★ 邱義勇 楊文園 汪朝 毛安琪 何曉暉（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

黃芪在臨證中得到廣泛使用，這與黃芪在多個(gè)方面的雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)。中藥的雙向調(diào)節(jié)是指同一種中藥對(duì)患者相反的兩種指標(biāo)、癥狀、體征都具有治療效果［1］。何曉暉教授是博士生導(dǎo)師，全國(guó)名中醫(yī)、江西省名中醫(yī)，全國(guó)第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。何曉暉教授認(rèn)為，黃芪能夠在人體血壓、血糖、體重、白細(xì)胞、免疫、汗液、體溫等七方面實(shí)現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)，而這種作用的實(shí)現(xiàn)基于黃芪的補(bǔ)氣作用。氣具有溫煦、防御、固攝、營(yíng)養(yǎng)等多種作用，又與精、血、津、液等其他生命物質(zhì)存在密切關(guān)系，如氣能生血、氣能行血、氣能攝血、氣能生津、氣能行津、氣能攝津等。具體體現(xiàn)在黃芪雙向調(diào)節(jié)作用上，一方面，氣的異?？芍苯訉?dǎo)致一些病理變化，如汗液、體溫的異常，黃芪可直接通過(guò)補(bǔ)氣進(jìn)行調(diào)節(jié)；另一方面，有些病理變化雖不是氣的異常直接導(dǎo)致的，卻因?yàn)闅馀c精、血、津、液的關(guān)系，黃芪可間接的通過(guò)補(bǔ)氣去調(diào)節(jié)?！侗静菥V目》言黃芪為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”［2］487，能夠通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)脾肺之氣，從而實(shí)現(xiàn)這七方面的雙向調(diào)節(jié)。

1 雙向調(diào)節(jié)血壓

《本草蒙筌》曰：“黃芪……氣薄味厚，可升可降，陰中陽(yáng)也?！保?］這種“可升可降”的特性，正是黃芪能夠調(diào)節(jié)血壓的重要原因。何曉暉教授指出，脾胃具有滋養(yǎng)元?dú)?、化生營(yíng)血等作用，故氣血病可從脾論治［4］42。黃芪甘而微溫，為補(bǔ)益脾氣之良藥，故以健脾益氣之法，益氣引血上行，則血壓可升，多用補(bǔ)中益氣湯。臨證使用時(shí)，需注意黃芪用量不可過(guò)大，多在15 g左右，取其量輕力薄的升發(fā)之性，且多用炙黃芪?，F(xiàn)代藥理研究也證明，黃芪能通過(guò)強(qiáng)心和增加心搏出量提升血壓［5］。

黃芪健脾補(bǔ)氣而益氣活血、利水除濕，如《本草綱目》言黃芪“可逐五臟間惡血”［2］48，故適用于老年氣虛夾痰型高血壓?，F(xiàn)代藥理研究也表明，黃芪具有擴(kuò)張周圍血管阻力，降低動(dòng)脈壓及右心前負(fù)荷而改善心功能的作用［6］。在使用時(shí)需注意，黃芪甲苷是黃芪降壓的有效成分，蜜炙后黃芪甲苷含量較生黃芪降低，故宜選用生品黃芪［7］。

1.1 病案一

患者龔某，男，69歲，南昌人。2019年9月5日初診。主訴：胃脘脹悶30年余?，F(xiàn)病史：患者1982年因胃癌行胃切除術(shù)，術(shù)后胃脘反復(fù)發(fā)作不適?？滔乱?jiàn)胃脘脹悶，納少。伴體重減輕，畏寒神疲，頭暈，蹲下再起時(shí)明顯?？诟?，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦。血壓70/50 mm Hg。

處方：炙黃芪20 g，太子參15 g，北沙參15 g，丹參 12 g，白術(shù)12 g，白芍 12 g，茯苓 20 g，枳殼15 g，厚樸15 g，蒲公英20 g，焦山楂12 g，姜半夏10 g，干姜5 g，黃連4 g，海螵蛸15 g，萊菔子10 g，14劑。

二診（2019年9月19日）：服上方后，胃脹減輕，多食后仍脹，大便正常，寐安。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃。脈寸浮，關(guān)尺細(xì)弦。查血壓102/68 mm Hg。守上方，去太子參，加黨參15 g、紅景天15 g，21劑。

三診（2019年10月7日）：服上方后，諸癥減輕，無(wú)頭暈。納增，大便正常，寐安，舌脈如前。查血壓110/80 mm Hg。守上方，去太子參，加黨參15 g，21劑。

