丁華永

駐馬店市中心醫(yī)院心血管內三科(河南 駐馬店 463000)

冠心病是由于心臟供血相關的冠脈發(fā)生粥樣硬化，造成冠脈血管內膜增厚或凸起，進而管腔變窄甚至閉塞，表現(xiàn)為心肌缺氧、缺血甚至壞死。近年來，隨著人們生活方式的改變以及人口老齡化趨勢的增長，冠心病發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢[1]，因此其預防、早期檢出十分重要。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為冠心病診斷的“金標準”，但由于創(chuàng)傷大、存在一定風險、費用高，部分患者難以接受。冠脈CT血管成像(CT angiography，CTA)無創(chuàng)傷且價格相對低廉，具有高分辨率及圖像后處理功能，因此臨床應用越來越廣泛[2]。本研究旨在探討CTA對冠心病患者冠脈狹窄程度以及斑塊狀態(tài)的評估價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月期間駐馬店市中心醫(yī)院106例冠心病患者為受試對象。年齡47～62歲，平均年齡(53.93±6.33)歲；病程3～6年，平均病程(4.49±0.85)年；BMI 21～31kg/m2，平均BMI(25.62±4.12)kg/m2。

納入標準：符合冠心病診斷標準；無嚴重心律失常；患者及其家屬對本研究知情同意者。排除標準：有冠脈搭橋術治療史；合并免疫性疾病、風濕性心臟病、精神異常者；妊娠期、哺乳期女性；心力衰竭；碘過敏實驗陽性。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠脈CTA檢查：檢查前至少禁食4h，靜息心率控制在70bpm以內，心率超過70bpm者，予以倍他樂克(生產(chǎn)企業(yè)：阿斯利康；規(guī)格：25mg；國藥準字：H32025391)25～50mg舌下含服；檢查前5min予以硝酸甘油0.5mg舌下含服。儀器選擇Philips Brilianeei 128排256層螺旋CT掃描機，囑患者檢查前空腹，取仰臥位。參數(shù)設置：有效管電流800mA，管電壓120kV，螺距0.18，X線管旋轉時間0.27s，掃描時間5～8s。掃描完成后，應用心臟標準算法，對右側冠脈(RCA)、左主干(LM)、左前降支(LAD)、左旋支(LCX)進行圖像重建與分析。最終由2名醫(yī)師對檢查結果進行綜合評價。

1.2.2 DSA檢查：采用西門子醫(yī)用血管造影X射線機，Juskind法進行左右冠脈造影。結果判斷采用目測直徑法+計算機密度測定法，2名醫(yī)師進行術中評價。

1.3 判斷標準

1.3.1 冠狀動脈狹窄程度判斷標準[3]：管腔狹窄程度=(狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端正常血管直徑，管腔狹窄程度0為正常，管腔狹窄程度＜50%為輕度狹窄，管腔狹窄程度50%～75%為中度狹窄，管腔狹窄程度＞75%為重度狹窄，管腔狹窄程度100%為閉塞。管腔狹窄程度50%及以上為陽性，＜50%為陰性。

1.3.2 冠脈斑塊標準[4]鈣化斑塊：橫軸位薄層重組圖像測量斑塊CT值＞120HU；非鈣化斑塊：斑塊CT值50～120HU；包含各種成分則為混合斑塊。

1.4 觀察指標 將CTA檢查與DSA檢查結果進行對照分析，分析CTA評估冠脈狹窄程度的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值，比較不同冠脈狹窄程度的斑塊情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以(±s)表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CTA對冠脈狹窄診斷結果 106患者中，CTA檢測冠脈926段，陽性率為12.53%；DSA檢測冠脈同樣為926段，陽性率為11.34%，見表1。

表1 診斷結果(段)

2.2 CTA評估冠脈狹窄的價值 CTA評估冠脈狹窄的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值依次為97.22%、98.78%、98.60%、91.30%、99.63%、0.934。

2.3 CTA檢測不同冠脈狹窄程度斑塊情況 CTA檢出斑塊982個，其中鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊分別241、400、341個。重度冠脈狹窄/閉塞、中度冠脈狹窄、輕度冠脈狹窄患者非鈣化斑塊、混合斑塊發(fā)生率依次降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 CTA檢測不同冠脈狹窄程度斑塊情況

