薛永明 劉興安

1.西安市第八醫(yī)院CT放射科 (陜西 西安 710061)

2.魯西南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(山東 聊城 252325)

肝為人體主要代謝功能器官，參與機(jī)體的去氧化、合成分泌蛋白質(zhì)、儲存肝糖等，具有解毒、生物轉(zhuǎn)化功能。肝細(xì)胞癌為常見惡性腫瘤，現(xiàn)已成為我國第二大腫瘤死因，且該病發(fā)病率與病死率隨著年齡增長，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。肝細(xì)胞癌發(fā)病初期無明顯癥狀，待患者出現(xiàn)明顯癥狀時，已是中晚期[2]。目前治療該類患者主要采取手術(shù)切除治療，但患者術(shù)后5年存活率較低。肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)為非切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣泛等特點(diǎn)，已是不可行切除術(shù)首選治療手段[3]。但TACE術(shù)復(fù)發(fā)率較高，且所有腫瘤壞死率相對較低。因此，需對TACE術(shù)后療效進(jìn)行評估以為后續(xù)治療計(jì)劃的制定提供參考。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)灌注成像可對腫瘤變化、血流灌注情況進(jìn)行顯像，對評估肝細(xì)胞癌患者術(shù)后療效，具有顯著意義。因此，本研究將分析CT灌注成像對肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)后療效的評估價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年11月在我院行TACE術(shù)肝細(xì)胞癌患者148例。其中女37例，男111例；年齡(58.12±18.87)歲；血清AFP(10323.87±14946.24)IU/mL；腫瘤直徑(9.48±2.61)cm。本研究在醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)下實(shí)施，且所有患者及家屬知情并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志(2018)《2018年歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)肝細(xì)胞癌臨床實(shí)踐指南推薦要點(diǎn)》中相關(guān)肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)病理結(jié)果顯示為肝細(xì)胞癌者；肝功能Child-Pugh分級為A、B級；肝內(nèi)出現(xiàn)多轉(zhuǎn)移情況；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT灌注掃描、碘對比劑、TACE術(shù)禁忌證；臨床資料不完善；患有影響肝灌注異常疾病；溝通障礙者。

1.2 方法 手術(shù)治療：在數(shù)字減影血管機(jī)引導(dǎo)下，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，在導(dǎo)管插入腫瘤動脈后，行TACE術(shù)，先緩慢灌注5～15mL碘化油注射液(煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398)+20～40mg注射用鹽酸比柔吡星(深圳玩樂藥業(yè)有限公司)制作的混懸劑，在腫瘤充滿后，使用50～100mg明膠海綿顆粒栓塞劑(杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國械準(zhǔn)字2006第3770360號)于動脈處栓塞。手術(shù)結(jié)束后對穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血、包扎。

檢查方法：于患者術(shù)前3d，術(shù)后8d、40d使用128排雙源CT儀(西門子股份有限公司)行灌注成像。掃描前指導(dǎo)患者行均勻緩慢胸式呼吸，對患者肘部給予Y-B型一次性無菌留置針(蘇州靈巖醫(yī)療器械有限公司)。先行常規(guī)全肝CT掃描，包括腫瘤、肝、脾臟、門靜脈、主動脈層，掃描中心層面為腫瘤最大層面，且行動態(tài)掃描。使用電影模式，球管4層/圈。掃描范圍29.0mm，層厚7.0mm，時間1s，間距0。矩陣512×512，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mA。使用碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20053385)60mL，5.0mL/s速度注射，將該藥物注射于手肘部靜脈處。注射后8s掃描，掃描時間50s，總曝光時間14.5s，掃描18次，共產(chǎn)生200幅圖像。

