張 詠，張 將，李 沙

0引言

胚胎第6wk時(shí)，鼻淚系統(tǒng)開(kāi)始發(fā)育，當(dāng)外胚層分化中的上皮核分化不完全，或發(fā)育過(guò)程中管腔化不完全以致鼻淚系統(tǒng)開(kāi)口不全等，均可形成異常發(fā)育的鼻淚系統(tǒng)，亦可稱(chēng)之為先天性淚道阻塞(congenital lacrimal duct obstruction，CLDO)[1-2]。先天性淚道阻塞可發(fā)生于鼻淚系統(tǒng)的任一段，包括鼻淚系統(tǒng)的上段，如淚點(diǎn)、淚小管，以及鼻淚系統(tǒng)的下段，如淚囊、鼻淚管。淚道作為淚液的引流通道，在出現(xiàn)異常時(shí)，最直接的表現(xiàn)是使患兒出現(xiàn)溢淚，當(dāng)病情進(jìn)一步變化時(shí)還可出現(xiàn)溢膿，嚴(yán)重者甚至?xí)邦^面部或全身，因此，適時(shí)地、適宜地解除患兒阻塞的淚道是非常有必要的[3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究致力于先天性淚道阻塞疾病的診療，各類(lèi)型的診療方式也是飽受爭(zhēng)議，本文旨在對(duì)先天性淚道疾病的最新診療進(jìn)展作一綜述。

1先天性淚點(diǎn)和淚小管與瘺管疾病

1.1先天性淚點(diǎn)閉鎖或膜閉淚點(diǎn)閉鎖(punctal atresia)或膜閉在先天性淚道疾病中較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為淚點(diǎn)被結(jié)膜成分的膜或淚小管上皮封閉，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是發(fā)育過(guò)程中淚小管上皮沒(méi)有正常裂開(kāi)或淚道靠近眼端部分管腔化失敗所致[1]。一般情況下，簡(jiǎn)單的使用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)后，只要淚點(diǎn)孔徑足夠，通常不需要置管；若淚點(diǎn)膜閉并合并有淚小管狹窄等疾病，則需要置入硅膠管[4]。

1.2先天性淚點(diǎn)或淚小管缺如/副淚點(diǎn)和副淚小管淚點(diǎn)或淚小管缺如約占先天性淚道疾病的12%，包括單側(cè)淚小點(diǎn)缺如、單根淚小管缺如、上下淚小點(diǎn)及淚小管均缺如，其中單一淚點(diǎn)或淚小管缺如較上下兩端缺如更常見(jiàn)，而下淚小點(diǎn)或下淚小管缺如更為常見(jiàn)[2，5-6]。副淚點(diǎn)和副淚小管為罕見(jiàn)的先天異常，發(fā)病率尚不清楚，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是由于胚胎期從表層上皮索不完全分離或埋藏的上皮索近端部分異常發(fā)育引起的[7]。對(duì)于淚點(diǎn)、淚小管缺如或出現(xiàn)副淚點(diǎn)和副淚小管的患兒，多需要結(jié)合患兒的臨床癥狀及全身情況，若患兒無(wú)明顯癥狀則多以臨床觀察為主；若患兒出現(xiàn)較嚴(yán)重的臨床溢淚等癥狀或合并有嚴(yán)重的淚道結(jié)構(gòu)畸形、顏面部畸形等，則需要進(jìn)一步完善檢查，如前節(jié)SD-OCT[8]、碘油造影、CT、MRI等，再施行個(gè)性化的淚道重建手術(shù)，如自體組織(如唇黏膜、球結(jié)膜瓣等)移植行淚道再造術(shù)[9]。

1.3先天性淚道瘺管先天性淚道瘺管(congenital lacrimal fistulae)分為淚總管瘺管、淚囊瘺管、鼻淚管瘺管，外側(cè)開(kāi)口于皮膚或結(jié)膜，多見(jiàn)先天性淚囊瘺管?；純憾鄶?shù)癥狀不明顯，一般表現(xiàn)為患兒淚囊區(qū)皮膚表面有一弧形淺皺褶，瘺口微凹，隱藏在皺褶處，有時(shí)在皮膚表面難以發(fā)現(xiàn)，容易誤診和漏診[10]。部分有慢性流淚或者溢淚表現(xiàn)的患兒，淚液可從瘺口流出，常會(huì)引起慢性局部皮膚濕疹。若合并淚道狹窄、阻塞和炎癥，可出現(xiàn)瘺口流膿和局部皮膚紅腫痛等癥狀。對(duì)于無(wú)癥狀或癥狀輕微者，可隨訪觀察；對(duì)于癥狀明顯者，則需要治療，具體診療方法需要根據(jù)瘺管的部位、性質(zhì)、合并癥等情況，制定最佳個(gè)性化手術(shù)治療方案，包括瘺管單純切除術(shù)、燒灼聯(lián)合縫合術(shù)、瘺管切除聯(lián)合置管術(shù)、瘺管切除聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)或經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)等[11-12]。