1年后隨訪，血壓保持正常。

按語(yǔ)：患者病程日久，虛實(shí)夾雜，脾虛不運(yùn)，故見(jiàn)胃脹，脾虛氣血不升，故見(jiàn)血壓偏低。以黃芪為主藥，益氣升提，伍枳殼、厚樸等行氣之品，太子參、白術(shù)等健脾之品，服藥一月余，脾氣升而胃脹除，血壓升。

1.2 病案二

患者溫某，女，43歲。2007年3月27日初診。主訴：頭暈頭痛2年?，F(xiàn)病史：血壓高，頭暈頭痛時(shí)作。納可，口干，大便不實(shí)。體重增加，腹大。體檢結(jié)果：血壓160/105 mm Hg（已服降壓藥），甘油三酯2.27 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶79 U/L，血漿纖維蛋白原11.89 g/L，餐后2 h血糖16.52 mmol/L。B超示：脂肪肝。舌淡苔黃膩，脈細(xì)。

處方：生黃芪15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)15 g，鬼箭羽10 g，玉米須15 g，制首烏10 g，黃精10 g，天花粉15 g，姜半夏10 g，黃連5 g，夏枯草15 g，決明子15 g，枸杞10 g，澤瀉15 g，7劑。

二診（2007年4月4日）：血糖6.9 mmol/L，血壓160/90 mm Hg。頭暈頭痛仍作，身困好轉(zhuǎn)，口干見(jiàn)輕，寐差。舌淡苔薄黃，脈沉細(xì)弦。上方去白術(shù)，加鉤藤10 g、龍骨10 g、牡蠣15 g，7劑。

三診（2007年4月11日）：血壓140/95 mm Hg，無(wú)其他不適，睡眠好轉(zhuǎn)，食欲佳。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。守上方，去龍骨、牡蠣，決明子改8 g，黃連改4 g，14劑。

四診（2007年4月25日）：血壓130/80 mm Hg，無(wú)其他不適，寐佳。總膽紅素8.2 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶5 U/L，總膽固醇4.63 mmol/L，甘油三脂1.11 mmol/L，血糖4.54 mmol/L，乙肝陰性。守上方，7劑。

按語(yǔ)：患者有高血壓、高血脂、高血糖，且體型肥胖，為代謝綜合征的典型征象，對(duì)此何曉暉教授常從脾營(yíng)不運(yùn)的角度進(jìn)行論治?；颊咚闹αΓQ，大便不實(shí)，為形盛而氣弱，以黃芪主藥，健脾祛痰，且配伍天花粉、黃精等養(yǎng)陰生津之品，故血壓得降。

2 雙向調(diào)節(jié)血糖

何曉暉教授認(rèn)為脾的解剖學(xué)實(shí)質(zhì)是胰腺［4］63，胰腺可分泌胰島素和胰高血糖素，胰腺的功能失常則血糖的控制亦失常。因此要從中醫(yī)學(xué)角度調(diào)節(jié)血糖，從脾論治是主要途徑?！鹅`樞·本神》言：“脾藏營(yíng)”［8］，《素問(wèn)·痹論》言：“營(yíng)者，水谷精微也”［9］145，故可認(rèn)為血糖為脾營(yíng)一類，而脾失健運(yùn)時(shí)，散精障礙，營(yíng)蘊(yùn)不化，變成糖濁，故血糖累積升高。故以健脾助運(yùn)化濁之法，?？墒寡墙档汀｜S芪主要成分黃芪多糖能夠有效降低蛋白酪氨酸酶磷酸酶1B在糖尿病患者機(jī)體骨骼肌中的表達(dá)和活性，從而有效增加胰島素引起的胰島素受體及底物在肌肉中酪氨酸酶磷酸化的水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善胰島素敏感性，降低機(jī)體血糖水平的目標(biāo)［10］。

如上所述，血糖為水谷之精微，脾氣虛弱之時(shí)，水谷精微的消化吸收與輸布均出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致脾營(yíng)不足，氣血失充，血糖降低。故治療時(shí)，亦應(yīng)以健脾益營(yíng)之法，補(bǔ)充氣血。何曉暉教授常以黃芪為主藥治療低血糖癥，效果明顯。藥理研究也表明，黃芪甲甙對(duì)類胰升血糖素肽-1分泌有促進(jìn)作用［11］。

2.1 病案一

患者孫某，男，46歲。2019年7月19日初診。主訴：血糖高10余年?，F(xiàn)病史：10余年來(lái)因血糖高服用降糖藥，近2年來(lái)使用胰島素加口服降糖藥治療，血糖控制不佳，空腹血糖為14～15 mmol/L。無(wú)口干、多飲、多尿。納可，二便平，寐安。舌質(zhì)胖大有齒痕，苔白膩。有高血壓病史。

