李 展 黨 強(qiáng) 門 翔 孫 輝 王婧雯

南陽市中心醫(yī)院呼吸科 (河南 南陽 473000)

間質(zhì)性肺炎(interstitial pneumonia，IP)是多種原因引起的彌漫性肺疾病，病變累及肺泡腔和肺間質(zhì)，在反復(fù)的炎癥損傷和修復(fù)中可發(fā)展成肺纖維化[1]。環(huán)境中的真菌孢子、有機(jī)粉塵、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均是該病的誘發(fā)因素。高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(high-resolution CT，HRCT)可清晰反映肺部實(shí)質(zhì)、間質(zhì)異常程度，觀察肺小葉組織結(jié)構(gòu)，為早期IP診斷的有效手段[2]。多項(xiàng)研究報(bào)道，HRCT不僅可作為IP的診斷工具，還對(duì)疾病的治療效果及預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值[3-4]。本研究旨在通過觀察IP患者的HRCT影像學(xué)表現(xiàn)，探討HRCT評(píng)分與肺功能、血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，分析其與預(yù)后的關(guān)系，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年7月本院收治的間質(zhì)性肺炎患者94例，男性68例，女性26例，年齡42～75歲，平均年齡(61.51±8.23)歲，病程0.5～8年，平均病程(3.86±1.64)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合間質(zhì)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；愿意保持隨訪；對(duì)本研究知情且自愿參加；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、肺栓塞者；合并肺部或其他部位惡性腫瘤患者；胸腔積液及胸膜病變者。

1.2 檢查方法 使用Philips 64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行HRCT掃描?；颊呷⊙雠P位，深呼吸后屏氣開始掃描，掃描范圍自肺尖延伸至肺底。掃描參數(shù)設(shè)定如下：管電壓120kV，管電流140mA，層間距、層厚分別為10mm、1.3mm。

1.3 圖像分析 掃描結(jié)束后經(jīng)骨算法重建，觀察肺窗，窗寬1500HU，窗位-700HU。每名患者選取6個(gè)HRCT圖像層面(肺尖層面、肺門層面、主動(dòng)脈弓層面、隆突層面、下肺靜脈層面、右膈頂層面)分析，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行判定，如有異議交由主任醫(yī)師復(fù)核。

1.4 肺部受累HRCT評(píng)分 依據(jù)Muller法對(duì)患者進(jìn)行HRCT評(píng)分[6]，取主動(dòng)脈弓上緣、隆突及膈肌上1cm層面，依據(jù)肺纖維化的嚴(yán)重程度劃分為3級(jí)：1級(jí)為單純的磨玻璃影，2期為網(wǎng)格樣影，3級(jí)為蜂窩狀改變。計(jì)算病變區(qū)域占每個(gè)肺區(qū)比例，并依據(jù)占比進(jìn)行評(píng)分：0分：無；1分：1%～25%；2分：26%～50%；3分：51%～75%；4分：76%～100%。三種改變累加后得HRCT評(píng)分。

1.5 研究分組 依據(jù)患者HRCT評(píng)分的中位數(shù)將94例患者分為兩組，HRCT評(píng)分≥3.85分作為高HRCT評(píng)分組，HRCT評(píng)分＜3.85為低HRCT評(píng)分組。

1.6 觀察指標(biāo) 采用肺功能測定儀(德國耶格公司生產(chǎn))檢測患者用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比(TLC%)。采集患者外周血測定血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、酸性成纖維細(xì)胞因子(FGF-1)水平。并對(duì)患者肺功能指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)與HRCT的評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。隨訪時(shí)間截止到2020年7月，記錄患者生存情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。采用Kaplan-Meier生存分析法計(jì)算患者生存情況，生存率比較采用log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 間質(zhì)性肺炎HRCT表現(xiàn) 94例患者肺部均呈彌漫性病變，主要分布于胸膜下部、兩下肺中外帶，由肺尖至肺底病變逐漸加重，雙側(cè)肺基底病變尤為顯著。主要CT征象為磨玻璃密度影65例(69.14%)；肺小葉結(jié)構(gòu)改變，11例(11.70%)小葉間、葉內(nèi)出現(xiàn)多余線影，小葉間隔增厚72例(76.60%)，小葉內(nèi)質(zhì)厚度增加54例(57.45%)；38例患者(40.43%)出現(xiàn)細(xì)支氣管擴(kuò)張；35例(37.23%)患者表現(xiàn)為蜂窩影，即CT下可見直徑為3～10mm，囊壁光滑的鏃狀低密度影；14例(14.89%)患者伴有不同程度的肺氣腫；58例(61.70%)患者觀察到縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大。

2.2 不同HRCT評(píng)分患者肺功能比較 高HRCT評(píng)分組患者FEV1%、FVC%、TLC%顯著低于低HRCT評(píng)分組(P＜0.05)，見表1。

表1 不同HRCT評(píng)分患者肺功能比較

2.3 不同HRCT評(píng)分患者血清TGF-β1、FGF-1水平比較高HRCT評(píng)分組血清TGF-β1水平顯著高于低HRCT評(píng)分組(P＜0.05)，F(xiàn)GF-1水平顯著低于低HRCT評(píng)分組(P＜0.05)，見表2。

