柴學(xué)云 霍學(xué)軍 李 娟

1.德州市中醫(yī)院超聲科(山東 德州 253000)

2.德州市中醫(yī)院影像科(山東 德州 253000)

腎占位性病變?yōu)榕R床常見疾病，對其良惡性進行正確診斷有利于患者的治療順利進行及預(yù)后的改善，臨床上初篩腎臟占位病變的重要檢查方法為超聲，但對于體積小、乏血供、囊性變及伴內(nèi)部出血壞死的病變較難鑒別其良、惡性[1]。增強CT也是診斷腎占位性病變的有效方法，但其對人體輻射較大，對于碘油過敏者有一定限制，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)具有無輻射、對腎臟代謝無負(fù)擔(dān)、實時等特點，可使腎臟及其病灶的微循環(huán)灌注得到顯著增強。據(jù)文獻報道，該檢查方法在診斷腎腫瘤方面具有優(yōu)勢[2-3]。本文主要分析CEUS與增強CT對腎占位性病變的診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年11月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實的75例78個腎臟占位患者的臨床資料。均經(jīng)手術(shù)及病理證實為腎占位性病變，其中男40例，女35例；年齡22～73歲，平均年齡(47.54±4.86)歲；病變性質(zhì)：61個為惡性占位，17個為良性占位；病變位置：左腎43例，右腎32例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患有心、肝、肺等重要器官功能障礙者；懷孕或哺乳期婦女；對研究中造影劑過敏者。

1.2 方法1.2.1 檢查方法 CEUS：采用SIEMENS2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.8～5.0MHz，檢查前簽署同意書，造影劑采用SonoVue，應(yīng)用前加入5mL生理鹽水，輕輕搖勻配成白色、乳狀懸浮液。首先行常規(guī)超聲檢查，取患者仰臥位，觀察并記錄腫塊情況，包括位置、大小、形態(tài)、邊界，以及彩色血流等，并儲存圖像。選擇能將腫瘤及較多腎組織清晰顯示的切面，用于后續(xù)造影模式，抽取1.2～2.4mL懸浮液經(jīng)前臂肘前靜脈快速注入，隨即推入5mL生理鹽水沖管，采用同屏雙幅同步顯示，對病灶及正常腎組織灌注過程進行實時觀察，持續(xù)觀察3～5min，造影時設(shè)定機械指數(shù)＜0.1，腫瘤較大或多個腫塊者如需重復(fù)造影，間隔時間應(yīng)≥10min。記錄相對CEUS參數(shù)，包括相對峰值強度(△IMAX)、相對上升時間(△RT)、相對達峰時間(△TTP)、相對平均渡越時間(△mTT)。

增強CT：采用64排螺旋CT(GE寶石能譜CT或GE Lightspeed)進行檢查，首先行腹部平掃，再行腹部增強掃描操作。常規(guī)層厚5mm，借助單筒高壓注射器經(jīng)病患靜脈注入碘普胺注射液，劑量、速率分別對應(yīng)75mL、2.5mL/s。在注射造影劑30s、60s、180s分別行掃描皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期、腎盂分泌期。記錄上述各時期動態(tài)掃描強化情況，同時觀察病灶的基本情況，包括大小、部位、形態(tài)、邊緣等，以及囊變、出血、鈣化、強化、內(nèi)部有無壞死等特點，對腎周組織是否侵犯以及是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時測量并記錄病灶實性各期的CT值，腫瘤強化程度通過其增強值進行確定。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CEUS：以正常腎皮質(zhì)為參照，“快進”是指腫塊顯影比腎皮質(zhì)早或同步，“快出”是指消退比腎皮質(zhì)早或同步，對比于周圍正常腎皮質(zhì)，腫塊增強程度可分為低、等、高增強。其中“快進快出”、高增強、假包膜征等診斷為腎臟惡性占位病變，“慢進慢出”、“無增強或局部增強”診斷為腎良性腫塊[4]。由2名有3年以上工作經(jīng)驗的的超聲主治醫(yī)師借助雙盲法對所有病患CEUS圖像資料進行分析。

