王文瀟 朱鶯鶯 郭 慶 閆麗娟 張福森

1.泰安市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東泰安 271016

膿毒癥（spesis）是由于機(jī)體對感染的反應(yīng)失調(diào)而引起的器官功能障礙［1］，是臨床工作中一種常見而難治的綜合征。膿毒癥常見于重度創(chuàng)傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重感染等重癥患者，可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）［2］。全球每年都會有數(shù)千萬膿毒癥患者，數(shù)百萬人死于膿毒癥，且發(fā)病率呈上升趨勢［3］。盡管相關(guān)的研究及治療都在不斷發(fā)展，但仍以高發(fā)病率和高死亡率嚴(yán)重威脅患者的生命。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒癥最常見的并發(fā)癥［4］，隨著膿毒癥病情的加重，急性腎損傷的發(fā)生率也隨之增加。相關(guān)研究顯示，約19%的膿毒癥患者、23%的嚴(yán)重膿毒癥患者、51%膿毒性休克及血培養(yǎng)陽性的患者易并發(fā)急性腎損傷［5］。與非膿毒性AKI 相比，膿毒癥AKI 炎癥反應(yīng)重、起病急、腎功能損傷更重、器官功能評分（SOFA）也更高，它的發(fā)生可顯著延長住院時間，增加死亡風(fēng)險，被認(rèn)為是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素［6］。膿毒癥AKI患者治療費(fèi)用昂貴且死亡率仍較高，目前在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中仍是一個重大的挑戰(zhàn)［7］。CiteSpace V是一款可視化文獻(xiàn)分析軟件，本研究通過CiteSpace V（5.6.R2）對2000—2019 年我國關(guān)于膿毒癥AKI 的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在了解該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢，對國內(nèi)膿毒癥急性腎損傷方面的學(xué)術(shù)研究、學(xué)科發(fā)展與規(guī)劃提供一定意義的參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)CiteSpace V（5.6.R2）軟件對數(shù)據(jù)來源的要求，本研究選擇中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，進(jìn)入中國期刊全文數(shù)據(jù)庫檢索界面，選擇高級檢索。檢索策略為“主題=膿毒癥OR 膿毒血癥OR 膿毒性休克OR 感染性休克”AND“主題=急性腎損傷OR急性腎功能損傷OR急性腎衰竭OR急性腎功能衰竭OR AKI OR ARF”，將檢索年限設(shè)為2000 年1 月1 日至2019 年12 月31 日，共檢索到我國膿毒癥AKI 研究方面的中文文獻(xiàn)資料1 109篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)、與研究主題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，最終選出1 023 篇文獻(xiàn)資料，以Reworks 格式導(dǎo)出，以文本文檔形式保存。

1.2 研究方法

將CNKI中2000—2019年發(fā)表的1 023篇文獻(xiàn)資料的Reworks 格式記錄數(shù)據(jù)信息導(dǎo)入CiteSpace V（5.6.R2）軟件，在“Time Slicing”選取研究起止時間（2000—2019）年，“Year Per Slice”根據(jù)“Node Type”的不同而具體選擇，“Term Soucer”中全部默認(rèn)勾選，“Node Type”依次選擇Author、Institution、keyword 作為可視化對象進(jìn)行參數(shù)分析。Link strength 采用軟件默認(rèn)的Consine（余弦）算法，節(jié)點(diǎn)抽取標(biāo)準(zhǔn)采用TOP N（50）法，分別繪制出相關(guān)可視化知識圖譜。使用Excel 表格進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量的統(tǒng)計和統(tǒng)計表的制作，運(yùn)用CiteSpace V（5.6.R2）對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 近二十年我國膿毒癥AKI研究年度發(fā)文趨勢

本研究共篩選文獻(xiàn)1 023 篇，其中碩士或博士論文共193 篇，按照發(fā)表時間先后進(jìn)行分析統(tǒng)計（圖1），藍(lán)色線表示的是年度發(fā)文總量，紅色線表示的是年度碩士或博士論文發(fā)表量。

