西北農(nóng)林科技大學 陰曉暉，產(chǎn)啟賢，付鈺童

一、引言

健康不公平已經(jīng)成為影響全球健康的核心問題。我國目前現(xiàn)存的健康不公平現(xiàn)象主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間不同收入居民群體間的差異。全國第三次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，低收入人群能享受到的公共衛(wèi)生服務與高收入人群相比有著很大差異，低收入人群和邊遠農(nóng)村地區(qū)居民的衛(wèi)生服務利用率更低，衛(wèi)生服務可及性更差。2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會和《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》均提出“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進健康理念融入公共政策制定實施的全過程，通過全方位、全周期的健康服務供給，邁向全民健康覆蓋的目標”。因此，研究不同收入組別城鄉(xiāng)居民的健康公平性問題，特別是農(nóng)村中低收入分組中居民群體的健康公平狀況，對逐步縮小城鄉(xiāng)人群間健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，推進健康鄉(xiāng)村建設等多個方面都具有重要意義。

本研究使用陜西省城鄉(xiāng)居民健康狀況的入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，利用集中指數(shù)法度量不同收入組別的城鄉(xiāng)居民健康不平等程度。重點關注農(nóng)村中低收入群體的健康情況，并找出影響相對貧困居民群體健康不公平的關鍵因素，并提出政策建議。

二、現(xiàn)有文獻研究

（一）項目相關研究現(xiàn)狀

2018年中共中央、國務院印發(fā)《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018－2022年）》中第三十章又重點強調(diào)要推進健康鄉(xiāng)村建設，提供基礎性全方位全周期的健康管理服務。近年來，我國多項醫(yī)保政策和社會福利等都向農(nóng)村傾斜，對振興鄉(xiāng)村的資金投入也不斷增大。但是在普遍受益的情況下，健康不公平現(xiàn)象卻仍然存在。尤其是絕對貧困消滅之后，以農(nóng)村中低收入群體為代表的相對貧困群體的健康狀況更需要關注。基于此，我們將對陜西省城鄉(xiāng)居民健康公平性狀況進行評估，并進一步討論健康公平的提升路徑問題。

多數(shù)學者定義健康公平性為經(jīng)濟狀況、居住環(huán)境以及生活方式等可以避免的社會因素不會引起居民健康方面的差異。例如郭磊等人（2020）在實證研究中將健康公平性具體定義為不同社會經(jīng)濟狀況的人群,其健康水平應該相同。劉汝剛等人（2016）界定健康公平性為不同社會優(yōu)勢群體(財富、權利和地位)之間不應該有健康差異或健康主要社會決定因素的差異。也有部分學者從獲取機會的平等性衡量健康公平性。本項目以收入作為主要因素討論不同收入等級的城鄉(xiāng)居民健康公平性，并著重考察中低收入農(nóng)村居民群體的健康公平現(xiàn)狀。所以本項目所提到的健康不平等，是指與經(jīng)濟社會地位相關的健康不平等，即不同社會經(jīng)濟地位的人群間的健康差異。

我國關于健康公平性的研究中，大多數(shù)學者認為收入是影響居民健康公平性的最重要因素。劉汝剛等人（2016）通過研究農(nóng)村居民的自評健康公平性及各因素對健康不公平的貢獻率，發(fā)現(xiàn)收入對農(nóng)村居民健康不公平性貢獻最大。高蓉等人（2016）利用集中指數(shù)法分析收入差距對農(nóng)村居民健康不平等的影響并將集中指數(shù)進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)收入較低影響著農(nóng)村居民的健康問題，我國農(nóng)村存在著嚴重的親富人健康不公平。

另外，還有一系列研究從醫(yī)療服務利用角度分析其對健康公平性的影響，側面揭示城鄉(xiāng)居民健康公平性問題。例如陳鳴聲、陳城（2018）運用集中指數(shù)模型并結合收入五分法，通過測量與比較江蘇省城鄉(xiāng)地區(qū)門診和住院服務實際利用、預期需要和標化利用，發(fā)現(xiàn)低收入群體對衛(wèi)生服務需求更大但利用較低的現(xiàn)象沒有徹底改變。國內(nèi)有關這方面的文獻所得結論基本一致，即在醫(yī)保一體化背景下，城鄉(xiāng)居民群體間醫(yī)療服務的需求與利用仍存在不公平現(xiàn)象。因此政府應加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施建設投入，彌合城鄉(xiāng)差異，提高全民衛(wèi)生服務可獲得性。

（二）研究評述及發(fā)展動態(tài)

從上述文獻可以看出，同樣是對城鄉(xiāng)居民健康公平性進行研究，各位學者得出的結論卻不盡相同，有的甚至相互矛盾，這可能與研究對象、方法或數(shù)據(jù)的采集不同有關。

