余世國(guó)

摘? 要：目的? 探討在急診感染性休克患者的治療中應(yīng)用集束化抗感染治療方案對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生的效果和應(yīng)用價(jià)值。

方法? 選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)不同的治療方式分為對(duì)照組（21例）與觀察組（25例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者行集束化抗感染治療。觀察兩組患者的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率、治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和住院用時(shí)、臨床各項(xiàng)指標(biāo)以及治療前后兩組患者血清炎性因子水平。結(jié)果? 觀察組有1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例;對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的APACHE Ⅱ分值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)數(shù)值和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在急診感染性休克患者的治療中，應(yīng)用集束化抗感染治療方案效果顯著，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升臨床治療效果的同時(shí)可改善患者的急性生理與慢性健康狀況。

關(guān)鍵詞：急診科;感染性休克;集束化抗感染;并發(fā)癥發(fā)生率;急性生理與慢性健康狀況

中圖分類號(hào)：R364 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-6-00-03

感染性休克屬于急診科常見且高發(fā)性病癥，是指患者體內(nèi)出現(xiàn)微生物和相應(yīng)毒素，疾病的進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成患者出現(xiàn)膿毒癥，且絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)休克情況。研究指出，此類患者體內(nèi)出現(xiàn)的毒素產(chǎn)物，隨著血液進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)，激活多種細(xì)胞并誘發(fā)內(nèi)源性細(xì)胞因子，影響血液灌注的同時(shí)導(dǎo)致組織器官出現(xiàn)缺血和缺氧，造成機(jī)體代謝紊亂的同時(shí)對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。若治療不及時(shí)或救治措施不正確，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，繼而造成臟器衰竭。流行病學(xué)顯示，我國(guó)由感染性休克造成的病死率高達(dá)30%～70%;臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的實(shí)施，在改善感染癥狀的同時(shí)大幅降低患者病死率，因此集束化治療方案應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。《感染性休克治療指南》明確指出，集束化治療方案應(yīng)該作為感染性休克患者的核心治療方案，需被ICU科室廣泛應(yīng)用，但集束化治療方案在急診科的應(yīng)用還不完善。急診科是醫(yī)院的重要科室，更是接診感染性休克患者的首診科室，在提高治療效果、改善患者預(yù)后方面有不可推卸的責(zé)任，因此急診科需對(duì)感染性休克患者實(shí)施集束化抗感染治療。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)不同的治療方式分為對(duì)照組（21例）與觀察組（25例）。對(duì)照組患者中，男11例，女10例;年齡28～76歲，

平均年齡（51.78±8.41）歲;肺部感染8例，腹部感染9例，其他部位感染4例;發(fā)病時(shí)間20～60 min，平均發(fā)病時(shí)間（38.78±6.74）min;體溫36.5～38.5℃，平均體溫（37.96±0.66）℃;心率92～98次/min，平均心率（96.78±1.74）次/min。觀察組患者中，男13例，女12例;年齡28～75歲，平均年齡（51.56±8.56）歲;肺部感染12例，腹部感染10例，

其他部位感染3例;發(fā)病時(shí)間15～60 min，平均發(fā)病時(shí)間（37.56±6.56） min;體溫36.5～38℃，平均體溫（37.56±0.75）℃;心率90～98次/min，平均心率（95.56±2.33）次/min。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床對(duì)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：體溫為36～38 ℃，呼吸頻率>20次/min，外周血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%，心率>90次/min，有感染癥狀出現(xiàn)或懷疑高度感染，20 mL/kg的液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍不足65 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮翰蛔?2 mm Hg，動(dòng)脈血乳酸明顯>4 mmol/L;②均經(jīng)急診入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)者;②無臨床配合能力者;③呼吸衰竭者;④哺乳、妊娠期女性;⑤心源性休克者;⑥心臟停搏者;⑦神經(jīng)功能障礙者;⑧心源性肺水腫者;⑨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;⑩活動(dòng)性出血者;?嚴(yán)重凝血功能障礙者;?肝腎功能嚴(yán)重衰竭者。

1.3? 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)對(duì)癥治療。接到患者后在最短時(shí)間內(nèi)開放中心靜脈、常規(guī)置管，密切監(jiān)測(cè)并分析其心率、體溫以及血壓等各項(xiàng)生命指征，結(jié)合患者原發(fā)病、血流動(dòng)力學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)實(shí)施相關(guān)對(duì)癥治療。

