tài)面對指責的母親和超理智的父親，母親逐漸停止指責、父親放下超理智而回到一致性狀態(tài)，所有的家庭成員開始改變并看到其他人的改變，在改變中使整個家庭系統(tǒng)逐漸擺脫原有的存在問題且不良的家庭模式，而在所有家庭成員的努力中轉變?yōu)楦淮蠹宜Ｍ某錆M愛和理解與支持的關系系統(tǒng)。

2.3.4 第7-8次：鞏固療效與結束階段。隨著來訪者抑郁焦慮情緒在治療中的明顯改善、及恢復了正常日常生活及社交活動，治療師與來訪者及其父母探討治療過程的結束，回顧治療過程并總結收獲，鼓勵來訪者及父母在日后更多的欣賞和關愛自己，提高自我價值感，為自己做更好的選擇；并在家庭互動中經(jīng)常練習和保持一致性溝通，構建和諧友愛的家庭氛圍以促進孩子更好的成長。

3 結果

8次治療按計劃結束。結束后，再利用量表對來訪者情緒狀況進行評估，結果顯示來訪者SDS標準分為60分,抑郁情緒由之前的重度轉變?yōu)檩p度狀態(tài)；SAS標準分為39分，焦慮情緒由之前的中度轉變?yōu)闊o明顯焦慮狀態(tài)；SES得分32分，自尊程度相較于治療前有較大的提高；CERQ-C消極情緒調(diào)節(jié)策略得分45分，積極情緒調(diào)節(jié)策略得分79分，相較于治療前來訪者會更多的采用積極的策略來對自己的情緒進行調(diào)節(jié)。表明來訪者抑郁情緒有很大的緩解，焦慮癥狀基本消失；主觀感受、情緒基本穩(wěn)定，能夠采取積極的方式應對調(diào)節(jié)自己的情緒問題，無自殺意念出現(xiàn)，睡眠方面偶有入睡困難出現(xiàn)，但恢復正常。認知上來訪者意識到要學會改變，放下過去不好的體驗，保持良好的心態(tài)面對生活，以表里一致的姿態(tài)與家人和他人進行溝通。在治療結束不久后來訪者出院，恢復正常的生活和學習，與父母家人及同學之間的溝通增多。一個月后隨訪，能夠正常學習、生活，未見復發(fā)。

4 討論

在本案例中，這位來訪者的抑郁發(fā)作不僅帶來了身體上的不適，如精力不濟，眠差，食欲不振；也引發(fā)了心理上的消極體驗甚至是嚴重的自殺觀念。通過服藥治療，可以在很大程度上幫助來訪者從生理上穩(wěn)定情緒，改善抑郁焦慮的情緒狀態(tài)，提升睡眠和飲食質量，保證身體能量以維持正常的行為活動。然而要想消除該來訪者的抑郁情緒僅僅依靠藥物治療是不足夠的，因為抑郁癥的發(fā)生和復發(fā)與心理社會因素密切相關，因此心理治療單用或與藥物治療合用常常是必要的[16]。且研究發(fā)現(xiàn)，不論在改善程度還是緩解時間及半年的復發(fā)率上，藥物聯(lián)合心理治療效果優(yōu)于單一藥物治療[17]。因此，為了加快消除來訪者的自殺觀念和改善抑郁情緒，加強和鞏固藥物在情緒方面的療效，運用薩提亞模式中的繪制原生家譜圖、探索內(nèi)在冰山和雕塑技術，讓來訪者及其父母能透過來訪者的抑郁的表象看到背后的功能不良的家庭關系和由此產(chǎn)生的親子溝通問題。

采用該治療方法最根本的是要改善家庭溝通相處的模式和幫助各成員改變不恰當?shù)膽獙ψ藨B(tài)，為此要調(diào)動家庭成員相互配合，改變原有各自不良的認知行為模式，通過不斷地學習成長來提升自我價值感以達到并保持一致性狀態(tài)。在本案例中，來訪者認為母親性格強勢，在學習上對自己有較高的期待和壓力，因學習成績表現(xiàn)不好常常批評自己，但是較少關注自己與同齡人的相處情況，不了解自己人際關系差甚至遭受同學欺負的情況并缺乏積極的支持和回應，在開始來訪者面對母親的指責會有憤怒、反叛和厭煩，而后逐漸變得傷心難過以至麻木；父親忙于工作，缺乏對來訪者、妻子的溝通和關注，對于家庭中矛盾采用評價說教的方式，容易忽略來訪者及妻子的感受，也常常受到來自妻子的指責；而母親認為自己為這個家庭付出很多心血，但是孩子卻不聽話，丈夫不理解關心，其感到生氣并容易因小事而發(fā)火。當來訪者表現(xiàn)出重度抑郁并有自殺想法時，父母開始出現(xiàn)自責、擔心和內(nèi)疚，這些感受的出現(xiàn)可以反映出父母開始反思和有進行改變的心向。

治療師在整個治療過程中始終引導來訪者和家人處理自己的情緒，尋找和保持內(nèi)心平靜和諧的狀態(tài)，放下憤怒、傷心、難過、自責及擔心，通過愛與接納自己來獲得內(nèi)外一致性。在溝通時，讓自己保持一致性狀態(tài)，不帶著情緒與家庭成員進行溝通，從而體驗一致性溝通互動的狀態(tài)，向對方展示真實的自我，表達真實的自我感受、觀點和期待，而不是說服對方按照我的意愿去做某件事情。當處于一致性溝通的狀態(tài)時，信息可以被有效傳遞：來訪者可以體會到母親是出于關心、為了自己更好的發(fā)展才加之較高的期待于自己身上；母親不再僅僅關注來訪者的成績，會意識到其學校同學交往、身心的成長也很重要，家庭中的矛盾可以通過溝通而不是生氣責怪來解決；父親開始將對待家庭問題的焦點移置來訪者、妻子的感受上。通過學習一致性溝通，大家開始認識問題并積極進行改變以解決問題。該案例的良好治療效果表明聯(lián)合藥物治療的薩提亞模式從家庭關系和溝通不良方面入手解決來訪者的抑郁情緒是有效的，在藥物幫助穩(wěn)定情緒的基礎上，心理治療從認知、情緒和行為上促進來訪者自我發(fā)展和完善，薩提亞模式在提高來訪者自我自尊價值感的同時，讓其為自己做更好的選擇，并為自己的感受、觀點、期待及渴望更加負責任，從而逐漸達到內(nèi)在更加和諧一致的狀態(tài)，使得來訪者心態(tài)向好的方向轉化，而這種轉化導致其藥物治療依從性的增加，更好的發(fā)揮和鞏固藥物的作用。

綜上所述，在使用抗抑郁劑藥物治療的基礎上，運用薩提亞模式可以快速高效的幫助改善青少年抑郁發(fā)作患者的情緒困擾，值得從事心理治療的相關工作者進行學習和運用。