處方：黃芪 20 g，黃連5 g，生地 20 g，蒼術(shù) 15 g，炒白術(shù)15 g，葛根30 g，烏梅10 g，茯苓30 g，山藥15 g，玄參15 g，鬼箭羽15 g，丹參12 g，14劑。

二診（2019年8月11日）：藥后無(wú)不適癥狀，血糖降至10 mmol/L。納可，便調(diào)。舌胖大色淡，苔白膩滑。守上方，加澤瀉15 g，14劑。

三診（2019年10月11日）：守上方加減治療2月，血糖保持7～8 mmol/L。

按語(yǔ)：患者高血糖10余年，長(zhǎng)期控制不佳，但消渴見(jiàn)證卻不明顯，結(jié)合舌脈，何曉暉教授認(rèn)為仍為脾營(yíng)不運(yùn)，治以運(yùn)脾化濁。方中不論是黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品，還是茯苓等健脾滲濕之品，都旨在通過(guò)直接或間接的方式推動(dòng)脾的運(yùn)化，達(dá)到營(yíng)蘊(yùn)得化、血糖降低的效果。

2.2 病案二

患者程某，女，59歲，南昌人。2021年8月11日初診。主訴：胃脘脹痛2年?，F(xiàn)病史：胃病反復(fù)不愈2年，胃鏡示：萎縮性胃炎?？滔乱?jiàn)胃脘脹痛不適，納少，稍食則脹，口干口苦，大便不成形。每于飯后3 h左右則頭暈?zāi)炕?、四肢乏力，甚時(shí)出冷汗。面色萎黃，怕冷肢涼。血糖3.2 mmol/L，血壓90/56 mm Hg。舌質(zhì)胖大，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。

處方：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，太子參15 g，干姜4 g，吳茱萸 3 g，白芍 12 g，丹參 12 g，白術(shù) 15 g，姜半夏8 g，北沙參15 g，黃連4 g，黃芩10 g，蒲公英20 g，枳殼15 g，雞內(nèi)金12 g，海螵蛸15 g，生甘草5 g，14劑。

二診(2021年9月25日)：藥后癥狀明顯緩解，胃已不痛，脹減，口干口苦減少，納增，饑時(shí)頭暈乏力已少，精神好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。血壓100/62 mm Hg。守方,去黃芩、太子參。加仙靈脾12 g、紅景天15 g，14劑。

三診（2021年10月11日）：服藥4周，胃已無(wú)明顯不適，納食增進(jìn)，面色轉(zhuǎn)好，精神轉(zhuǎn)佳。頭不暈，口不苦，二便如常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。血壓102/68 mm Hg，血糖5.6 mmol/L。

按語(yǔ)：患者寒熱錯(cuò)雜，既有口干口苦等癥，又見(jiàn)大便不成形，故一方面用黃連、黃芩等清熱，另一方面又用干姜、吳茱萸溫中健脾，平調(diào)寒熱。海螵蛸制酸護(hù)胃，被何曉暉教授廣泛應(yīng)用于胃病中。經(jīng)治療1月后，脾胃得健，飲食增進(jìn)，氣血漸充，故血糖、血壓得升。

3 雙向調(diào)控體重

體重變化常反映的是人體營(yíng)養(yǎng)的過(guò)剩與不足，何曉暉教授認(rèn)為人體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)代謝的調(diào)控與脾的運(yùn)化與藏營(yíng)功能密切相關(guān)。脾中所藏之營(yíng)，包含了水谷精微物質(zhì)，可以對(duì)全身起到營(yíng)養(yǎng)作用。而營(yíng)藏于脾，可根據(jù)人體脂肪情況貯藏或釋放［4］75。脾氣失健，散精障礙，可致?tīng)I(yíng)蘊(yùn)不化，堆積為患，繼而生濁生痰，成膏成脂，堆積體內(nèi)，最終導(dǎo)致肥胖。但是由于脾不散精，失于化生氣血，供能不足，因此這種類型的肥胖又常常因?qū)嵵绿?，有形盛而氣弱的表現(xiàn)，表現(xiàn)為全身發(fā)胖的同時(shí)伴有困倦乏力、少氣懶言、大便稀溏、苔膩、脈濡等表現(xiàn)。黃芪既可以健脾以消膏脂，也可直接益氣，恢復(fù)機(jī)體供能。李曉通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明黃芪對(duì)飲食誘導(dǎo)肥胖（DIO）大鼠肥胖程度、瘦素、神經(jīng)肽Y（NPY）和細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄負(fù)調(diào)節(jié)因子（SOCS-3）有顯著調(diào)節(jié)作用［12］。

