王曉梅 金 濤 王 霞 俞淑靜 郝清順

棗莊市立醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 棗莊 277100

據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上成人糖尿病患病率已高達(dá)11.2%［1］，而糖尿病心肌?。╠iabetic cardiomyopathy，DCM）作為一種常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等都比較復(fù)雜，起病隱匿，臨床上常常因治療延遲而產(chǎn)生心力衰竭等不良后果，成為導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因［2］。故尋找早期診斷DCM 的特異性血清學(xué)標(biāo)志物并及時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)的治療策略對(duì)延緩疾病進(jìn)展有著重要的臨床意義。

銀杏葉提取物在臨床上應(yīng)用廣泛，它的主要成分為銀杏黃酮苷，主要用于治療心腦血管及周?chē)h(huán)障礙等疾病，被多個(gè)國(guó)內(nèi)指南及專家共識(shí)推薦［3］。

前期研究發(fā)現(xiàn)，血管細(xì)胞粘附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）、血清細(xì)胞粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）水平在老年性DCM患者早期已出現(xiàn)明顯升高［4］。本研究擴(kuò)大年齡范圍，觀察與非心肌病2型糖尿病患者相比，成年DCM患者VCAM-1、ICAM-1等指標(biāo)變化，同時(shí)以DCM患者為研究對(duì)象，應(yīng)用銀杏葉提取物進(jìn)行干預(yù)治療8周，觀察對(duì)血糖、血脂、心肌酶、VCAM-1、ICAM-1、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E峰/A峰的影響，明確銀杏葉提取物對(duì)于DCM患者的療效，探討VCAM-1、ICAM-1在DCM早期發(fā)生發(fā)展中的作用，以及在DCM早期診斷、療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

作為高中數(shù)學(xué)課堂，提問(wèn)的好壞，一個(gè)最基本的價(jià)值取向應(yīng)該是提問(wèn)能否促進(jìn)學(xué)生思維的發(fā)展，如果一個(gè)提問(wèn)不能促進(jìn)學(xué)生的思維，那么這樣的提問(wèn)不管多么熱鬧，它都不能算是一個(gè)好的提問(wèn)。因此，教師在提問(wèn)的時(shí)候，一方面，對(duì)于問(wèn)題的設(shè)置要有一定的思維發(fā)展空間；另一方面，在提問(wèn)過(guò)程中，也要注意留給學(xué)生適當(dāng)?shù)乃季S活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)，教師要時(shí)刻注意對(duì)學(xué)生的啟發(fā)與引導(dǎo)，使其始終處于積極思考的狀態(tài)，以期取得最佳的學(xué)習(xí)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年1 月—2020 年6 月棗莊市立醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的84 例DCM 患者為觀察組，均符合DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性42 例，女性42 例，年齡36～70歲，平均（53.16±16.91）歲，隨機(jī)分為：銀杏葉干預(yù)組（n=44），男性23例，女性21例，年齡36～69歲，平均（54.21±16.32）歲；常規(guī)治療組（n=40），男性20 例，女性20 例，年齡36～68 歲，平均（52.86±17.25）歲。同時(shí)隨機(jī)選取60例不合并心肌病的2型糖尿病患者為對(duì)照組，其中男性32 例，女性28例，年齡36～68 歲，平均（50.18±13.36）歲。所有患者對(duì)治療方案知情同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

DCM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：①確診為糖尿病且病程多在5年以上者；②心臟彩超示E 峰＜A 峰，左室舒張功能障礙，左室可有運(yùn)動(dòng)幅度下降，左室射血時(shí)間縮短、等容收縮期/左室射血時(shí)間比值增大；③除外冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜疾病、高血壓等其他原因的心肌病和心臟病。

記錄所有患者年齡、性別，測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓、脈搏；同時(shí)清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采靜脈血8 mL，并且口服75 g 葡萄糖粉后2 h 完成靜脈血2 mL 采集。使用美國(guó)西門(mén)子centaur XP全自動(dòng)生化免疫分析儀測(cè)定血糖、血脂、心肌酶；使用日本東曹HLC-G8 全自動(dòng)糖化血紅蛋白（HbA1c）分析儀測(cè)定HbA1c；ELISA法測(cè)定VCAM-1、ICAM-1水平（試劑盒購(gòu)于上海生科生物科技有限公司）。心臟彩超使用美國(guó)GE 公司VIVID7 全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)定LVEF和E峰/A峰等指標(biāo)。

本文從研究煤礦安全生產(chǎn)過(guò)程中煤礦地質(zhì)測(cè)量的作用和意義入手，主要闡述有關(guān)煤礦地質(zhì)測(cè)量的兩個(gè)方面，首先闡述煤礦安全生產(chǎn)過(guò)程中煤礦地質(zhì)測(cè)量的概念和必要性分析，其次探究煤礦地質(zhì)測(cè)量對(duì)煤礦安全生產(chǎn)過(guò)程的重要作用。