圖像處理：掃描后數(shù)據(jù)同步CT配備工作站，采用肝灌注軟件對病灶直徑進(jìn)行側(cè)量，-50～150HU為閾值范圍，輸入靜脈：門靜脈主干及其分支，輸入動脈：腹主動脈，其余使用缺省值。由計(jì)算機(jī)自動生成時間-密度曲線(TDC)、門靜脈灌注量(PVP)、肝動脈灌注(HAP)、肝動脈灌注指數(shù)(HPI)等灌注圖。對其感興趣區(qū)(ROI)正常肝組織、腫瘤組織測量灌注參數(shù)。ROI選取時應(yīng)避開壞死組織、大血管。測量值取3個ROI平均結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.1軟件校正所有數(shù)據(jù)；采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)術(shù)前后采用配對樣本t檢驗(yàn)；組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；所有檢驗(yàn)確定P值作出推論，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

148例患者在術(shù)前3d、術(shù)后8d行CT灌注，在40dCT掃描時，失訪2例，146例完成后續(xù)CT灌注掃描。肝細(xì)胞癌患者TACE術(shù)前、術(shù)后CT灌注成像表現(xiàn)：術(shù)前，148例患者HAP圖呈肝高動脈灌注，56例呈均勻高肝動脈灌注，92例呈不均勻高灌注，PVP圖呈門靜脈低灌注，低于肝實(shí)質(zhì)；術(shù)后8d，99例碘油不均勻填充，49例碘油緊密填充，HPI圖碘油較少區(qū)呈高肝動脈灌注，且碘油區(qū)PVP、HAP圖像上無顯著血流灌注(圖1～圖8)。

圖1 CT掃描碘油呈不均勻狀態(tài)。圖2 術(shù)后8d，CT掃描碘油致密。圖3 HAP圖：呈均勻高肝灌注。圖4 HAP：呈不均勻高肝動脈灌注，壞死區(qū)無血流灌注。圖5 HAP無血流灌注。圖6 PVP圖呈門靜脈低灌注。圖7 PVP：碘油區(qū)無血流灌注。圖8 HPI圖碘油較少區(qū)呈高肝動脈灌注。

148例患者術(shù)前、術(shù)后8d腫瘤組織灌注參數(shù)及腫瘤大小、99例腫瘤殘留組織與正常組織術(shù)后8d灌注參數(shù)、92例腫瘤殘留組織術(shù)后8d、40d灌注參數(shù)與腫瘤大小進(jìn)行分析。術(shù)前、術(shù)后8d腫瘤最大徑、PVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)前HPI、HAP值高于術(shù)后(P＜0.05，表1)。腫瘤殘留組織與正常組織術(shù)后8d灌注參數(shù)比較，術(shù)后8d，正常肝組織HPI、HAP低于殘留組織，且PVP高于殘留組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。腫瘤殘留組織術(shù)后8d、40d灌注參數(shù)與腫瘤大小比較，PVP、腫瘤最大徑大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后40d HAP、HPI高于術(shù)后8d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 148例患者術(shù)前3d、術(shù)后8d腫瘤組織灌注參數(shù)及腫瘤大小比較