圖1 所示，膿毒癥AKI 文獻(xiàn)發(fā)表可分為三個階段：（1）初始發(fā)展階段：2000—2005年，發(fā)文量較少，年發(fā)文量均小于5 篇；（2）緩慢發(fā)展階段：2006—2012年，發(fā)文量逐漸增多，年平均發(fā)文量為20余篇；（3）快速發(fā)展階段：2013—2019年，發(fā)文量增加更加顯著，年平均發(fā)文量為120 篇，2019 年發(fā)文量（195篇）最多，為2013年發(fā)文量（60篇）的3.25倍。碩士或博士相關(guān)論文發(fā)文量可分為兩個階段：（1）萌芽階段：2000—2009 年，膿毒癥急性腎損傷相關(guān)的碩士或博士發(fā)文量較少，年度發(fā)文量小于5 篇；（2）緩慢發(fā)展階段：2010—2019 年，碩士或博士在膿毒癥急性腎損傷研究方面的發(fā)文量較前明顯增多，年度發(fā)文量大于5篇。

圖1 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷發(fā)文量年度趨勢

2.2 近二十年我國膿毒癥急性腎損傷研究力量分布

2.2.1 研究作者知識圖譜 圖2所示，我國國內(nèi)作者如鄭瑞強(qiáng)、王丹、張琳琳、胡國鑫、劉麗霞、厲兆春等人的節(jié)點(diǎn)年輪較大，字體較大。主要的學(xué)術(shù)團(tuán)體有：（1）以胡國鑫、喬魯軍、崔文娟為代表的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)；（2）以楊智、蘇偉、黃昭為代表的的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)；（3）以鄧會標(biāo)、鮑磊、張錚為代表的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)；（4）王丹、張琳琳也形成了各自的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)；（5）鄭瑞強(qiáng)、厲兆春等作者節(jié)點(diǎn)年輪較大，發(fā)文量較多，與其他學(xué)者之間的合作相對較少，未形成較大的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)。作者節(jié)點(diǎn)顏色及作者之間的連線顏色對應(yīng)圖片上方年代色塊后半段，灰白色對應(yīng)2010 年之前，彩色對應(yīng)2010 年之后，圖中研究作者節(jié)點(diǎn)及合作以彩色為主。

圖2 2000—2019年我國膿毒癥AKI研究作者合作圖譜

2.2.2 研究機(jī)構(gòu)知識圖譜 圖3 所示，膿毒癥急性腎損傷的研究機(jī)構(gòu)中節(jié)點(diǎn)較大的多為高等院校的附屬醫(yī)院，如首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU、四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科、蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等。

圖3 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷研究機(jī)構(gòu)合作圖譜

主要的機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)包括：（1）河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、中國重癥超聲研究組、清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科組成的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)；（2）首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU、解放軍309 醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科組成的機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)；（3）高等院校與其附屬醫(yī)院的合作，如濰坊醫(yī)學(xué)院與濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州醫(yī)科大學(xué)與貴陽市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科等；（4）機(jī)構(gòu)內(nèi)部合作，如蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科與蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心，紹興市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科與紹興市人民醫(yī)院病理科等。

有些機(jī)構(gòu)節(jié)點(diǎn)較大，但與其他機(jī)構(gòu)之間無連線，如上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科、天津市天和醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所、武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科、寧波市第一醫(yī)院等，以上機(jī)構(gòu)研究較多，但相對獨(dú)立。

2.3 近二十年我國膿毒癥急性腎損傷關(guān)鍵詞知識圖譜分析

2.3.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò) 膿毒癥和急性腎損傷的節(jié)點(diǎn)年輪較大，表示其出現(xiàn)頻率最高，該圖譜呈現(xiàn)的并非膿毒癥或急性腎損傷某單一疾病，相關(guān)研究可能會穿叉在彼此的研究中，因此膿毒癥和急性腎損傷兩個主題詞出現(xiàn)頻率最高。除主題詞之外，研究方面也比較廣泛，出現(xiàn)頻率較高的關(guān)鍵詞包括預(yù)后、危險因素、感染、連續(xù)性腎臟替代治療、連續(xù)性血液凈化、發(fā)病機(jī)制、患者、兒童、胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白等。為更好地分析圖譜信息，現(xiàn)根據(jù)Citespace V（5.6.R2）的相關(guān)統(tǒng)計繪制高頻關(guān)鍵詞（頻次≥10）表，如表1 所示。