增強CT：腎惡性腫瘤呈類圓形低密度團塊，注射造影劑后腫塊典型表現(xiàn)為快進快出、不均勻高增強或低增強，少血供的腎惡性腫瘤主要呈現(xiàn)輕-中度強化。良性腫塊呈等密度或稍高密度，且邊緣清晰，內(nèi)部沒有壞死或鈣化，各期呈現(xiàn)均勻強化，中央疤痕在延遲期呈現(xiàn)明顯強化[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究借助SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)描述，行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)分析 富血供腎細(xì)胞癌在CEUS上具有快進快出、不均勻高增強的特點，而乏血供腎細(xì)胞癌多表現(xiàn)為慢進快出、不均勻低增強；腎盂癌在CEUS上多表現(xiàn)為慢進快出、不均勻低增強，“假包膜”征；腎血管平滑肌脂肪瘤在CEUS上多表現(xiàn)為同進同出、不均勻等增強。增強CT顯示腎惡性腫瘤呈類圓形低密度團塊，注射造影劑后腫塊典型表現(xiàn)為快進快出、不均勻高增強(腎細(xì)胞癌)或低增強(腎盂癌)，良性腫塊呈等密度或稍高密度，且邊緣清晰，內(nèi)部沒有壞死或鈣化，各期呈現(xiàn)均勻強化，中央疤痕在延遲期有明顯強化。典型病例見圖1、圖2。

圖1 CEUS影像特點?；颊吣校?9歲，病理證實為腎透明細(xì)胞癌。圖1A：CEUS第15秒病灶見明顯造影劑呈高增強；圖1B：增強CT皮質(zhì)期病灶明顯強化；圖1C：增強CT髓質(zhì)期可見病灶強化程度明顯減低；圖1D：增強CT腎盂期病灶強化基本消失。圖2 增強CT影像特點?；颊吲?，36歲，病理證實為腎血管平滑肌脂肪瘤。圖2A：CEUS可見病灶呈同進同出，不均勻等增強；增強CT掃描皮質(zhì)期呈中度強化(圖2B)，髓質(zhì)期(圖2C)及腎盂期(圖2D)進一步強化。

2.2 良惡性占位的相對CEUS參數(shù)比較 CEUS下，惡性占位的△IMAX高于良性占位，而△RT、△TTP、△mTT短于良性占位(P＜0.01)，見表1。

表1 良惡性占位的相對CEUS參數(shù)比較

2.3 CEUS、增強CT的診斷價值分析 CEUS聯(lián)合增強CT診斷惡性占位的準(zhǔn)確度高于CEUS、增強CT(χ2=4.457、6.280，P＜0.05)，CEUS聯(lián)合增強CT診斷的特異度高于CEUS、增強CT(χ2連續(xù)校正=4.086，χ2=5.440，P＜0.05)，CEUS診斷惡性占位的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度與增強CT比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。CEUS誤診6個，漏診5個，誤診率、漏診率分別為35.29%(6/17)、8.20%(5/61)；增強CT誤診7個，漏診6個，誤診率、漏診率分別為41.18%(7/17)、9.84%(6/61)，見表2、表3。

表2 CEUS、增強CT診斷結(jié)果(例)

表3 CEUS、增強CT的診斷價值分析

3 討 論

腎癌為泌尿系統(tǒng)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，近些年發(fā)病呈年輕化趨勢，隨人們健康意識提高以及檢查技術(shù)的發(fā)展，許多腎腫瘤在疾病早期就被檢出[6]。CEUS具有安全、快速、無腎損害、可重復(fù)進行等優(yōu)勢，且超聲造影劑使血流的背向散射得到增強，繼而將血流更清晰地顯示，因此提高了疾病的診斷、鑒別的準(zhǔn)確性[7]。研究發(fā)現(xiàn)，CEUS可提供腎臟及腎腫瘤的宏觀與微觀血流圖像，清晰顯示其血流分布特征[8]。此外，CEUS劑Sono Vue可不經(jīng)腎臟排泄，不會增加腎臟負(fù)擔(dān)，也不具有腎毒性與其他嚴(yán)重副作用。因而相較于以往常規(guī)增強CT，CEUS仍然是相對較新的技術(shù)，其在腎占位性病變方面的診斷應(yīng)用較少。