與肥胖相對(duì)的便是消瘦，從脾藏營(yíng)理論出發(fā)，對(duì)應(yīng)的便是脾營(yíng)不足證。脾營(yíng)不足多由于脾所藏的水谷精微虧虛，以致于機(jī)體失去營(yíng)養(yǎng)所致，常表現(xiàn)為形體消瘦，肌肉萎弱，伴有精神疲憊、頭暈、四肢無(wú)力等表現(xiàn)，在治法上當(dāng)以健脾益營(yíng)為要?！稖罕静荨费渣S芪：“特味甘者，能令人肥也。”［13］是指黃芪能夠通過(guò)健脾益氣的方式，使后天之本生化有源，脾營(yíng)充足，則氣血旺盛，肌肉自得充養(yǎng)。

3.1 病案一

患者張某，男，38歲。2020年7月26日初診。主訴：體重遞增1年?，F(xiàn)病史：患者去年夏季飲食倍增，3～4個(gè)月間體重增加了15 kg?，F(xiàn)體重97 kg，身高1.78 m，體重指數(shù)：30.6 kg/m2，屬于I度肥胖。疲乏嗜睡，身重怕熱，汗出多，偏喜涼飲，納可，喜肉食，時(shí)噯氣，口干口中有異味。小便黃而有泡沫，大便日2～3行，不成形。舌質(zhì)淡胖苔膩，脈沉細(xì)。

處方：黃芪30 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，玉米須20 g，焦山楂15 g，草決明20 g，葛根30 g，茯苓 30 g，法半夏 10 g，陳皮 8 g，厚樸 12 g，澤瀉 20 g，三七3 g，絞股藍(lán)20 g，14劑。

二診（2020年8月16日）諸癥如前，身重好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，根部膩，脈細(xì)弦。守上方，草決明改15 g，加桑葉15 g、荷葉15 g。

上方加減服用5個(gè)月，患者測(cè)體重為85 kg，自覺(jué)精神飽滿，氣力充足，汗出減少，舌體已不胖大，無(wú)齒痕。

按語(yǔ)：該患者1年中體重迅速增加，是脾營(yíng)不運(yùn)，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸所致，何曉暉教授以自擬方“運(yùn)脾化濁湯”進(jìn)行加減，該方以六君子湯合平胃散化裁而成，患者氣虛明顯，故以黃芪為君，伍白術(shù)、茯苓、葛根益中健脾，蒼術(shù)、半夏、澤瀉、陳皮、厚樸祛濕運(yùn)脾，玉米須、草決明、山楂、絞股藍(lán)消食降脂，三七活血散積，諸藥合用，共奏運(yùn)脾散營(yíng)降脂之功。

3.2 病案二

患者趙某，男，15歲。2009年8月14日初診。主訴：消瘦5年?，F(xiàn)病史：自幼食欲不振，挑食，食量極少。大便溏薄，消瘦，體倦。近5年來(lái)，消瘦更為明顯，現(xiàn)身高1.7 m，體重42 kg，骨瘦如柴。伴大便稀薄，1日2～3次。神疲乏力，手足心熱，午后皮膚烘熱，夜間盜汗。唇紅，舌胖苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)。

處方：黃芪15 g，太子參20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，知母10 g，丹皮6 g，麥冬10 g，山藥12 g，山楂10 g，五味子8 g，扁豆 12 g，薏苡仁 15 g，烏梅8 g，酸棗仁10 g，甘草4 g，7劑。

二診（2009年8月20日）：服上藥后烘熱及手足心熱已輕，盜汗已止。舌脈如前。守方去知母，黃芪改20 g，茯苓改20 g，山藥改20 g，加百合12 g，14劑。

三診（2009年9月4日）：大便已成形，1日1次，納食明顯增加，手足心熱和烘熱均除，唇紅見(jiàn)淡，精神尚佳，體重未明顯增加。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。守上方，仍服14劑，囑癥狀基本消除后，改服成藥參苓白術(shù)顆粒1個(gè)月。

1年后隨訪，患者食欲尚佳，大便正常，體重增加6 kg。

按語(yǔ)：患者消瘦明顯，且納差，見(jiàn)神疲乏力，顯為脾營(yíng)虧虛所致，故何曉暉教授以“健脾益營(yíng)湯”加減進(jìn)行治療。方中多為藥食兩用之品，除了在辨證上可以補(bǔ)益脾營(yíng)之外，尚有直接之營(yíng)養(yǎng)作用。