表1 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷高頻關(guān)鍵詞（頻次≥10）

關(guān)鍵詞對文獻(xiàn)內(nèi)容高度概括，反映文章主要內(nèi)容及核心主題。圖4 所示，膿毒癥和急性腎損傷出現(xiàn)頻率最高，去除主題詞相關(guān)關(guān)鍵詞外，排名前10位的關(guān)鍵詞分別為預(yù)后、危險因素、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、感染、血液凈化、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、患者、胱抑素C（Cys C）、連續(xù)性血液凈化、兒童。

圖4 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)圖

膿毒癥急性腎損傷中預(yù)后和危險因素在該研究中屬于高頻關(guān)鍵詞，是除主題詞之外，研究頻次較高的關(guān)鍵詞，說明膿毒癥急性腎損傷的預(yù)后及危險因素的研究備受學(xué)者關(guān)注，通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)，影響預(yù)后的危險因素眾多，主要包括年齡、心率、乳酸值、平均動脈壓、降鈣素原（PCT）和SOFA評分等，器官衰竭數(shù)目、AKI 分期及需機(jī)械通氣支持可作為判斷膿毒癥并發(fā)AKI患者預(yù)后的重要依據(jù)［9］。臨床工作中可以對上述危險因素進(jìn)行評定，對有變化的因素進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，從而對于改善疾病的預(yù)后具有積極的作用。

NGAL、Cys C 是研究較多的生物標(biāo)志物，在臨床工作中，肌酐和尿量是評價腎功能的重要指標(biāo)，可以反映疾病的嚴(yán)重程度［10］，但也有明顯滯后性。在疾病早期，無明顯特異性，而且容易受多種因素的影響。AKI 早期血、尿NGAL 迅速升高，2 h 最為明顯，而血肌酐、尿酶等傳統(tǒng)指標(biāo)通常要在24～72 h 后才明顯升高［11］，Cys C 在血肌酐正常時已經(jīng)反映出了腎臟功能的損害［12］。因此，新型生物標(biāo)志物有助于疾病的早期診斷。

烏司他丁和血必凈注射液作為治療藥物出現(xiàn)的頻次較高，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料的研究，無論是動物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究均表明烏司他丁有腎臟保護(hù)作用，可使疾病的進(jìn)展得到有效控制，減緩病情，改善膿毒血癥導(dǎo)致的腎臟損傷［13-14］。血必凈注射液能夠維持機(jī)體炎癥反應(yīng)平衡，減輕炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的損傷，有效地保護(hù)膿毒癥急性腎損傷患者的腎功能，并可改善患者病情及預(yù)后［15-16］。

基于膿毒癥動物模型的研究，為了更好地探討疾病的發(fā)病機(jī)制、病理改變并為臨床治療提供依據(jù)及參考，本研究中與疾病機(jī)制相關(guān)的頻次≥10次的關(guān)鍵詞有脂多糖、氧化應(yīng)激、炎癥因子、發(fā)病機(jī)制、血流動力學(xué)，表明相關(guān)發(fā)病機(jī)制研究較多，通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)可見脂多糖增加對腎小管有促炎作用，動物模型研究多采用脂多糖腹腔注射的造模方法制備膿毒癥急性腎損傷模型［17］。此研究中患者和兒童出現(xiàn)頻率也較高，分別為25次和20次，說明隨著發(fā)病率的增多，學(xué)者們對基于患者及兒童膿毒癥急性腎損傷研究也逐漸增多。

連續(xù)性腎臟替代治療、CRRT、血液凈化、連續(xù)性血液凈化、腎臟替代治療、血液濾過、血液灌流等關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率較高，血液濾過、血液灌流等不同血液凈化的方式、連續(xù)性或間斷性不同血液凈化時間是研究的熱點(diǎn)。

