余同林，程后慶

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩研究生培養(yǎng)基地，安徽 蕪湖 241000；2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科，安徽 蕪湖 241000）

Pilon 骨折（Pilon fractures）是指由垂直壓縮暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，可同時(shí)合并有旋轉(zhuǎn)暴力，是踝關(guān)節(jié)里的高能量損傷[1]。Pilon 骨折的局部軟組織條件較差，甚至合并有開放性傷口，這對(duì)手術(shù)入路的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握都有較高要求[2]。同時(shí)，Pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定中往往要求2 個(gè)切口，才能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，以此減少后期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，這也進(jìn)一步增加了手術(shù)切口的不愈合率[3]以及術(shù)后的感染率[4]。盡管有研究提出[5]，采用保暖、靜脈用藥等方式改善手術(shù)切口愈合情況，但Pilon 骨折術(shù)后切口愈合情況仍不容樂觀。改良Allgower-Donati 縫合法是在既往垂直褥式縫合基礎(chǔ)之上結(jié)合皮內(nèi)縫合而創(chuàng)新的一種新式縫合法。有研究指出[6，7]，相較于傳統(tǒng)的幾種縫合方法，改良Allgower-Donati 縫合法能在保持皮膚張力的情況下將對(duì)創(chuàng)口邊緣的皮膚血供影響降低到最小，從而極大改善手術(shù)切口愈合狀況。本研究主要比較改良Allgower-Donati 縫合法與垂直褥式縫合法在Pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中切口的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年11 月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院收治的40 例Pilon 骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。觀察組男12 例，女8 例；年齡21～75 歲，平均年齡（37.04±9.15）歲；致傷原因：高出墜落17 例，車禍3 例。對(duì)照組男11 例，女9 例；年齡23～76 歲，平均年齡（38.23±9.26）歲；致傷原因：高出墜落15 例，車禍5 例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②閉合性骨折，無局部軟組織破潰感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②有糖尿病、高血壓、靜脈炎等影響血液循環(huán)疾病者；③合并心腦血管疾病或其他基礎(chǔ)性疾病不易行手術(shù)治療者；④溝通障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)行三維CT 重建檢查，并完善其他相關(guān)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診排除手術(shù)禁忌。予以患肢跟骨或脛骨骨折牽引制動(dòng)，或下肢支具臨時(shí)固定制動(dòng)，抬高患肢；同時(shí)靜脈予以七葉皂或甘露醇脫水消腫，配合中藥活血化瘀，利水消腫（桃紅四物湯加減：桃仁15 g、紅花15 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、白芍15 g、地龍6 g、水蛭6 g，水煎取汁300 ml 分早晚2 次溫服），囑患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)以利消腫，待患肢皮膚褶皺實(shí)驗(yàn)（+）后（一般7～12 d）予以手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施，選擇俯臥位或仰臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，以后外側(cè)切口處理外踝及后踝外側(cè)骨折塊，以后內(nèi)側(cè)切口處理內(nèi)踝及后踝內(nèi)側(cè)骨折塊[8]，具體方法為：取腓骨與跟腱之間中點(diǎn)，縱行切開皮膚皮下長約10 cm，保護(hù)相應(yīng)部位神經(jīng)及血管，將腓骨長短肌向外側(cè)牽拉暴露外踝，予庫克鉗鉗夾復(fù)位后鋼板固定。同一切口下，自拇長屈肌腱和脛后肌之間鈍性分離進(jìn)入暴露后踝[9]，將整個(gè)后踝骨折塊以韌帶為合頁掀起直視下去除Die-punch 骨折塊后復(fù)位后踝，透視位置滿意后取1/3 管型鋼板或T 形解剖板固定后踝。再取脛骨與跟腱之間中點(diǎn)，縱行切開皮膚皮下長約8 cm，自脛后肌腱與趾長屈肌腱之間鈍性分離至后踝內(nèi)側(cè)骨折塊或內(nèi)踝骨折，保護(hù)好脛后血管及神經(jīng)，復(fù)位透視滿意后予以鋼板或空心釘固定。

1.3.3 縫合方法 觀察組使用改良Allgower-Donati縫合法[10]，具體方法為：距離手術(shù)切口一側(cè)皮緣1 cm為縫合進(jìn)針點(diǎn)，垂直進(jìn)針并穿透至脂肪層到對(duì)側(cè)，向上穿行至真皮層但不出針，返回進(jìn)針側(cè)距離進(jìn)針點(diǎn)0.5 cm 處出針打結(jié)，皮緣輕度外翻，針距約1 cm。對(duì)照組使用垂直褥式縫合法，具體方法為：距離手術(shù)切口一側(cè)皮緣1 cm 進(jìn)針，垂直進(jìn)針并穿透至對(duì)側(cè)距離皮緣1 cm 處出針，再由對(duì)側(cè)距離皮緣0.3 cm 處進(jìn)針并穿透至對(duì)側(cè)相同位置出針打結(jié)，針距約1 cm。兩組術(shù)中縫合方法見圖1。