4 雙向調(diào)控汗液

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》言：“陽(yáng)加之于陰謂之汗。”［9］141可見(jiàn)汗液是陽(yáng)氣蒸騰陰液從腠理排出的結(jié)果，而人體之氣可以通過(guò)固攝作用保證汗液施泄有常。當(dāng)氣虛固攝不及時(shí)，可致津液外泄過(guò)度而表現(xiàn)為多汗?！毒霸廊珪?shū)》中述黃芪：“表疏多汗者可治?！保?4］故常以其止汗，方如玉屏風(fēng)散。

黃芪除了可以止汗，也可以用于發(fā)汗。當(dāng)氣虛之人外感風(fēng)寒時(shí)，正邪交爭(zhēng)，肺氣郁閉，正虛不能祛邪外出而致汗出不暢。黃芪補(bǔ)氣，一方面氣可生津，另一方面可通過(guò)推動(dòng)之力而助汗。《本草匯言》有言：“傷寒之證，行發(fā)表而邪汗不出，乃里虛而正氣內(nèi)乏也，黃芪可以濟(jì)津而助汗?！保?5］方如桂枝加黃芪湯。

4.1 病案一

患者陳某，女，42歲。2011年9月21日初診。主訴：盜汗半年余?，F(xiàn)病史：患者自述近半年來(lái)每夜睡至早晨四五點(diǎn)時(shí)則盜汗淋漓，衣被皆濕，須坐起，則盜汗?jié)u少，汗熱而黏。夜寐欠安，夢(mèng)多。平素易感冒，神疲乏力，納食一般，面色萎黃，顏面皮膚油脂分泌多，怕冷，時(shí)有頭痛。大便時(shí)溏薄。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。

處方：黃芪20 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝6 g，白芍 20 g，酸棗仁 15 g，夜交藤 30 g，丹參 12 g，茯苓30 g，龍骨、牡蠣各30 g先煎，山茱萸10 g，7劑。

二診（2011年10月22日）：服藥3劑盜汗已少，夜寐安定，但上身仍時(shí)有烘熱。頭疼怕風(fēng)亦有改善。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)澀。守上方，加山藥15 g、生地20 g、川芎8 g，7劑。

三診（2011年11月19日）：上方加減治療一周后，諸癥均見(jiàn)緩，頭疼亦緩，盜汗已止，烘熱已除。納食可，寐安。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)稍弱。守上方，去龍骨、牡蠣、山藥、生地、山茱萸，加當(dāng)歸12 g、百合 20 g、玫瑰花 5 g，桂枝改 5 g，白芍改 12 g，茯苓改30 g，7劑。

按語(yǔ)：該患者雖為盜汗，卻并非全為陰虛所致。津血同源，當(dāng)心氣不足時(shí)，陽(yáng)入于陰，蒸騰汗液，而固攝不及，故患者見(jiàn)夜間盜汗淋漓。心氣不足，兼營(yíng)衛(wèi)不和，故見(jiàn)易感冒、怕冷等癥，故以黃芪為主藥，伍生脈散及桂枝湯加減治療。

4.2 病案二

患者譚某，女，81歲。2019年9月23日初診。主訴：感冒無(wú)汗4 d?，F(xiàn)病史：患者平素易感冒，4天前受涼后出現(xiàn)噴嚏，流涕，畏寒，無(wú)汗。精神差，納少，寐安。大便不成形，1日1～3次。舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔黃膩，脈弦細(xì)。

處方：黃芪20 g，白術(shù)12 g，紫蘇葉15 g，藿香15 g，荊芥 10 g，茯苓 20 g，神曲 15 g，陳皮8 g，生姜4 g，生甘草4 g，川芎10 g，絞股藍(lán)15 g，3劑。

二診（2020年9月27日）：汗出后不適解，但大便仍不成形。舌質(zhì)淡紅，苔黃稍膩。去荊芥、生姜，白術(shù)改15 g。

按語(yǔ)：患者為風(fēng)寒夾濕之感冒，寒主收引，能收斂毛孔，濕性重濁，阻滯津液運(yùn)行，故患者無(wú)汗而出現(xiàn)打噴嚏、流鼻涕、畏寒等癥。何曉暉教授考慮老年患者脾弱氣虛，寒濕束表，衛(wèi)陽(yáng)因阻，故以玉屏風(fēng)散合藿香正氣散化載治療，方中黃芪、白術(shù)鼓動(dòng)陽(yáng)氣，開(kāi)泄腠理，助推汗出。