2.3.2 關(guān)鍵詞時間演變趨勢及研究前沿的探索 關(guān)鍵詞時區(qū)圖是按年代生成研究內(nèi)容的演進(jìn)時間圖，從時間維度上來描述關(guān)鍵詞的演進(jìn)，可以清晰的看出各個時期研究熱點(diǎn)和前沿信息隨時間的變化趨勢。

圖5 所示，2000—2005 年，關(guān)鍵詞較少且分布較分散，包括膿毒癥、急性腎損傷、急性腎功能衰竭、感染。2006—2012 年，關(guān)鍵詞較前明顯增多且較密集，去除主題詞相關(guān)關(guān)鍵詞，該階段膿毒癥急性腎損傷的研究著力于血液濾過、血液凈化、連續(xù)性血液凈化、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、患者、兒童、預(yù)后、危險因素、血液灌流、血流動力學(xué)等方面。2013—2019 年，關(guān)鍵詞較多且密集，去除主題詞相關(guān)關(guān)鍵詞，該階段膿毒癥急性腎損傷的研究著力于腎臟替代治療、早期診斷、發(fā)病機(jī)制、降鈣素原、胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、烏司他丁、腎損傷分子-1、血必凈注射液、氧化應(yīng)激、炎癥因子等方面。

圖5 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷關(guān)鍵詞時區(qū)圖

為更好地分析近期研究熱點(diǎn)，現(xiàn)根據(jù)CitespaceV（5.6.R2）的相關(guān)統(tǒng)計將2018、2019 年頻次≥3次的關(guān)鍵詞統(tǒng)計制表，如表2。

表2 2018—2019年我國膿毒癥急性腎損傷關(guān)鍵詞（頻次≥3）表

連續(xù)性腎臟替代療法、持續(xù)血液濾過、腎替代治療、治療時機(jī)、時機(jī)及治療效果等關(guān)鍵詞頻次較高，說明近兩年該方面的研究主要著力于不同腎臟替代治療方式的時機(jī)及療效的研究。

白細(xì)胞介素-18（IL-18）在2018 年和2019 年頻次均為3次，是近兩年研究較多的新型生物標(biāo)志物。

線粒體、Toll 樣受體4、NF-κB、炎性反應(yīng)、微循環(huán)在近兩年研究頻次分別為5 次、4 次、4 次、4 次、3 次。通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)，線粒體功能障礙［20］、NFκB 信號通路［21］、微循環(huán)障礙［22］、炎性反應(yīng)失衡在膿毒癥急性腎損傷發(fā)病過程中有著重要的作用。

圖6 2000—2019年我國膿毒癥急性腎損傷關(guān)鍵詞突顯詞總結(jié)圖

通過突增算法得到的結(jié)果，可以識別出主題在時間上的變化趨勢，隨著時間的進(jìn)展和研究的深入，紅色區(qū)域發(fā)生著變化，代表突顯詞發(fā)生著變化，臨床研究的方向和重點(diǎn)也隨之發(fā)生著變化，初始發(fā)展階段（2000—2005 年），突顯詞為“急性腎功能衰竭”“感染”“arf”“血液凈化”；緩慢發(fā)展階段（2006—2012 年），突顯詞為“血液濾過”“細(xì)胞因子”“患者”“高流量血液濾過”“腎損傷”“AKI”等；快速發(fā)展階段（2013—2019 年），突顯詞為“降鈣素原”“生物標(biāo)志物”“膿毒癥急性腎損傷”。

3 討論

本研究通過CiteSpace V（5.6.R2）可視化分析軟件對2000—2019 年我國關(guān)于膿毒癥急性腎損傷的文獻(xiàn)分別從年度發(fā)文趨勢、研究者及研究機(jī)構(gòu)分布情況、研究熱點(diǎn)等方面進(jìn)行了分析。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著時間的進(jìn)展，我國膿毒癥急性腎損傷方面的研究和探索取得了一定進(jìn)展，研究熱點(diǎn)不斷遷移，研究領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，研究力量不斷壯大，發(fā)文量不斷上升。我國對膿毒癥急性腎損傷相關(guān)的研究目前仍處于快速發(fā)展階段，距離成熟期還有一定的距離，未來幾年，我國膿毒癥急性腎損傷相關(guān)研究及發(fā)文量仍會快速發(fā)展。