2先天性鼻淚管疾病

約6%～20%的新生兒患有先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)，部分患兒表現(xiàn)為鼻淚管狹窄，并存在相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及癥狀[13]。其中，鼻淚管末端進(jìn)入鼻腔的Hasner瓣發(fā)生單純的膜性阻塞是最常見(jiàn)的先天性鼻淚管阻塞類(lèi)型，而這類(lèi)阻塞的治療方法也是最受爭(zhēng)議的。另有極少數(shù)患兒是由于鼻淚管及其周邊的骨組織發(fā)育異常造成的骨性阻塞，這類(lèi)阻塞的患兒多需要行淚道重建手術(shù)[14-15]。

2.1保守治療先天性鼻淚管阻塞的保守治療包括壓迫或按摩淚囊，對(duì)于合并感染的患兒需增加鼻腔沖洗及抗生素滴眼液點(diǎn)眼治療[16]。為避免壓迫淚囊時(shí)所產(chǎn)生的壓力自上淚道消退，壓迫或按摩淚囊時(shí)需使眼瞼處于閉合狀態(tài)，此時(shí)淚點(diǎn)也近乎“閉合”，淚囊內(nèi)產(chǎn)生的靜水壓便能夠順利地向下傳導(dǎo)，進(jìn)而破壞Hasner瓣處的膜性阻塞[17]。其注意事項(xiàng)包括：(1)按摩時(shí)應(yīng)堅(jiān)持每日3次，每次按摩5次，自上而下，能夠有效地提高治愈率[15]；(2)時(shí)機(jī)：部分專(zhuān)家建議，保守治療的時(shí)機(jī)應(yīng)控制在6月齡以內(nèi)，且有研究表明，當(dāng)患兒年齡超過(guò)3月齡時(shí)，保守治療的成功率將明顯降低[18]。

2.2淚道沖洗術(shù)在保守治療無(wú)效時(shí)，需要進(jìn)行一些干預(yù)措施，淚道沖洗也被列入了干預(yù)措施中的一類(lèi)。多數(shù)研究認(rèn)為，3月齡后是進(jìn)行干預(yù)措施的合適時(shí)機(jī)，包括淚道加壓沖洗、抗生素沖洗淚道等，注射器推注沖洗液時(shí)產(chǎn)生的壓力可破壞鼻淚管末端的膜性阻塞。但是不宜反復(fù)或多次對(duì)患兒進(jìn)行淚道沖洗，頻繁操作極易造成患兒上淚道的醫(yī)源性損傷[19]。

2.3淚道探通術(shù)淚道探通術(shù)的施行時(shí)機(jī)與保守治療的時(shí)機(jī)均存在一定的爭(zhēng)議，部分專(zhuān)家認(rèn)為患兒的淚道系統(tǒng)在6月齡時(shí)仍存在繼續(xù)發(fā)育的可能，因此保守治療應(yīng)堅(jiān)持到6月齡，若此時(shí)無(wú)效可行淚道探通治療[20-21]；然而更多的研究則表明，6月齡及6月齡前行淚道探通術(shù)的成功率明顯高于6月齡后行淚道探通術(shù)，且探通的成功率與患兒的年齡呈負(fù)相關(guān)，究其原因是由于患兒年齡越大，炎癥反應(yīng)不斷刺激，鼻淚管末端的殘膜將逐漸增厚，進(jìn)一步加重了阻塞部位的黏連，增加了探通的難度并降低了預(yù)后[15，22]。再者，隨著患兒年齡的逐漸增大，醫(yī)護(hù)人員在探通時(shí)將患兒制動(dòng)的難度也逐漸增加，不僅易造成醫(yī)源性損傷，部分較大的患兒還不得不加用全身麻醉，增加了淚道探通手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。Heichel等[23]對(duì)137眼先天性鼻淚管阻塞患兒進(jìn)行了淚道探通治療，患兒平均年齡7.7(1～30)月齡，探通成功率為85.5%，隨著年齡的逐漸增大，失敗的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大(95%CI：1.2～1.5)，該研究還指出，成功率最高的是1～6月齡的患兒。