1.2 方法

常規(guī)治療組：應(yīng)用入組前降糖、降壓、調(diào)脂等常規(guī)綜合治療。

銀杏葉提取物注射液選自北京華潤(rùn)高科天然藥物有限公司的舒血寧注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z11021351），合銀杏葉提取物17.5 mg/5 mL（含總黃酮醇苷4.2 mg，銀杏內(nèi)酯0.7 mg）；銀杏葉片選自揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027949），每片含總黃酮醇苷9.6 mg，銀杏內(nèi)酯2.4 mg。

觀察組隨機(jī)分為常規(guī)治療組、銀杏葉干預(yù)組。所有觀察對(duì)象均進(jìn)行常規(guī)治療，治療方案同入組前，所有降糖、降壓、調(diào)脂藥物種類(lèi)及劑量不變。

2.2.2 治療后常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)變化情況 干預(yù)8 周后，銀杏葉干預(yù)組CK、CKMB、VCAM-1、ICAM-1 較常規(guī)治療組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而FBG、P2hBG、HbA1c、LDL有下降趨勢(shì)，LVEF、E峰/A峰有升高趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.9 數(shù)字 執(zhí)行GB/T 15835-1995《關(guān)于出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》。公歷世紀(jì)、年代、年、月、日、時(shí)刻和計(jì)數(shù)、計(jì)量均用阿拉伯?dāng)?shù)字。表示百分?jǐn)?shù)的范圍和偏差時(shí)，前一個(gè)數(shù)的百分符號(hào)不能省略，如:5% ～95%不要寫(xiě)成5～95%，50.2% ±0.6%不要寫(xiě)成50.2±0.6%。附帶尺寸單位的數(shù)值相乘，按下列書(shū)寫(xiě)為4 cm×3 cm×5 cm，而不寫(xiě)成4×3×5 cm。

集中集熱分戶儲(chǔ)熱太陽(yáng)能熱水系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)總線控制應(yīng)用分析……………………………………… 劉瑋，尹立增，郭衛(wèi)星（3-46）

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除免疫性疾病、血液性疾病者；排除重要臟器（心肝腎）疾病、腫瘤患者；排除干預(yù)藥物過(guò)敏、哺乳或妊娠期患者。本研究已獲得棗莊市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 21.0 軟件，所有計(jì)量資料以（）表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組治療前各指標(biāo)情況比較

治療前，與對(duì)照組相比，觀察組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、LDL、TG、CK、CKMB、VCAM-1、ICAM-1均顯著升高，而HDL、LVEF、E 峰/A 峰均下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組各指標(biāo)情況（）

表1 對(duì)照組與觀察組各指標(biāo)情況（）

2.2 觀察組治療前后各指標(biāo)變化情況

2.2.1 治療前常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)情況 治療前，與DCM 常規(guī)治療組相比，銀杏葉干預(yù)組FBG、P2hBG、HbA1c、TC、TG、LDL、HDL、CK、CKMB、VCAM-1、ICAM-1、LVEF、E峰/A峰差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療前常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)比較（）

表2 治療前常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)比較（）

銀杏葉干預(yù)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用銀杏葉提取物注射液20 mL 靜脈滴注，每日1 次，2 周后換用銀杏葉片2片口服，3次/d，治療達(dá)8周。

表3 治療后常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)變化（）

表3 治療后常規(guī)治療組與銀杏葉干預(yù)組各指標(biāo)變化（）

從經(jīng)營(yíng)活動(dòng)之初的原料采購(gòu)、運(yùn)輸?shù)皆袭a(chǎn)品的儲(chǔ)藏，到生產(chǎn)加工與返工和再加工、包裝、倉(cāng)庫(kù)儲(chǔ)放，到最后成品的交貨和運(yùn)輸，整個(gè)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都要經(jīng)過(guò)物理、化學(xué)和生物三個(gè)方面的危害分析，并制定關(guān)鍵控制點(diǎn)。在出現(xiàn)食品安全問(wèn)題后，很多企業(yè)都擁有一套召回機(jī)制，由企業(yè)的管理層組成一個(gè)小組，且必須要由相關(guān)人員擔(dān)任總協(xié)調(diào)員，對(duì)可能產(chǎn)生問(wèn)題的產(chǎn)品實(shí)施緊急召回，最大限度地保護(hù)消費(fèi)者的利益。