觀察組患者行集束化抗感染治療。若患者血壓無法恢復(fù)正常，可進(jìn)行去甲腎上腺素注射液治療;若患者低血壓且乳酸水平不足4 mmol/L，需及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，確?；颊咴?0 min內(nèi)中心靜脈壓恢復(fù)至8 cm H2O。在抗生素的使用過程中，醫(yī)生必須與患者的原發(fā)病、既往用藥以及過敏史等信息相結(jié)合后給予治療，引流處理感染部位，密切觀察引流液情況?？股刂委熐昂螅t(yī)生需對(duì)患者感染病灶部位進(jìn)行采樣檢測(cè)，嚴(yán)格根據(jù)檢測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整用藥方案。若患者需行氣道通氣，要保證其呼吸道壓強(qiáng)小于30 cm H2O;若患者血氧飽和度恢復(fù)效果欠佳，可輸注紅細(xì)胞或者予以鹽酸多巴酚丁胺治療;在對(duì)患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的同時(shí)，需對(duì)其血糖水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，確保血糖水平小于8.5 mmol/L。

1.4? 觀察指標(biāo)

多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率。

治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分[6]。借助APACHEⅡ量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，APACHE Ⅱ分值和健康狀態(tài)呈反相關(guān)。

兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院用時(shí)。

臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況。主要對(duì)比中心靜脈血氧飽和度（正常值75%）、中心靜脈壓（正常值為0.49～1.18 kPa）、平均動(dòng)脈壓（正常值70～102 mm Hg）以及平均尿量（成人24 h尿量為1 500～2 000 mL）。

治療前后兩組患者血清炎性因子水平[7]。主要對(duì)比外周白細(xì)胞總數(shù)[WBC，參考值（4～10）×109/L]、腫瘤壞死因子α[TNF-α，參考范圍（1.14±0.04）mg/mL]、C反應(yīng)蛋白（CRP，參考值≤10 mg/L）及白細(xì)胞介素-6[IL-6參考值分別為（314.4±74.1）pg/mL、（67.8±14.7）pg/mL]。治療前后患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集5 mL靜脈血給予離心處理（轉(zhuǎn)速2 500 r/min，

離心10 min），取上清液后待檢，其中WBC、CRP借助全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，CRP采取免疫比濁法，IL-6和TNF-α借助酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率比較

此研究共納入46例患者分為兩組，經(jīng)相關(guān)治療措施實(shí)施后，觀察組患者中，1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，總發(fā)生率為4.00%;對(duì)照組患者中，6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，發(fā)生率高達(dá)28.57%，兩組患者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，字2=5.340）。見表1。

2.2? 治療前后兩組患者的急性生理與慢性健康狀況比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ分值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的APACHEⅡ分值較低，急性生理與慢性健康狀況較好，兩組患者的APACHEⅡ分值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和住院用時(shí)比較

治療后，觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院用時(shí)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)情況比較

行集束化抗感染治療的觀察組患者中心靜脈血氧飽和度等各指標(biāo)數(shù)值與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

研究證實(shí)，感染發(fā)展的終末階段即為感染性休克，同時(shí)在多因素的聯(lián)合作用下，感染性休克也發(fā)展成為臨床病死率最高的病因之一。感染性休克一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生防御機(jī)制，繼而對(duì)抗微生物和因子，而機(jī)體應(yīng)答情況會(huì)對(duì)感染性休克的進(jìn)一步發(fā)展起決定性的作用[8]。

對(duì)急診感染性休克患者實(shí)施集束化治療：感染性休克是典型的一種較為復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率、病死率居高不下。流行病學(xué)顯示，我國(guó)由感染性休克造成的病死率高達(dá)30%～70%，早在2002年，歐洲相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議就已經(jīng)啟動(dòng)了拯救運(yùn)動(dòng)，2004年《膿毒性休克診療指南》制定并出臺(tái)，集束化治療方案于2006年正式提出。隨后的幾十年中，方案進(jìn)行了兩次更新，并不斷完善了集束化治療方案[9]。2012年指南明確強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇的重要性，指出對(duì)急診感染性休克患者，早期發(fā)現(xiàn)病情是首要對(duì)策，同時(shí)早期給予液體復(fù)蘇是行目標(biāo)導(dǎo)向治療的基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)感染性休克并進(jìn)行液體復(fù)蘇，可增加患者機(jī)體的有效循環(huán)，繼而糾正低血容量狀態(tài)的同時(shí)確?；颊咝哪X血容量，維持全身血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免由于臟器灌注不足而導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生。

