宋厚俠
(山東省棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,山東 棗莊 277300)
重癥肺炎是呼吸內(nèi)科及重癥學(xué)科常見(jiàn)的危急重癥,以肺部感染為主并伴多器官功能性損傷的臨床綜合征,主要起源于下呼吸道感染,發(fā)病兇險(xiǎn),病情進(jìn)展迅速,易誘發(fā)膿毒癥或膿毒癥休克,導(dǎo)致患者死亡[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn),早期準(zhǔn)確判斷重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度,利于及時(shí)調(diào)整治療方案,改善患者預(yù)后。近年來(lái),越來(lái)越多的生物標(biāo)志物被用于肺炎的診斷、病情評(píng)估及結(jié)局預(yù)測(cè)。乳酸清除率(LCR)能反映機(jī)體嚴(yán)重感染代謝紊亂情況,可預(yù)測(cè)肺炎患者的轉(zhuǎn)歸[3]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是血常規(guī)檢查的重要指標(biāo),可反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性,與機(jī)體炎癥標(biāo)記物及多種前炎癥因子水平密切相關(guān)[4]?;诖?,本研究旨在探討LCR、RDW 水平在重癥肺炎預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2019年1—12月于本院就診的120 例肺炎患者作為研究對(duì)象,根據(jù)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)分為輕度組(APACHEII 評(píng)分10~19 分,n=42)、中度組(APACHEⅡ評(píng)分20~29分,n=35)、重度組(APACHEⅡ評(píng)分≥30分,n=43)。輕度組男22 例,女20 例;年齡37~73歲,平均(57.26±4.10)歲。中度組男19例,女16例;年齡42~71 歲,平均(57.11±5.93)歲。重度組男24例,女19 例;年齡40~74 歲,平均(56.73±5.36)歲。3組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。以患者入院28 d預(yù)后為研究終點(diǎn),將患者分為存活組(n=21)與死亡組(n=99)。死亡組男13 例,女8例;年齡37~67歲,平均(56.15±6.20)歲。存活組男52 例,女47 例;年齡45~74 歲;平均(57.04±7.33)歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)胸部CT、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查,符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤者;合并全身免疫系統(tǒng)疾病者;合并嚴(yán)重膿毒癥或休克者;合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;住院≤48 h內(nèi)自動(dòng)出院或死亡者。
1.2 方法 采集研究對(duì)象入院并確診為社區(qū)獲得性肺炎時(shí)及確診6 h 的動(dòng)脈血5 ml,采用GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x檢測(cè)患者初始及確診6 h的血乳酸水平,6 h LCR=(初始血乳酸值-6 h 血乳酸值)/初始血乳酸值×100%,采用MEK-6318K型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者確診6 h 的RDW、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,所有試劑盒均購(gòu)自南京建成生化試劑公司。于患者入院24 h 行血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸片、痰細(xì)菌培養(yǎng)等檢查,根據(jù)各項(xiàng)生理參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差值計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn),多組比較采用F檢驗(yàn),采用多因素COX 回歸模型分析重癥肺炎患者近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 不同病情嚴(yán)重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較 重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、中度組,RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、中度組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 不同病情嚴(yán)重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較(±s)Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)
表1 不同病情嚴(yán)重程度患者LCR、RDW、PCT、CRP水平比較(±s)Table 1 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels in patients with different disease severity(±s)
注:LCR,乳酸清除率;RDW,紅細(xì)胞分布寬度;PCT,降鈣素原;CRP,C反應(yīng)蛋白。與中度組比較,aP<0.05;與輕度組比較,bP<0.05
組別重度組(n=42)中度組(n=35)輕度組(n=43)F值P值LCR(%)9.28±2.13ab 16.05±3.27b 22.73±5.49 123.856 0.000 RDW(%)16.59±1.78ab 14.26±1.26b 11.17±0.79 174.996 0.027 PCT(μg/L)5.81±2.74ab 3.43±2.62b 1.77±1.40 32.799 0.000 CRP(mg/L)66.65±16.72ab 48.98±12.56b 30.91±15.79 58.172 0.000
2.2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 死亡組LCR 水平顯著低于存活組,RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分均顯著高于存活組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)
表2 不同預(yù)后結(jié)局患者LCR、RDW、PCT、CRP水平及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)Table 2 Comparison of LCR,RDW,PCT,CRP levels and APACHE II scores in patients with different prognosis outcomes(±s)
注:LCR,乳酸清除率;RDW,紅細(xì)胞分布寬度;PCT,降鈣素原;CRP,C反應(yīng)蛋白;APACHEⅡ,急性生理與慢性健康評(píng)分