表2 腫瘤殘留組織與正常組織術(shù)后8d灌注參數(shù)比較

表3 腫瘤殘留組織術(shù)后8d、40d灌注參數(shù)與腫瘤大小比較

3 討 論

肝細(xì)胞癌為常見惡性腫瘤之一，常見于中老年患者，且男性較多。有研究指出，該病發(fā)病率呈區(qū)域化，沿海地區(qū)發(fā)病率高于內(nèi)地，且有90%為肝細(xì)胞癌[5]。而發(fā)生肝細(xì)胞癌常由多因素引起，如病毒感染、酒精、遺傳因素等。肝細(xì)胞癌患者早期無明顯癥狀，到中晚期后主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹部出現(xiàn)包塊、乏力、消瘦[6]。當(dāng)患者處于中晚期時，已錯過最佳手術(shù)時間。目前臨床上對于治療肝細(xì)胞癌非手術(shù)患者主要采取TACE術(shù)、射頻消融等方法進(jìn)行治療。其中TACE術(shù)為數(shù)字減影血管造影技術(shù)，有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點(diǎn)，已成為非切除術(shù)首選方法[7]。而肝細(xì)胞癌由肝動脈供血，且血供豐富。TACE術(shù)根據(jù)這一要點(diǎn)，將栓塞劑阻塞供血動脈，從而達(dá)到縮小壞死組織，同時栓塞劑內(nèi)含有效抗癌物質(zhì)可抵抗癌細(xì)胞，進(jìn)而治療肝細(xì)胞癌患者。但TACE術(shù)對肝細(xì)胞癌患者有重復(fù)性，患者需多次行手術(shù)治療。有研究指出，TACE療效受多因素影響，而對其進(jìn)行精準(zhǔn)評估術(shù)后療效，是指導(dǎo)下一步治療方案的重要舉措[8]。臨床影像在TACE術(shù)后療效評估中有重要作用。其中CT在診斷、輔助治療疾病中有較好價值。CT可根據(jù)患者病變部位血供情況，判斷栓塞病灶部有無惡性活性組織，該技術(shù)已成為TACE術(shù)后評估重要手段[9]。常規(guī)序列掃描有一定診斷價值，但結(jié)果易受干擾，降低其準(zhǔn)確性。CT灌注成像為無創(chuàng)評估法，可通過血流灌注情況，判斷病灶微循環(huán)變化，從而間接評估患者術(shù)后療效。

CT灌注成像由患者注射對比劑后，行選定層動態(tài)掃描，獲取每像素TDC，利用該曲線采用多種模型計(jì)算灌注相關(guān)參數(shù)，而后根據(jù)灌注成像評估患者組織血流灌注情況[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CT灌注成像不僅顯示肝結(jié)構(gòu)，還可示生成肝癌血管定量信息，對TACE術(shù)治療具有監(jiān)測作用[11]。另有研究認(rèn)為，術(shù)后HPI參數(shù)低于術(shù)前HPI參數(shù)0.8以上時，腫瘤有顯著縮小可能[12]。TACE術(shù)后病灶處，因碘油聚集，CT灌注成像示無血流灌注且為黑色；HAP圖示碘油稀少部分殘留區(qū)，呈斑點(diǎn)黑色碘油區(qū)伴黃、紅血流灌注區(qū)，與本研究CT灌注成像圖表現(xiàn)一致。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后8d，99例碘油不均勻填充，說明有血流灌注，且有殘留腫瘤。術(shù)后，49例碘油緊密填充，提示無血管灌注，且TACE術(shù)療效好。CT灌注成像計(jì)算灌注HPI、HAP、PVP參數(shù)時，若血流減少，則表示手術(shù)療效較好。這可能是TACE術(shù)后病灶內(nèi)與周圍動脈出現(xiàn)狹窄，減少動脈流動速度，達(dá)到血流減少[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前3d HPI、HAP參數(shù)高于術(shù)后8d值，提示HPI、HAP可作為評估TACE療效指標(biāo)。有研究指出，腫瘤生長旺盛時，該區(qū)域血流豐富[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后HAP圖顯示99例有血流灌注，且術(shù)后8d，正常肝組織HPI、HAP低于殘留組織，且PVP高于殘留組織；而148例患者中術(shù)后40d CT灌注成像檢查結(jié)果顯示，術(shù)后8d仍有灌注血流腫瘤92例，術(shù)后40dHAP、HPI高于術(shù)后8d。另49例碘油沉積較好，在術(shù)后8d CT灌注成像顯示無血流灌注者，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)出現(xiàn)，且腫瘤有縮小變化。由此可見，CT灌注成像可監(jiān)測TACE術(shù)后病灶血供情況，對評估TACE術(shù)后肝細(xì)胞癌患者療效，具有重要意義[15]。

綜上所述，CT灌注成像可監(jiān)測肝細(xì)胞癌患者病灶血供情況，鑒定腫瘤活性，分析病灶部位血流動力變化，在評估TACE術(shù)后療效，具有顯著價值。