集束化治療方案的實(shí)施對(duì)患者病死率的影響：臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管部分醫(yī)院急診科很早就開始學(xué)習(xí)感染性休克的集束化治療策略，但具體的實(shí)施效果仍不夠理想。急診科作為感染性休克患者的首診科室，醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量至關(guān)重要[10]，例如能否及時(shí)啟動(dòng)集束化治療方案并恰當(dāng)實(shí)施，關(guān)系到能否在6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)早期目標(biāo)治療，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的病情判斷和下一步治療措施的選擇產(chǎn)生直接影響。而由于部分患者受到諸多因素的影響，在急診科治療的時(shí)間不足6 h，所以臨床開展了諸多關(guān)于急診科集束化治療的研究。大量研究指出，對(duì)急診科感染性休克患者在6 h內(nèi)實(shí)施集束化治療，是提高治療效果的關(guān)鍵，也是降低患者病死率的根本[11]。

目前我國(guó)急診科感染性休克患者對(duì)集束化治療方案的完全依從性僅有32.4%，分析原因：①由于患者處于休克狀態(tài)，所以患者的細(xì)菌學(xué)標(biāo)本收集工作較為困難。②由于部分醫(yī)務(wù)人員自身的疏忽，導(dǎo)致其在對(duì)患者實(shí)施搶救工作時(shí)會(huì)忘記對(duì)送檢的血乳酸、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本展開培養(yǎng)工作[12]。③少部分患者病情太重，并不能在有效時(shí)間內(nèi)開展早期目標(biāo)治療。④醫(yī)務(wù)人員雖對(duì)患者開展了集束化治療，但后續(xù)工作中并沒有嚴(yán)格按照相關(guān)目標(biāo)開展導(dǎo)向有效治療。

參考文獻(xiàn)

[1]何先弟，解悍東.PICCO監(jiān)測(cè)下的目標(biāo)導(dǎo)向集束化治療膿毒性休克的療效及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2020，40（6）：536-541.

[2]劉愛明，杜禹.早期集束化干預(yù)策略對(duì)急診隱匿性/顯性膿毒性休克患者臨床預(yù)后的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020，32（10）：1183-1188.

[3]胡婀娜.低劑量琥珀酸氫化可的松與去甲腎上腺素和多巴胺聯(lián)合早期集束化方案對(duì)感染性休克患者治療效果分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（10）：53-56.

[4]王亞楠.集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)急診感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者ICU住院時(shí)間的影響[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2020，14（2）：73-74，81.

[5]劉玲，郭鳳梅，邱海波.《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》系列講座嚴(yán)重感染的重組活化蛋白C應(yīng)用成分輸血和深靜脈血栓預(yù)防[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（11）：643-643.

[6]高志偉.淮安地區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院急診醫(yī)師對(duì)膿毒性休克1 h集束化治療策略了解狀況的問卷調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020， 19（10）： 931-934.

[7]盧斐，任義，陸芳潔，等.不同劑量烏司他丁對(duì)感染性休克治療效果比較及對(duì)患者血清ALT、AST、Lac的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，18（2）：133-137.

[8]章潤(rùn)葉，謝榮裕，陳建軍，等.血必凈與連續(xù)腎臟替代治療對(duì)感染性休克患者炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].河北醫(yī)藥，2021， 43（19）：2969-2971，2975.

[9]龔振斌，施云弟，舒海林，等.高容量血液濾過治療重癥感染性休克的效果及對(duì)器官功能的改善觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（16）：46-49.

[10]羅大林，冉建紅.中心靜脈血氧飽和度和靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差值在感染性休克早期液體治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床合理用藥雜志，2021，14（16）：168-169.

[11]呂柏成，黃林，黃嘉正，等.感染性休克合并急性腎損傷患者應(yīng)用HVHF治療的臨床療效、安全性分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2021， 34（3）：349-351.

[12]張文娟，邵俊，吳曉燕，等.PtcO2/PtcCO2比值對(duì)膿毒性休克患者集束化治療微循環(huán)變化的評(píng)估及預(yù)后價(jià)值分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019， 31（12）：1521-1526.