由于下淚小管的功能遠(yuǎn)優(yōu)于上淚小管，因此在行淚道探通時(shí)應(yīng)盡量自上淚小管進(jìn)入，避免下淚小管的損傷。當(dāng)探針進(jìn)入鼻淚管后，條件允許者，建議在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行[24]。由于長(zhǎng)期的慢性炎癥，年齡較大的患兒行淚道探通時(shí)成功率是迅速下降的，有研究提出，13mo以后首次施行淚道探通術(shù)，成功率將急劇下降，為了提高成功率，年齡較大的患兒可以在探通的基礎(chǔ)上做一些聯(lián)合處理，包括淚道管注入妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液、透明質(zhì)酸鈉凝膠、絲裂霉素C等[25-26]。

多數(shù)患兒在適齡時(shí)經(jīng)過(guò)1次淚道探通術(shù)便可達(dá)到治愈，極少數(shù)患兒需要進(jìn)行2次探通，對(duì)于2次探通仍然失敗的患兒，不建議繼續(xù)進(jìn)行第3次探通。另有研究認(rèn)為，1次探通失敗后，已不適合再次行探通手術(shù)，需進(jìn)行綜合考慮，包括患兒的體質(zhì)、是否屬于極易增生或瘢痕體質(zhì)類(lèi)型、患兒是否合并鼻部問(wèn)題等[24]。探通失敗多發(fā)生在術(shù)后6wk內(nèi)，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)的溢淚伴濃稠分泌物，出現(xiàn)復(fù)發(fā)后，需要全面檢查患兒的鼻淚系統(tǒng)，盡可能評(píng)估出患兒復(fù)發(fā)的因素，針對(duì)復(fù)發(fā)因素?cái)M定再次治療的適合方案[1-2，27]。

2.4鼻淚管球囊擴(kuò)張術(shù)部分復(fù)雜性淚道阻塞患兒大多具有多處或延伸性的管道阻塞，而球囊管的設(shè)計(jì)相對(duì)比較符合這一類(lèi)阻塞類(lèi)型的需求。若探通失敗，可以在再次探通時(shí)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻淚管球囊擴(kuò)張術(shù)。膨脹的球囊留置于病變部位1～2min，可以同時(shí)充分?jǐn)U張整段狹窄或阻塞的鼻淚管管腔，對(duì)管腔產(chǎn)生一個(gè)均勻的橫向的發(fā)散方向的擴(kuò)張力[15，28]。

2.5硅膠管置入術(shù)目前針對(duì)先天性鼻淚管阻塞的硅膠管置入術(shù)包括雙淚小管置管術(shù)及單淚小管置管術(shù)，Meta分析表明此兩類(lèi)硅膠管治療先天性鼻淚管阻塞的療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15，29]。國(guó)內(nèi)臨床上使用較多的一類(lèi)硅膠管為RS型一次性使用淚道引流管，置入該類(lèi)型硅膠管可以避免對(duì)角膜的損傷，并且無(wú)需鼻腔打結(jié)固定，緩解了內(nèi)眥部的牽拉力，可降低淚點(diǎn)豁裂的發(fā)生率，并且簡(jiǎn)化了后期取出淚道硅膠管的操作[30]。

目前，對(duì)于硅膠管置入的時(shí)機(jī)也具有較多的爭(zhēng)議，國(guó)外許多報(bào)道都認(rèn)為患兒2歲以內(nèi)均可以嘗試淚道探通術(shù)，部分研究甚至認(rèn)為該時(shí)限可放寬至3歲，若探通失敗再考慮鼻內(nèi)鏡直視下置入淚道管[20-22]。然而統(tǒng)計(jì)并分析近年來(lái)國(guó)外報(bào)道的嬰幼兒淚道硅膠管置入術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，他們選取的患兒年齡大多集中在7～24月齡[28-29]；而國(guó)內(nèi)則更傾向于1歲以后的患兒可以考慮聯(lián)合淚道置管[15，27，30]。