圖1 兩組術(shù)中縫合方法

1.3.4 術(shù)后處理 彈力繃帶加壓包扎，定期清潔換藥，常規(guī)使用抗生素，一般48 h 以內(nèi)?；贾Ц弑笙[，靜脈予以甘露醇或七葉皂脫水消腫，給予院內(nèi)制劑十七味大活血膠囊（藥物組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、赤芍、川芎、三七、牛膝、血竭、骨碎補(bǔ)、自然銅、車前子、大黃、炙甘草各6 g），3 片/次，3 次/d，口服1個(gè)月即可。術(shù)后第2 天，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)以利消腫，并定期清潔換藥。術(shù)后第14天，切口拆線。術(shù)后第4 周，依據(jù)復(fù)查X 線結(jié)果，部分負(fù)重。術(shù)后第12～16 周，依據(jù)復(fù)查X 線結(jié)果，完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間、切口引流時(shí)間）、術(shù)后疼痛程度、臨床療效及術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分10 分，評(píng)分越高表明疼痛越劇烈。Pilon 骨折術(shù)后療效評(píng)價(jià)[11]：踝關(guān)節(jié)無疼痛為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，服藥可緩解為良；踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，服藥可緩解為可；踝關(guān)節(jié)頑固性疼痛為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間，引流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 兩組術(shù)后第2 天、術(shù)后第1、2 周VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（，分）

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（，分）

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，極易受到暴力傷害。既往研究認(rèn)為[12]，單純外踝關(guān)節(jié)骨折無需處理。而隨著對(duì)下脛腓聯(lián)合及內(nèi)側(cè)三角韌帶概念認(rèn)識(shí)的加深，踝關(guān)節(jié)骨折的處理也越來越精細(xì)。踝關(guān)節(jié)骨折按照損傷暴力大小分為低能量損傷的踝骨折和高能量損傷的Pilon 骨折[13]，而Pilon 骨折在垂直暴力的基礎(chǔ)上往往又合并有旋轉(zhuǎn)暴力，故其處理起來更加困難[14]。

皮膚的血液供應(yīng)主要來自基底部的微小動(dòng)脈在垂直方向上的供血[15]，而正是由于此類的血液供應(yīng)方式導(dǎo)致皮膚對(duì)壓迫性的應(yīng)力最為敏感，在此基礎(chǔ)之上形成皮膚局部血供不良從而引起皮膚壞死，臨床表現(xiàn)為輕度的局部垂直壓迫引起皮膚缺血蒼白，而長時(shí)間的局部壓迫則會(huì)引起水皰或褥瘡。在高能量損傷的Pilon 骨折中，軟組織往往遭受直接暴力傷害，或?yàn)橹苯颖┝Υ驌?，或?yàn)楣钦蹟喽说臄D壓沖擊，其局部微小血管遭受打擊后導(dǎo)致其血供較少及靜脈回流受阻，軟組織腫脹嚴(yán)重，雖經(jīng)一定的消腫期，但其原始損傷已經(jīng)存在，加之后期手術(shù)處理，不可避免會(huì)發(fā)生多切口、長切口[16]。但對(duì)局部軟組織再次打擊，其局部皮膚血供更差，這就易造成術(shù)后手術(shù)切口難以愈合，甚至發(fā)生壞死感染，鋼板外露[17]。因此，如何在軟組織條件不好的情況下進(jìn)行縫合，改善局部血供成為臨床研究重點(diǎn)。改良Allgower-Donati 縫合法已被證實(shí)在跟骨骨折手術(shù)切口縫合方面能夠避免局部組織壞死，保護(hù)血運(yùn)，降低術(shù)后并發(fā)癥，該方法能夠在保持切口一定張力的情況下減少對(duì)局部皮膚的垂直壓迫，從而更好地促進(jìn)切口愈合[18,19]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間，引流時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第2 天、術(shù)后第1、2 周VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組切口并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用改良Allgower-Donati 縫合法的切口愈合效果優(yōu)于普通垂直褥式縫合，究其原因有以下幾點(diǎn)：①改良Allgower-Donati 縫合法要求不穿出對(duì)側(cè)皮膚，而在真皮層潛出，其可直接減少縫線對(duì)于對(duì)側(cè)皮膚的垂直壓迫，不僅減少了皮膚張力，而且最大限度的保留了局部皮緣的血供；②改良Allgower-Donati 縫合法要求從進(jìn)針側(cè)真皮層潛行至進(jìn)針點(diǎn)0.5 cm 處出針，減少了縫線對(duì)切口的剪切力，避免出現(xiàn)疤痕，同時(shí)可以更好的在同一深度對(duì)合皮緣，減少皮緣不整齊的概率；③改良Allgower-Donati 縫合法較傳統(tǒng)的垂直褥式縫合法減少了一次出針，縫合時(shí)間相對(duì)減少，學(xué)習(xí)曲線降低。雖然改良Allgower-Donati 縫合法具有一定優(yōu)勢，但在實(shí)際應(yīng)用中也需注意以下幾點(diǎn)：①所有的縫合方法均不應(yīng)留有空腔，改良Allgower-Donati 縫合法也是；②進(jìn)針時(shí)的針邊距、出針點(diǎn)的間隔距離，以及兩針之間的距離都應(yīng)嚴(yán)格按照要求不可過密或過梳；③兩側(cè)真皮層的潛行深度要保持一致，避免出現(xiàn)皮緣臺(tái)階；④打結(jié)應(yīng)松緊適宜，減少對(duì)局部的垂直壓迫。

綜上所述，改良Allgower-Donati 縫合法在Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果確切，可減少術(shù)后切口并發(fā)癥，提升療效。