但是學者們對健康公平性的研究大多數(shù)基于全國層面的大樣本數(shù)據(jù)分析(如中國健康與營養(yǎng)調(diào)查)且多在沿海城市，針對西北欠發(fā)達地區(qū)的專門研究還比較缺乏，并且對以農(nóng)村中低收入群體為代表的相對貧困群體的健康狀況關注更少。而這些地區(qū)和人群恰好是健康公平問題研究者和政策層需重點關注的區(qū)域。

本項目將從家庭及衛(wèi)生特征、居民健康特征、健康公平性評估三個方面分析陜西省居民健康狀況，并尋找出影響居民健康的主要因素，最后，針對各個主要影響因素提出具體的優(yōu)化路徑。

三、研究對象與方法

（一）研究對象

本項目的研究對象為陜西省城鄉(xiāng)居民，通過采用分層隨機抽樣，對陜西省西安市、寶雞市、咸陽市三個市的城市和鄉(xiāng)村兩大居民主體進行入戶調(diào)查。通過詢問被調(diào)查者家庭基本情況，患病情況（兩周患病情況、慢性病患病情況），以及健康自評得分（VAS得分）并填寫EQ-5D問卷等方法調(diào)查城市和農(nóng)村家庭中18歲及以上在家所有家庭成員的身體健康狀況。項目調(diào)研過程中累計走訪村莊24個，發(fā)放問卷280份。其中西安市發(fā)放調(diào)研問卷106份，寶雞市發(fā)放農(nóng)戶調(diào)研問卷85份，咸陽市發(fā)放農(nóng)戶調(diào)研問卷89份，共回收有效問卷268份，樣本有效率為95.71%。

（二）統(tǒng)計學研究方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，有序分類變量比較采用趨勢χ2檢驗與秩和檢驗，無序分類變量比較采用χ2檢驗。

（三）健康公平性研究方法

集中指數(shù)及其分解已被廣泛應用于測算衛(wèi)生領域內(nèi)的不平等。本文中利用該方法測量不同收入的城鄉(xiāng)居民群體間健康狀況的公平性。利用集中指數(shù)法可以從總體上量化與經(jīng)濟水平相關的居民健康狀況的公平程度，其大小為居民健康集中曲線和絕對公平線之間面積的2倍，取值范圍為－1～1。集中指數(shù)為0，說明絕對公平，為1說明絕對不公平。

集中指數(shù)計算公式如下:

如式(1)所示，r是居民收入排序，h是居民健康狀況，μ是居民健康均值。

四、結果

（一）居民基本特征

研究表明性別、年齡、受教育程度、就業(yè)狀況、煙酒史、是否參加新農(nóng)合及醫(yī)療保險等個人特征對居民健康狀況均有影響。樣本的描述性統(tǒng)計顯示(詳見表1)，調(diào)研中的男性女性比例基本相等，平均年齡在50歲以上，表明陜西省農(nóng)村地區(qū)從事農(nóng)業(yè)勞動的勞動力老齡化嚴重，不利于外出從事非農(nóng)活動；且受訪者的教育水平普遍在初中以下。

表1 受訪者基本特征

（二）家庭及衛(wèi)生特征

家庭勞動方面：調(diào)研農(nóng)戶家庭以務農(nóng)和外出打工為主，收入也主要來自種糧和打工，從事商業(yè)活動的村民僅為13.9%，可見，農(nóng)戶家庭種植結構和收入來源單一，且體力消耗較大；家庭平均農(nóng)業(yè)勞動力是 2.01 個，基本能夠滿足生產(chǎn)經(jīng)營需要。家庭燃料方面，居民做飯主要燃料為電和液化氣，但仍有33%的居民采用傳統(tǒng)的柴火、柴草為做飯燃料，這類居民主要集中在相對偏遠、經(jīng)濟條件較差的村子中。家庭衛(wèi)生方面，居民獲得飲用水的主要方式是室內(nèi)自來水和院內(nèi)自來水，僅有4.8%的居民選擇桶裝水和純凈水作為日常飲用水，且76.6%的居民表示并未安裝凈水器濾水；居民家庭廁所類型以室內(nèi)沖水和開放式水泥坑居多；大部分受訪居民居室周圍環(huán)境較好沒有糞便，但仍有35.3%的居民居室周圍衛(wèi)生環(huán)境相對較差，有少量糞便；對農(nóng)戶家庭信貸情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上受訪者表示家中沒有貸款。

（三）居民健康特征

采取的健康指標主要分為患病情況指標和自評健康指標兩大類?；疾∏闆r方面，我們用“近四周患病率”這一具體指標衡量，自評健康方面主要由“自評生活質量”“自評健康狀況”“生活滿意度”三個方面綜合反映居民的身體和心理自評健康狀況。