表4 銀杏葉干預(yù)組治療前后各指標(biāo)變化（）

表4 銀杏葉干預(yù)組治療前后各指標(biāo)變化（）

3 討論

DCM是指發(fā)生在糖尿病患者，與糖尿病病程及血糖控制情況密切相關(guān)，多發(fā)生于糖尿病病程≥5年的患者，起病隱匿，以心肌結(jié)構(gòu)及功能重構(gòu)為特征，同時(shí)不依賴于高血壓、冠狀動(dòng)脈病變、瓣膜病等其他心臟疾?。?］的特異性心肌病。DCM 病理特點(diǎn)為心肌間質(zhì)纖維化，PAS（+）物質(zhì)沉積以及心肌微細(xì)血管基底膜增厚，甚至出現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤。初期表現(xiàn)為左心室順應(yīng)性減退，左心室肥厚，最終發(fā)展為慢性心力衰竭［7-8］。DCM 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期癥狀隱匿，對(duì)DCM 的積極防治可以改善患者的生活質(zhì)量，降低糖尿病患者的病死率，但目前DCM除基礎(chǔ)治療外，沒(méi)有敏感特異的早期診斷和療效評(píng)估的血清學(xué)指標(biāo)，也缺少特效治療方法。本研究根據(jù)發(fā)病機(jī)制，從常見(jiàn)藥物出發(fā)，尋求有效的治療方法。

粘附分子作為一類(lèi)介導(dǎo)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)相互粘附的糖蛋白分子，以配體-受體形式發(fā)揮作用。目前已知的粘附分子包括5個(gè)超家族，其中ICAM-1和VCAM-1 是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分子，在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起重要作用［9］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究證實(shí)糖尿病及其血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展均與粘附分子密切相關(guān)［10-11］。

2.2.3 銀杏葉干預(yù)組治療前后各指標(biāo)變化情況與治療前相比，銀杏葉干預(yù)組CK、CKMB、VCAM-1、ICAM-1明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；FBG、P2hBG、HbA1c、LDL 有下降趨勢(shì)，LVEF、E 峰/A峰有升高趨勢(shì)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，老年早期DCM患者已存在VCAM-1、ICAM-1 水平的明顯升高，考慮與DCM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［4］。本研究不僅僅局限于老年患者，擴(kuò)大年齡層次，結(jié)果顯示，治療前，與單純糖尿病組相比，DCM組已存在VCAM-1、ICAM-1顯著升高，因而降低細(xì)胞中血清粘附分子治療可作為保護(hù)心肌細(xì)胞的重要策略之一。

雖然DCM的發(fā)病機(jī)制至今尚未明了，但大量研究證據(jù)證實(shí)氧化應(yīng)激參與了DCM的發(fā)生發(fā)展［12］，故很多專家認(rèn)為抗氧化治療是防治DCM 的關(guān)鍵［13］。銀杏葉提取物從銀杏樹(shù)干燥葉中提取，藥用成分中銀杏黃酮類(lèi)化合物是天然的強(qiáng)抗氧化劑，可抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，具有抗炎、抗氧化、改善循環(huán)等作用［3］。眾多動(dòng)物模型試驗(yàn)研究證實(shí)銀杏葉提取物對(duì)缺血再灌注心肌和心肌細(xì)胞空泡變性及心肌纖維局灶性溶解具有明確的保護(hù)作用［9，14-15］，對(duì)于DCM患者的作用尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，故本研究根據(jù)DCM發(fā)病機(jī)制，選取臨床上常用藥物—銀杏葉提取物對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，觀察治療前后VCAM-1、ICAM-1 和心臟功能的變化。

根據(jù)有限元分片規(guī)則，v0必然表達(dá)為vi的插值形式，即有，可以簡(jiǎn)單地證明系數(shù)βi滿足統(tǒng)一性。于是，通過(guò)面積插值可確定子區(qū)域d0didi+1中任意給定點(diǎn)d*的電勢(shì)，

本研究在降糖、調(diào)脂、降壓等基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)44例DCM患者應(yīng)用銀杏葉提取物進(jìn)行8周干預(yù)治療，觀察VCAM-1、ICAM-1、LVEF 等變化。結(jié)果顯示，銀杏葉干預(yù)組VCAM-1、ICAM-1、心肌酶較治療前均顯著降低（P均＜0.05），而LVEF、E 峰/A峰雖有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與常規(guī)治療組相比，銀杏葉干預(yù)組的心肌酶及VCAM-1、ICAM-1均有顯著改變。分析其原因，考慮銀杏葉提取物除具有改善循環(huán)擴(kuò)張冠脈作用外，還具有抗炎、抗氧化作用，可從根源上治療DCM。心肌在出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變前，已出現(xiàn)生化異常，銀杏葉干預(yù)組在心功能變化不明顯情況下，已存在VCAM-1、ICAM-1 顯著下降（P＜0.05），證明VCAM-1、ICAM-1 改變先于心功能的變化，其可能為糖尿病患者心肌損傷的原因之一，故推測(cè)VCAM-1、ICAM-1 可成為DCM早期診斷及治療效果的評(píng)估指標(biāo)。

綜上，銀杏葉提取物可有效降低DCM 患者VCAM-1、ICAM-1 濃度，減輕DCM 患者氧化應(yīng)激損傷，抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)DCM患者有積極的治療作用。VCAM-1、ICAM-1 在DCM 發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，可能對(duì)DCM的發(fā)病及其嚴(yán)重程度均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望成為DCM早期診斷和療效評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突