2.4 冠脈CTA圖像表現(xiàn) 典型病例影像結果見圖1～圖3。

圖1 A、1B 行為重度冠脈狹窄患者RCA遠端CTA圖像；圖1C 對應的DSA圖像。圖2 鈣化斑塊，圖2A顯示LAD近、中段高密度斑塊；圖2B顯示軸位像側得斑塊CT值1037.50HU。圖3 軟斑塊，圖3A顯示做冠脈主干、LAD近端偏心性斑塊(CPR像)；圖3B顯示軸位像斑塊CT值33.88HU。

3 討 論

DSA被認為是冠心病診斷的“金標準”，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等風險因素，且費用昂高貴，臨床普及受限，因此尋求一種無創(chuàng)、簡便的冠脈成像方法十分重要。隨著近年來CT技術日漸成熟，其時間、空間分辨率顯著提高，增強了圖像后處理功能，逐漸成為冠脈成像的常用手段[5]。

CTA利用三維重建建立圖層，256層螺旋CTA時間分辨率更高、掃描速度更快，一次容積掃描即可實現(xiàn)多切面、多角度圖像重組，且成像不易受心率影響，可實現(xiàn)各向相同性成像，清晰呈現(xiàn)解剖細節(jié)[6]。本研究結果顯示，CTA評估冠脈狹窄程度，其敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、Kappa值分別為97.22%、98.78%、98.60%、91.30%、99.63%、0.934，與閆振富等[7]的研究結果基本一致，提示CTA與DSA評估冠脈狹窄一致性良好。但CTA存在高估冠脈狹窄的可能性，分析原因可能：其一，硝酸甘油擴張血管的作用可能對周圍血管、狹窄段產(chǎn)生影響[8]；其二，冠脈管壁鈣化嚴重時，管腔被遮蔽。形成線束硬化偽影，進而干預了對狹窄程度的評估[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)CTA可通過CT值對冠脈板塊的性質做出大致判斷，冠脈斑塊是造成冠脈狹窄的主要原因，尤其是不穩(wěn)定斑塊如非鈣化斑塊、混合斑塊，易發(fā)生破裂而造成冠脈阻塞，增加了急性或持續(xù)性冠脈缺血致心肌壞死的風險[10]?；诖耍u估斑塊狀態(tài)對于病情判斷具有重要意義。本研究結果顯示，重度冠脈狹窄/閉塞者者非鈣化斑塊、混合斑塊發(fā)生率高于中度冠脈狹窄者，中度冠脈狹窄者非鈣化斑塊、混合斑塊發(fā)生率高于輕度冠脈狹窄者，這與王嵩[11]的結果基本一致，提示斑塊狀態(tài)與冠脈狹窄程度密切相關?？赡茉蚴氢}化斑塊為冠脈內壞死組織變性與細胞分解釋放的磷酸鹽結合所產(chǎn)生，與鈣結合形成磷酸鈣在冠脈管壁附著，因此鈣化斑塊在冠脈中相對穩(wěn)定，對病變影響不大[12]；非鈣化斑塊、混合斑塊成分復雜，穩(wěn)定性差，易破裂而造成管腔狹窄甚至閉塞[13]。DSA可顯示管腔狹窄、斑塊鈣化及破潰，但無法判斷斑塊的狀態(tài)，也難以區(qū)別鈣化斑塊與混合斑塊，因此通常低估嚴重冠脈事件的風險[14]。冠脈CTA可清晰顯示各分支影響，評估斑塊鈣化程度與斑塊密度，進而提高冠脈狹窄程度評估的準確性，對于非鈣化斑輕度狹窄的病例通常顯示為無狹窄，但此時管壁已有斑塊形成，這也可為臨床干預提供依據(jù)[15]。

綜上所述，冠脈CTA評估冠心病冠脈狹窄程度與DSA一致性良好，可區(qū)分斑塊性質，為臨床診治以及預后提供重要依據(jù)，且具有低危、無創(chuàng)、廉價等優(yōu)勢，是一種可靠的檢測手段。同時，臨床檢測應盡量克服呼吸運動、心律不齊、心率過快、血管痙攣等可能影響檢查結果的因素，降低誤診、漏診率。