取管時(shí)間范圍較寬泛，但大多浮動(dòng)在術(shù)后2～6mo，較多專(zhuān)家認(rèn)為具體的取管時(shí)間與患兒的年齡有一定關(guān)系，年齡更大的患兒，取管時(shí)間可相對(duì)延后[1，29]。另有較多的國(guó)內(nèi)外報(bào)道中提出，取管時(shí)間基本為術(shù)后3mo[3，31]。

2.6Hasner瓣膜切開(kāi)術(shù)Hasner瓣膜切開(kāi)術(shù)在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，國(guó)外則較為盛行。由于先天性鼻淚管阻塞患兒的病因多由于鼻淚管末端的Hasner瓣膜未開(kāi)放或開(kāi)放不全，可在鼻內(nèi)鏡直視下將未開(kāi)放的Hasner瓣膜切開(kāi)，從而達(dá)到人為開(kāi)放淚道的目的[32]。但其弊端在于必須對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉，對(duì)手術(shù)操作者的技術(shù)要求更高，極易造成鼻甲的醫(yī)源性損傷。

2.7內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)對(duì)于以上各種治療方案均無(wú)法治愈的先天性鼻淚管阻塞患兒而言，內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)是一個(gè)終極選項(xiàng)。同時(shí)，部分骨性阻塞的患兒由于無(wú)法進(jìn)行淚道探通術(shù)及淚道置管等操作，也只能選擇EN-DCR[33]。在病情尚未發(fā)展得較為嚴(yán)重時(shí)，多提倡在患兒2～3歲以后進(jìn)行EN-DCR[34-35]。

部分專(zhuān)家認(rèn)為由膜性阻塞引起的先天性鼻淚管疾病為階梯式治療，需要逐步上升治療方案，首選方案必須為當(dāng)前最簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、易于應(yīng)用的[36]；而另一部分專(zhuān)家則認(rèn)為先天性鼻淚管阻塞應(yīng)制定一個(gè)個(gè)性化治療模式，根據(jù)患兒的年齡、阻塞程度、鼻部情況、全身情況及醫(yī)患溝通結(jié)果等，選取當(dāng)前階段最適合患兒的治療方案，盡量避免多次操作，以節(jié)約醫(yī)療資源并減輕患兒及家屬的負(fù)擔(dān)[37]。

3先天性淚囊囊腫和鼻淚管囊腫

先天性鼻淚管阻塞引起液體潴留可以形成先天性淚囊囊腫(congenital dacryocystoceles，CDCs)，部分學(xué)者亦稱(chēng)之為先天性淚囊突出[38]。其表現(xiàn)為內(nèi)眥的下瞼緣下部出現(xiàn)硬性藍(lán)色腫塊，淚囊區(qū)呈現(xiàn)淡藍(lán)色，經(jīng)常被誤診為生產(chǎn)創(chuàng)傷，囊腫內(nèi)可含有眼淚、羊水和黏液，因此臨床上有先天性淚囊黏液囊腫及先天性淚囊羊水囊腫等不同的說(shuō)法。除了在Hasner瓣處存在典型的阻塞外，這些患兒淚總管處的Rosenm üller瓣膜具有類(lèi)單向閥效應(yīng)，淚液能夠進(jìn)入淚囊，但由于Hasner瓣膜性阻塞，淚囊中的壓力就會(huì)隨著淚囊的擴(kuò)張和鼻內(nèi)囊腫的形成而增加，通?？珊喜⒈乔粌?nèi)囊腫，而該鼻腔內(nèi)囊腫亦為鼻淚管囊腫。對(duì)于合并鼻腔內(nèi)囊腫的患兒需要定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查，當(dāng)先天性淚囊囊腫同時(shí)存在較大的鼻淚管囊腫，并由此導(dǎo)致鼻腔堵塞時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患兒呼吸困難，有時(shí)在喂奶或睡覺(jué)時(shí)加重，可造成急性呼吸窘迫。新生兒哭的時(shí)候，氣道比平時(shí)更加開(kāi)放，因此，此類(lèi)新生兒會(huì)出現(xiàn)“周期性發(fā)紺”；如果患兒存在雙側(cè)鼻淚管囊腫并堵塞鼻道，可能會(huì)威脅患兒的生命，需要及早處理[2，39]。

