王杰鑫，徐曉紅，周宏蓮，楊玉萍，梁 婷，黃 星，戴海霞，劉麗娟 (廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科，廣東湛江 524001)

甲狀腺囊實性結節(jié)(PCTNs)指結節(jié)內同時存在實性和囊性成分，大多數(shù)PCTNs 是由良性結節(jié)發(fā)生退行性改變的結果，但是隨著影像技術的發(fā)展以及對PCTNs 認識不斷提高，其中約4.6%～14.3%的PCTNs為惡性病變[1-3]。無水乙醇消融、聚桂醇硬化，射頻消融、微波消融、激光消融、HIFU 等微創(chuàng)治療甲狀腺結節(jié)是近年來興起的治療方法。本文研究從PCTNs 的囊占比、實性部分分布情況及抽液后成分不同等方面觀察無水乙醇聯(lián)合射頻消融的效果，旨在探討不同類型的PCTNs對聯(lián)合消融的影響。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年3月-2019年3月廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲科準備行PCTNs 射頻消融的患者。納入標準：(1)超聲提示良性，細針穿刺活檢細胞學病理FNA-Bethesda 系統(tǒng)報告為Ⅱ類，或術前組織學活檢病理證實為良性結節(jié)；(2)患者無兒童期放射治療史；(3)患者充分知情下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察；(4)同時需滿足以下條件之一：①自主功能性結節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者存在與結節(jié)明顯相關的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；③手術后殘余復發(fā)結節(jié)或結節(jié)體積明顯增大。排除標準：(1)巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節(jié)位于胸骨后方；(2)對側聲帶功能障礙；(3)嚴重凝血功能障礙；(4)重要臟器功能不全。所有患者行超聲造影檢查、穿刺活檢及無水乙醇硬化、射頻消融治療前均簽署知情同意書。最終納入117 例患者共119 個結節(jié)，其中男22 例，女95 例，年齡歲12～68 歲，平均年齡（41.9±12.6）歲；結節(jié)最大徑1.7～7.0 cm，平均徑線(3.6±0.9)cm；體積1.1～66.4 mL，平均(10.19±9.61)mL。119個結節(jié)經(jīng)病理證實為良性病變的甲狀腺囊實性結節(jié)按照結節(jié)囊占比不同分為≥50%組(59例)與＜50%組(60例)；按照結節(jié)內部實性部分分布不同分為壁結節(jié)型組(44 例)、內部分隔型組(45 例)與偏心型組(30 例)；按照抽液成分不同分為漿液性積液組(23 例)、陳舊性積血組(75 例)與膠凍樣積液組(21例)。

1.2 儀器

術前超聲造影、常規(guī)二維超聲檢查及術中監(jiān)測采用邁瑞M9 彩超儀，配備高頻率淺表探頭。射頻消融治療采用美國RITA 公司生產(chǎn)的射頻治療儀(型號：美國RITA1500X)及射頻針，射頻針為一次性單極射頻針，電極針UniBlate，消融針裸區(qū)范圍1～2.5 cm。超聲造影劑采用意大利Bracco 公司生產(chǎn)的SonoVue 凍干粉劑，加入5 mL 生理鹽水配置成微泡懸濁液，振蕩搖勻，用量為2.4 mL/次。

1.3 方法

患者取平臥位，肩部墊高，充分暴露頸前區(qū)。術前進行超聲造影，仔細評估消融進針路徑，避開頸前區(qū)動靜脈、氣管、喉返神經(jīng)，確定消融結節(jié)等。隨后常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因與生理鹽水按照1∶1配置局麻藥，在穿刺部位皮下及甲狀腺前方浸潤麻醉，于甲狀腺周圍注入5%葡萄糖液作為隔離帶。超聲引導下，將PTC針(18G)置入結節(jié)內部，首先抽出囊內液體，將生理鹽水注入囊內，進行稀釋沖洗及置換，置換3 次后將生理鹽水全部抽出；隨后將無水乙醇注入囊內進行置換，置換3 次后將其抽出（結節(jié)內留約抽出液體量的1/3無水酒精）；最后對結節(jié)的實性部分進行射頻消融治療。將射頻針在超聲引導下置入結節(jié)深部，設定射頻儀輸入功率為50W，啟動射頻治療儀開始消融治療。對體積較小的結節(jié)可采用射頻定點消融，對體積較大的結節(jié)可采用移動消融的方法。消融過程中應與患者隨時保持溝通，評估其疼痛程度及有無聲嘶等情況。消融后進行超聲造影評估結節(jié)是否消融完全，當消融灶內部呈現(xiàn)為無回聲區(qū)，提示消融完全；若有殘留病灶，立即進行補充射頻消融。術后壓迫穿刺點及消融部位，避免血腫形成，所有患者均留院觀察24 h。

1.4 隨訪與療效評價[4]

術后3、6、12 個月進行隨訪，并評價治療效果。(1)V=abc×0.52（a、b、c 為結節(jié)的上下徑、左右徑、前后徑）；(2)VRR=（術前體積-隨訪體積）/術前體積×100%。觀察消融灶大小，并根據(jù)公式（1）計算結節(jié)體積，根據(jù)公式（2）計算體積縮小率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 囊占比

術后3、6、12個月，囊占比≥50%組患者的VRR高于＜50%組(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的結節(jié)術后消融效果更好，見表1。

表1 囊占比不同的兩個組術后的比較 ()

表1 囊占比不同的兩個組術后的比較 ()

與＜50%組比較：aP＜0.01

2.2 結節(jié)內部實性

術后3、6、12 個月，壁結節(jié)型的VRR 明顯高于內部分隔型和偏心型(P＜0.01)，見表2。

表2 壁結節(jié)型、內部分隔型和偏心型的VRR的比較()