表2 不同HRCT評(píng)分患者血清TGF-β1、FGF-1水平比較

2.4 HRCT評(píng)分與肺通氣、BALF細(xì)胞學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HRCT評(píng)分與TLC%呈輕度負(fù)相關(guān)(r=-0.417，P＜0.05)；HRCT評(píng)分與TGFβ1(r=0.426，P＜0.05)呈輕度正相關(guān)。

2.5 不同HRCT評(píng)分患者預(yù)后分析 高HRCT評(píng)分組患者5年生存率為53.19%，高于低HRCT評(píng)分組(72.34%；χ2=4.351，P=0.037)，見圖1。

圖1 不同HRCT評(píng)分患者生存曲線分析

3 討 論

IP是一種以間質(zhì)纖維化、肺泡炎性浸潤和彌漫性肺實(shí)變?yōu)橹饕±砀淖兊姆尾考膊7]?；颊吲R床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，繼發(fā)病菌感染時(shí)可出現(xiàn)膿性痰液，部分患者伴有體重降低、疲乏、發(fā)熱等癥狀[8]。胸部HRCT是目前診斷IP的重要方法，對(duì)于疾病的分型及鑒別也有重要意義。間質(zhì)性肺炎患者HRCT表現(xiàn)可按照密度的差異分為兩大類：(1)密度增加影以磨玻璃影、網(wǎng)格影、線狀影為主要特征。磨玻璃影多見于早期急性炎癥期，由肺泡水腫、炎性細(xì)胞浸潤導(dǎo)致，提示肺部炎癥反應(yīng)活動(dòng)增強(qiáng)。磨玻璃影為可逆性病理改變，后期采取有效治療措施后可部分吸收，但也有部分患者病情反復(fù)、遷延不愈，最終發(fā)展為網(wǎng)格影或蜂窩影[9]。(2)密度降低影以囊狀影、蜂窩影為主要表現(xiàn)。囊狀影為直徑2mm以下的圓形實(shí)質(zhì)透光區(qū)，邊界清晰，分散在肺組織內(nèi)。蜂窩影為IP患者終末期肺纖維化的影像學(xué)特征，屬于不可逆病變，可作為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的CT診斷依據(jù)[10]。此外，高玉娟等[11]還利用HRCT觀察到塵肺病患者胸膜下線影、“馬賽克”征等臨床征象，說明HRCT可檢測到肺內(nèi)點(diǎn)狀、線狀變化，對(duì)局部微細(xì)結(jié)構(gòu)分辨率較高。

相關(guān)研究顯示，反復(fù)發(fā)作的慢性氣道炎癥及免疫復(fù)合物沉積是形成肺間質(zhì)纖維的主要原因[12]。肺損傷早期纖維化病灶呈散發(fā)狀，在持續(xù)的肺泡上皮細(xì)胞炎癥浸潤與抗炎修復(fù)過程中，纖維灶發(fā)生表型轉(zhuǎn)換，分泌大量胞外基質(zhì)，誘導(dǎo)膠原纖維及瘢痕組織破壞肺部結(jié)構(gòu)，造成肺通氣功能降低[13]。本研究采用HRCT對(duì)肺部纖維化水平進(jìn)行量化評(píng)分，結(jié)果顯示，高HRCT評(píng)分組患者FEV1%、FVC%、TLC%顯著低于低HRCT評(píng)分組，TLC%與HRCT評(píng)分呈弱相關(guān)性，提示肺纖維化水平的增加對(duì)肺通氣功能產(chǎn)生不利影響。隨著肺纖維化研究的逐漸深入，細(xì)胞因子在纖維化過程中發(fā)揮的作用逐漸引起重視。TGF-β1可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，以自分泌的形式促進(jìn)胞外基質(zhì)的沉積，通過多種途徑促進(jìn)肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生、發(fā)展[14]。FGF-1通過抑制TGF-β1下游轉(zhuǎn)導(dǎo)因子磷酸化的方式達(dá)到抑制纖維化的目的，還能誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡來降低纖維化的發(fā)生[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同HRCT評(píng)分患者血清TGF-β1、FGF-1水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且HRCT評(píng)分與患者血清TGF-β1水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)TGF-β1在介導(dǎo)肺纖維化的發(fā)生中扮演重要角色。張成強(qiáng)等[16]對(duì)113例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的研究發(fā)現(xiàn)，患者HRCT纖維化評(píng)分＞20%，病死率增加8.14倍，HRCT纖維化評(píng)分是類風(fēng)濕相關(guān)間質(zhì)性肺炎的獨(dú)立預(yù)后不良因素。本研究中，高、低HRCT評(píng)分組5年生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相近，證實(shí)HRCT肺纖維化評(píng)分對(duì)間質(zhì)性肺炎患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，HRCT可清晰顯示間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)特征，不同HRCT評(píng)分患者肺功能、血清TGF-β1、FGF-1存在差異，高HRCT評(píng)分患者提示預(yù)后較差。