3.1保守治療先天性淚囊囊腫患兒在無(wú)明顯感染跡象時(shí)可行保守治療，如淚囊按摩聯(lián)合抗生素滴眼液點(diǎn)眼，有研究證實(shí)，部分患兒的淚囊囊腫可出現(xiàn)自發(fā)性引流，進(jìn)而達(dá)到自愈。保守治療的時(shí)間多建議不超過(guò)1mo為宜，以免延誤病情或引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[40]。

3.2淚道探通術(shù)若在新生兒中發(fā)現(xiàn)淚囊區(qū)擴(kuò)大的紅色腫物，此時(shí)便可以診斷為淚囊囊腫合并感染，不宜進(jìn)行按摩治療。未合并感染的患兒，為了防止繼發(fā)性感染，也多建議早期行淚道探通術(shù)治療[40-41]。

3.3囊腫造袋術(shù)囊腫造袋術(shù)(endoscopic intranasal cystmarsupialization，EICM)是目前國(guó)內(nèi)外治療淚囊囊腫及鼻淚管囊腫最受歡迎的一類(lèi)方式，具體指在鼻內(nèi)鏡下切開(kāi)囊腫，讓囊腫的內(nèi)襯上皮細(xì)胞與鼻黏膜愈合形成永久的通道，該術(shù)式的成功率可達(dá)90%～95%以上[2，42]。

3.4鼻內(nèi)鏡下引流鼻內(nèi)鏡下自Hasner瓣膜處進(jìn)行引流也是一類(lèi)治療淚囊囊腫或鼻淚管囊腫的有效方法，Hitter 等[43]曾對(duì)18例先天性淚囊囊腫患兒行鼻內(nèi)鏡下引流，均獲得了滿意的療效。

3.5囊腫切除術(shù)單純淚囊內(nèi)囊腫多行淚道探通手術(shù)進(jìn)行治療，合并鼻淚管囊腫時(shí)，為了減少?gòu)?fù)發(fā)率，可于鼻內(nèi)鏡下將囊腫切除。有研究指出，僅行淚道探通手術(shù)的成功率僅為探通聯(lián)合囊腫切除的1/2[1]。

3.6其他淚道硅膠管置入術(shù)較少應(yīng)用于單純的淚囊囊腫或鼻淚管囊腫，多在合并上淚道開(kāi)放不佳或鼻淚管狹窄等疾病時(shí)才考慮聯(lián)合置入淚道管。EN-DCR則更少使用，當(dāng)并發(fā)急性淚囊炎并且上述治療仍然無(wú)效時(shí)或合并骨性鼻淚管異常等方可考慮施行[41]。

4淚囊炎

對(duì)嬰幼兒而言，淚囊炎一般不使用“先天性淚囊炎”這一術(shù)語(yǔ)，盡管多數(shù)患兒自出生起即罹患了淚囊炎疾病，但疾病本身并非淚囊壁的炎癥，而是由于鼻淚管阻塞導(dǎo)致淚囊內(nèi)液體潴留所繼發(fā)的感染。因此，臨床上多稱(chēng)之為新生兒淚囊炎或嬰幼兒淚囊炎。當(dāng)病情并未發(fā)展至急性淚囊炎時(shí)，治療方案多與鼻淚管阻塞的診療相一致；然而，一旦病情進(jìn)展為嬰幼兒急性淚囊炎時(shí)，則需要考慮引流及淚囊鼻腔吻合術(shù)(DCR)[2，44]。

5先天性淚道憩室

先天性淚道憩室在臨床上極少見(jiàn)，相對(duì)較多的包括先天性淚囊憩室(congenital lacrimal sac diverticulum)及先天性鼻淚管憩室(congenital nasolacrimal duct diverticulum)兩類(lèi)，主要為淚囊或鼻淚管的部分黏膜皺襞發(fā)育異常所致。治療多以淚道探通術(shù)及EN-DCR為主[45-46]。

6小結(jié)及展望

綜上所述，先天性淚道疾病的種類(lèi)繁多，不同類(lèi)型的疾病其診療方式千差萬(wàn)別，且許多類(lèi)型的先天性淚道疾病在臨床上十分罕見(jiàn)，同時(shí)還可能伴隨著其他全身方面的發(fā)育異常，因此，在對(duì)患兒制定診療方案時(shí)需要進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估。另外，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于先天性淚道疾病的診療意見(jiàn)仍然無(wú)法統(tǒng)一，希望在將來(lái)能夠有更全面更大范圍的研究，用以支持先天性淚道疾病診療達(dá)成共識(shí)。