表2 壁結節(jié)型、內部分隔型和偏心型的VRR的比較()

與壁結節(jié)型比較：aP＜0.01；與內部分隔型比較：bP＜0.01

2.3 抽液成分

術后3、6、12個月漿液性積液的VRR明顯高于陳舊性積和血膠凍樣積液(P＜0.01或0.05)，見表3。

表3 漿液性積液、陳舊性積和血膠凍樣積液的VRR的比較()

表3 漿液性積液、陳舊性積和血膠凍樣積液的VRR的比較()

與陳舊性積血和膠凍樣積液比較：aP＜0.01，bP＜0.05

3 討論

近年來，隨著介入超聲快速發(fā)展，超聲引導下微創(chuàng)消融治療甲狀腺結節(jié)成為一種成熟的新技術，且療效可靠。乙醇消融是通過將乙醇注入病灶內，使蛋白質發(fā)生變性壞死，從而達到縮小結節(jié)的目的，但因其不定向擴散導致滲透不完全，無法獲得滿意效果[5]。射頻消融的原理是利用高頻振蕩器所產(chǎn)生的高頻電流接觸結節(jié)周圍組織，產(chǎn)生分子極性變化從而轉化為熱能，進而通過熱量的傳導破壞組織中的蛋白質，從而滅活組織細胞，最大達到縮小結節(jié)的目的[6]。本研究通過按照PCTNs 的囊占比，結節(jié)內部實性部分分布，抽液成分不同分成不同組，分別對結節(jié)的VRR 進行對比研究。以期分析出不同類型的PCTNs 對聯(lián)合消融的影響因素。

通過對比研究發(fā)現(xiàn)，術后3、6、12 個月，囊占比≥50%組的VRR 高于＜50%組(P＜0.01)，表明囊占比≥50%的結節(jié)術后消融效果更好，因此對于甲狀腺囊實性結節(jié)，囊性成分含量越多，聯(lián)合消融治療效果更明顯。分析其原因，主要是乙醇一方面可以使得蛋白質發(fā)生凝固變性，破壞了腫瘤血管；另一方面乙醇本身具有熱傳導效應，使得射頻消融治療過程中產(chǎn)生的熱能傳導均勻，獲得更大的凝固壞死區(qū)域，提高了射頻消融的治療效果[7]。

根據(jù)以往研究，大多數(shù)文獻并沒有根據(jù)囊實性結節(jié)中實性成分分布不同進行研究。本研究將囊實性結節(jié)分為壁結節(jié)型、內部分隔型和偏心型3 組，通過對術后3、6和12個月病灶縮小率的對比研究，發(fā)現(xiàn)壁結節(jié)型的VRR 比內部分隔型和偏心型結節(jié)的更高。而內部分隔型結節(jié)比偏心型結節(jié)術后3 個月的VRR高，但是術后6、12個月VRR的差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種類型結節(jié)之間的總體消融效果相當。根據(jù)Yoon 等[8]研究表明，對于囊實性結節(jié)，PTC 針抽吸囊液后引起內部壓力降低，容易導致靜脈出血，出血不僅導致結節(jié)突然增大，還限制散熱效應，從而影響射頻消融的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)壁結節(jié)型的結節(jié)囊性成分較多，且囊內壓力較高，先行無水乙醇消融可以通過誘導囊壁的凝固性壞死和微血管的血栓形成，從而幫助控制內部靜脈滲出，然后再行實性部分的射頻消融，效果更好。

根據(jù)抽液的不同，本研究將囊實性結節(jié)分為漿液性積液、陳舊性積血和膠凍樣積液3 組。漿液性積液的VRR 明顯高于陳舊性積血和膠凍樣積液(P＜0.01或0.05)。陳舊性積血組與膠凍樣積液組比較，VRR差異無統(tǒng)計學意義。分析其原因，對于陳舊性積血組的結節(jié)，原本就屬于容易出血的結節(jié)，在抽液過程中由于體積縮小，囊內壓力驟降而引起出血，而出血又限制射頻消融熱量的傳導，從而影響射頻消融的治療效果，因此在無水乙醇消融后，應留與抽出液體等量的無水乙醇，維持結節(jié)體積內壓力，再進行射頻消融，待消融結束后再盡量抽出囊內液體。對于膠凍樣積液的結節(jié)，本研究發(fā)現(xiàn)術中不容易抽出液體，雖然不容易出血，但是無水乙醇彌漫受限，術后也比較難吸收。所以，對于膠凍樣積液的結節(jié)，術前應該盡量用生理鹽水及無水乙醇稀釋置換，盡可能將囊性成分抽出。

乙醇消融的并發(fā)癥主要是頸部疼痛及較為嚴重的乙醇泄漏等，射頻消融術后并發(fā)癥包括疼痛、聲音嘶啞、血腫、穿刺部位皮膚灼傷、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退、水腫和發(fā)燒等。疼痛是射頻手術中最常見的并發(fā)癥，并可放射至耳、肩部、胸部等[9]，少部分患者需要口服鎮(zhèn)痛藥物。射頻消融術后的聲音變化不常見，但是最嚴重的并發(fā)癥，推測由于喉返神經(jīng)熱損傷引起，大多數(shù)患者可在3個月內恢復。本組病例中，部分患者于術中及術后有不同程度的疼痛感，經(jīng)冰敷等對癥處理后疼痛消失。本組病例無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于PCTNs，無水乙醇聯(lián)合射頻消融具有顯著療效并且安全性高，尤其對于囊占比≥50%、壁結節(jié)型結節(jié)和抽液為漿液性的結節(jié)，聯(lián)合消融具有更好的治療效果。