本研究影像學(xué)觀察結(jié)果與林文霞[9]的研究結(jié)果相近，因此CEUS及增強CT對腎占位性病變均有一定診斷價值。CEUS對病灶血流灌注觀察具有實時性、連續(xù)性、動態(tài)性，為良惡性腫瘤的判斷提供新方案，其中聲諾維是CEUS造影劑的代表，具有穩(wěn)定性好的優(yōu)勢，經(jīng)過肺循環(huán)毛細(xì)血管網(wǎng)之后未被破壞，再通過體循環(huán)后，分布于實質(zhì)性臟器或者各類腫瘤組織中，繼而被顯影。聲諾維使用前無需皮試，短時間內(nèi)經(jīng)肺部呼出體外，且超聲微泡不易被超聲作用所破壞，可提供足夠長觀察時間。而增強CT三期掃描對腎占位性病變的診斷及分期具有一定的應(yīng)用價值，如鑒別腎盂腫瘤與腎細(xì)胞癌、血塊等，其依據(jù)是前者在皮髓質(zhì)交界期呈輕、中度均勻性強化。此外，實質(zhì)期掃描能檢測病灶浸潤情況，微小病灶的檢出率可通過腎盂期薄層掃描得到提高[10]。

本研究腎良、惡性占位病變的CEUS參數(shù)有一定差異，與李秋維等[11]報道的不同病理類型患者CEUS參數(shù)有差異的結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示， CEUS下，惡性占位的△IMAX高于良性占位，而△RT、△TTP、△mTT短于良性占位，可能是因為惡性占位病灶內(nèi)造影劑較良性占位早退，如典型的由血管、平滑肌及脂肪混雜而成的腎血管平滑肌脂肪瘤，其中血管多數(shù)發(fā)育較為畸形，且排列扭曲、紊亂，血管網(wǎng)或血竇呈現(xiàn)“漩渦狀”，血管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，繼而導(dǎo)致造影劑灌注及排出緩慢，且以脂肪成分為主的因血管稀少而表現(xiàn)為低增強，因此良性占位的IMAX較惡性占位少，RT、TTP、mTT更長。

體內(nèi)灌注特點因造影劑的不同而呈現(xiàn)差異化，超聲造影聯(lián)合增強CT的診斷方式可起到優(yōu)勢互補作用，有利于提高對腎惡性占位的診斷效能[12]。本研究結(jié)果顯示，CEUS聯(lián)合增強CT診斷惡性占位的特異度、準(zhǔn)確度高于CEUS、增強CT，而靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CEUS與增強CT的診斷效能無明顯差異，與張遠(yuǎn)鴻等[13]的報道結(jié)果一致，表明CEUS與增強CT診斷效能相近，將兩者聯(lián)合可起到互補作用。CEUS造影劑屬于血管血池造影劑，可較敏感地顯示細(xì)小血管，新生腫瘤的血流灌注情況得到精確反映，如在微血管密度CEUS模式下，瘤體內(nèi)血管密度及走形情況均能顯示清晰，因此CEUS相較于增強CT，在腫瘤血供的顯示方面優(yōu)勢更加明顯，但CEUS也有一定誤診率、漏診率。本研究結(jié)果表明，誤診6例，漏診5例，誤診原因可能為CEUS下少部分腎臟惡性占位增強模式與良性占位存在部分重疊，漏診原因可能有腎惡性腫瘤病理類型多，其病灶內(nèi)回聲及周邊血流信號各異，甚至可與良性占位一樣呈高回聲，因而較難鑒別。CT造影劑屬于細(xì)胞外造影劑，對腫瘤較大病例可較好顯示病灶，但本研究增強CT誤診率、漏診率分別為41.18%、9.84%，誤診原因可能與腫塊含脂肪組織少，腫塊增強CT表現(xiàn)類似惡性占位有關(guān)，漏診多為不典型病例，內(nèi)可見豐富血流信號，病灶內(nèi)脂肪成分少，對疾病認(rèn)識不足，導(dǎo)致漏診[14]。因此兩種影像學(xué)方法對腎占位性病變的定性診斷各有優(yōu)勢，例如病患腫瘤較大或病灶較多，增強CT在全面顯示病灶方面優(yōu)于CEUS，因此考慮將兩者聯(lián)合以提高診斷效能。

綜上所述，CEUS與增強CT均對腎占位性病變有一定診斷價值，兩者聯(lián)合后診斷效能更好，可提高診斷特異度、準(zhǔn)確度，值得在臨床推廣。