組別死亡組(n=21)存活組(n=99)t值P值LCR(%)6.29±2.52 27.62±7.34 13.116 0.000 RDW(%)22.64±3.35 7.73±2.10 26.308 0.000 PCT(μg/L)8.14±4.25 1.20±2.73 9.497 0.000 CRP(mg/L)71.74±33.56 25.59±14.25 10.134 0.000 APACHEⅡ評(píng)分(分)34.18±6.85 16.23±3.30 18.122 0.000
2.3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡 的危險(xiǎn)因素 多因素COX回歸分析顯示,LCR是重癥肺炎患者近期死亡的保護(hù)因素,RDW、APACHEⅡ評(píng)分是重癥肺炎患者近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 多因素COX回歸分析重癥肺炎患者近期死亡的危險(xiǎn)因素Table 3 Multivariate COX regression analysis of risk factors for recent death in patients with severe pneumonia
目前,重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,但與機(jī)體免疫及病原菌相互作用有關(guān)[6]。重癥肺炎患者常伴有各種嚴(yán)重并發(fā)癥,機(jī)體出現(xiàn)呼吸功能衰竭,導(dǎo)致各組織細(xì)胞缺氧,細(xì)胞代謝功能障礙,出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng),繼而引起其他器官相繼出現(xiàn)衰竭,最終導(dǎo)致患者死亡[7]。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查[8]顯示,重癥肺炎患者的病死率高達(dá)50%。因此,臨床急需探尋快速、準(zhǔn)確判斷重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度及評(píng)估患者預(yù)后情況的有效工具。APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上重癥病房應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危急重癥病情評(píng)價(jià)工具,由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成,具有較高敏感度、特異度,對(duì)多種疾病的病情嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值,APACHEⅡ評(píng)分越高則病情越重、預(yù)后越差[9]。近年來(lái),有研究[10]證實(shí),APACHEⅡ評(píng)分與肺炎患者的病情呈正相關(guān),且可預(yù)測(cè)肺炎患者的轉(zhuǎn)歸。但APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)涉及12項(xiàng)生理指標(biāo),操作繁瑣、耗時(shí)較長(zhǎng),不便臨床使用。因此,引進(jìn)生物標(biāo)志物作為重癥肺炎患者病情及預(yù)后的預(yù)測(cè)因子具有重要意義。
目前,臨床上常用的檢測(cè)炎癥的指標(biāo)較多,包括細(xì)胞因子、血象、病原學(xué)檢查等,但指標(biāo)檢查耗時(shí)較長(zhǎng)、特異性不高[11]。RDW 是血常規(guī)檢查的一部分,具有廉價(jià)、便捷、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn),可反映紅細(xì)胞體質(zhì)異質(zhì)性,值越高則提示紅細(xì)胞體積變異率越高,以往常用于評(píng)估貧血的性質(zhì)。隨著深入研究[12]發(fā)現(xiàn),RDW與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切有關(guān),對(duì)社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。裴學(xué)勇等[9]研究報(bào)道,RDW 對(duì)重癥肺炎的預(yù)后具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。乳酸是機(jī)體組織低灌注、缺氧時(shí),糖無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物,血乳酸濃度能反映機(jī)體組織灌注情況及是否缺氧。對(duì)重癥肺炎患者而言,其組織器官有效血容量減少,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)加重,無(wú)氧代謝增強(qiáng)而產(chǎn)生大量乳酸[3]。因此,血乳酸可作為評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。但隨著深入研究發(fā)現(xiàn),影響血乳酸水平的因素較多,且由于重癥肺炎患者基礎(chǔ)代謝率及臟器功能障礙程度存在一定差異,僅單一檢測(cè)某一時(shí)刻的血乳酸濃度并不能準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)展情況[6]。隨著連續(xù)血乳酸濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)逐漸被應(yīng)用于臨床中,臨床上出現(xiàn)LCR這一概念,并將其作為一個(gè)重要的評(píng)估危急重癥患者預(yù)后的指標(biāo)。
本研究結(jié)果顯示,重度組6 h LCR 水平顯著低于輕度組、重度組,RDW、PCT、CRP 水平顯著高于輕度組、重度組(P<0.05)。表明隨著肺炎患者病情進(jìn)展,LCR 值越來(lái)越低,RDW、PCT、CRP 水平濃度越來(lái)越高,與劉冰等[1]研究結(jié)果一致。死亡組6 h LCR 水平顯著低于存活組,RDW、PCT、CRP 水平及APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組(P<0.05)。提示LCR、RDW與重癥肺炎患者的死亡密切相關(guān),與朱寶華等[7]研究結(jié)果一致。本研究多因素COX 回歸分析顯示,LCR 是重癥肺炎患者近期死亡的保護(hù)因素,RDW、APACHEⅡ評(píng)分是重癥肺炎患者近期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)LCR 與RDW 在評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后中的價(jià)值及獨(dú)立性。
綜上所述,LCR、RDW 可客觀反映重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度,兩者聯(lián)合可作為重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)。本研究的不足之處為,主要觀察了LCR、RDW兩個(gè)指標(biāo),不能全面反映疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、肺部炎癥范圍等均影響患者的預(yù)后,需今后進(jìn)一步研究。