在研究力量方面，主要分布在醫(yī)學(xué)高等院校的附屬醫(yī)院，研究中不同領(lǐng)域的發(fā)展，與優(yōu)秀的學(xué)者們的推動密不可分，本研究主要研究學(xué)者為鄭瑞強(qiáng)、王丹、張琳琳、胡國鑫、劉麗霞、厲兆春等。隨著研究熱度的增加，研究學(xué)者增多并趨于合作化，形成了大小不一的學(xué)術(shù)研究團(tuán)隊(duì)，其中以胡國鑫、喬魯軍、崔文娟為代表的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)近期有密切合作，可關(guān)注該團(tuán)隊(duì)發(fā)表的文章有無該領(lǐng)域新的研究方向及研究成果。

在研究機(jī)構(gòu)方面，多集中在我國東部、南部經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)的三級甲等醫(yī)院，這些地區(qū)醫(yī)療資源較豐富，醫(yī)療水平較發(fā)達(dá)，醫(yī)療技術(shù)較先進(jìn)，人口密度大，因此相應(yīng)的研究成果較多。而西北部邊遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)相對落后，醫(yī)療水平及醫(yī)療資源亦相對缺乏，相關(guān)研究及發(fā)表論文數(shù)量也相對較少。合作分為跨機(jī)構(gòu)的合作、高等院校與其附屬醫(yī)院的合作和機(jī)構(gòu)內(nèi)部的合作，分布相對散在，機(jī)構(gòu)之間合作仍相對較少。因此，針對膿毒癥急性腎損傷的研究，建議不同的研究團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)間加強(qiáng)合作，整合不同機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)及資源，以推動該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

本研究通過高頻關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)分析、時區(qū)分析、突顯詞分析，找到了學(xué)者在該領(lǐng)域的主要研究方向和發(fā)展趨勢，隨著研究的進(jìn)展，研究的方向發(fā)生著變化，從對疾病特點(diǎn)、預(yù)后、危險因素、不同腎臟替代治療方式的研究到對疾病機(jī)制、藥物、早期診斷的探索。雖然目前對于膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但相關(guān)的研究熱度較高。推測膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制、新型生物標(biāo)志物及腎臟替代治療的時機(jī)和方式仍有可能是接下來的研究熱點(diǎn)和方向。

本研究首次將CiteSpace V（5.6.R2）軟件應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷相關(guān)的研究，旨在通過知識圖譜的可視化分析使科研人員快速把握膿毒癥急性腎損傷研究領(lǐng)域的歷史脈絡(luò)，幫助研究者了解該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與發(fā)展趨勢。同時，對國內(nèi)膿毒癥急性腎損傷方面的學(xué)術(shù)研究，學(xué)科發(fā)展與規(guī)劃提供參考與借鑒。但是，由于人力、時間的限制，本研究納入分析文獻(xiàn)僅限于中文文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)僅源于CNKI，由于純文獻(xiàn)計量的數(shù)據(jù)分析，能夠獲得的醫(yī)學(xué)分析結(jié)果有限，不能保證數(shù)據(jù)的全面性，可能會對分析結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定影響。

綜上所述，隨著研究的進(jìn)展，膿毒癥急性腎損傷研究熱點(diǎn)不斷遷移，研究領(lǐng)域不斷擴(kuò)大，研究力量不斷壯大，發(fā)文量也呈上升趨勢。研究作者間更趨于合作化，研究機(jī)構(gòu)間合作仍較少，且存在發(fā)展不平衡問題。發(fā)病機(jī)制、腎臟替代治療的時機(jī)和方式及新型生物標(biāo)志物的深入探索研究仍可能是接下來的研究熱點(diǎn)和方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突