通過詢問受訪者“過去四周是否生病或受傷”我們發(fā)現(xiàn)68.3%的居民表示過去四周未患病或受傷。對表示近四周患病的城鄉(xiāng)居民進行進一步分析結果發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，四周內(nèi)患病的人群在逐漸增加，40歲之前較為年輕的人四周內(nèi)很少或幾乎不患病，特別是60歲以上的老年人，四周內(nèi)患病的男女之和占總體的60%以上。同時，戶口類型對四周患病率的影響不大。

對不同特征的居民四周患病率情況進行比較，結果顯示，不同年齡、文化程度、是否在家務農(nóng)、是否吸煙、是否擁有其他醫(yī)療保險、是否濾水、廁所類型以及家庭衛(wèi)生特征間的四周患病率存在差異 (P＜0.1)。

（四）健康公平性分析

對陜西省城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險保障的人數(shù)，和近四周患病率按收入分組并測算健康集中指數(shù)以反映不同收入的城鄉(xiāng)居民群體之間健康公平情況。結果如表2所示。

表2 城鄉(xiāng)居民健康集中指數(shù)

結果顯示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保障的公平性和城鄉(xiāng)居民四周患病率集中指數(shù)分別為-0.0036和-0.0143。集中指數(shù)為負數(shù)，說明醫(yī)療保險保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。即收入較高，經(jīng)濟狀況較好的人群，健康狀況更好。在調(diào)查人群中，農(nóng)村居民和城市居民兩周患病率與收入之間呈負相關，隨著收入的提高，兩周患病率會隨之降低。城鄉(xiāng)居民中低收入( 23.0769%)和較低收入(24.6154%)人群的兩周患病率最高。

以居民近四周患病率作為因變量，將性別、受教育程度等因素作為自變量帶入Logistic回歸模型進行居民健康狀況影響因素分析。結果顯示，性別、就業(yè)狀況、受教育程度、生活滿意度、飲用水源等是影響居民近四周患病率的主要影響因素。結果表明：性別方面，女性四周患病的概率低于男性；就業(yè)方面，不在家務農(nóng)（外出打工等）的居民四周患病的概率低于在家務農(nóng)居民；受教育程度方面，初中、高中、大專及以上學歷四周患病率均低于小學及以下居民；生活滿意度方面，生活較滿意的居民四周患病率更低；飲用水方面，飲用地下水、純凈水的居民四周患病率更低。

綜上所述，在本次調(diào)研涉及到的多個要素中，收入、年齡、學歷，是否在家務農(nóng)，廁所類型以及飲用水源等對居民的健康狀況有顯著影響。其中，年齡、學歷以及廁所類型等因素對居民的健康影響尤為顯著。

五、討論

研究結果表明，陜西省城鄉(xiāng)居民存在健康不公平現(xiàn)象。醫(yī)療保險保障和居民健康狀況存在親窮人的不平等。并且，不同的婚姻狀態(tài)、文化程度、就業(yè)情況以及家庭人均年收入會造成居民健康差異，導致不公平的現(xiàn)象。為提高城鄉(xiāng)居民的生命質量和解決健康公平性的問題提出以下建議:

（1）結果顯示，農(nóng)村居民文化程度普遍較低，而文化程度的高低影響了居民的健康意識。因此，應積極鼓勵農(nóng)民接受教育，提高農(nóng)村居民整體文化水平，開展多種形式的健康教育活動，逐漸增強農(nóng)村居民預防疾病和自我保健的意識。

（2）研究結果表明，廁所類型、居室周圍是否有糞便等家庭衛(wèi)生特征對居民近四周患病率存在顯著影響。這類情況主要集中在農(nóng)村居民家庭中。因此農(nóng)村家庭的衛(wèi)生狀況值得關注，應積極鼓勵引領農(nóng)村居民樹立健康衛(wèi)生意識，進一步完善推進農(nóng)村家庭廁所的改建。

（3）收入水平顯著影響居民健康生命質量的好壞，低收入人群的患病率高于高收入人群，并且，低收入群體的疾病經(jīng)濟負擔較重。因此，政府應加大對低收入人群的扶持力度，尤其是對農(nóng)村低收入人群的救助，提高醫(yī)療報銷的比例，減少報銷環(huán)節(jié)和地域限制，從而減少因收入分化導致的健康不公平現(xiàn)象。

綜上所述，陜西省醫(yī)療衛(wèi)生服務利用和費用的公平性有所改善，但城鄉(xiāng)居民健康不公平的現(xiàn)象依然存在。城鄉(xiāng)居民的整體健康狀況存在差異，不同的婚姻狀態(tài)、文化程度、就業(yè)情況以及家庭人均年收入會造成居民健康差異，導致不公平的現(xiàn)象。因此采取有效的措施提高城鄉(xiāng)居民的生命質量和改善健康公平性十分重要。