邱 鳳 王子申

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東 濟(jì)南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000

脊柱融合術(shù)已被應(yīng)用于各種退行性脊柱疾病的治療中［1］，旨在通過消除疼痛的脊椎節(jié)段來(lái)減輕患者疼痛，許多成功接受脊柱融合手術(shù)的患者預(yù)后良好［2］。然而，脊柱融合術(shù)會(huì)造成嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛，通常持續(xù)到術(shù)后3 天［3］。有效的疼痛控制有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，降低發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，是脊柱手術(shù)加速康復(fù)的重要手段。長(zhǎng)期以來(lái)，阿片類藥物一直是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要手段，但阿片類藥物有許多短期和長(zhǎng)期副作用。新型N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，其鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)且不良反應(yīng)更少［4］。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于艾司氯胺酮在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究以舒芬太尼為對(duì)照，采用隨機(jī)、雙盲的研究方法，在復(fù)合艾司氯胺酮的情況下，比較兩種方案用于脊柱融合術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期為脊柱融合術(shù)后鎮(zhèn)痛提供更安全、舒適的麻醉藥物與方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年8 月—2021 年8 月在山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擇期全麻下行1～2 節(jié)段脊柱融合術(shù)患者60 例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡50～75 歲，男女不限，體質(zhì)量45～80 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（S組，n=30）和試驗(yàn)組（SE組，n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具備手術(shù)指征，擇期行脊柱融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確精神系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期服用大劑量鎮(zhèn)靜劑者；（2）對(duì)舒芬太尼和艾司氯胺酮有使用禁忌證；（3）術(shù)前合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（4）有酗酒史或藥物濫用史者；（5）無(wú)法配合完成本研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（SPO2）。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，誘導(dǎo)成功后行氣管插管并予機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～15 次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），吸入七氟醚1%～2%，根據(jù)肌松效果間斷追加羅庫(kù)溴銨。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SPO2、呼吸末二氧化碳濃度（ETCO2）及麻醉深度，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，ETCO235～45 mmHg，SPO295%～100%，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）值40～60。所有患者均在手術(shù)結(jié)束前30 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方為：S組舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL∶50 μg，批號(hào)：11A0216）2.0 μg/kg，SE組舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶50 mg，批號(hào)：210421BL）1.0 mg/kg，兩組鎮(zhèn)痛藥中均加入托烷司瓊5 mg，并用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量5 mL，背景輸注量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min?；颊叩姆纸M和藥物配制由專人負(fù)責(zé)，患者和實(shí)施研究的麻醉醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象的分組情況均不知情，VAS評(píng)分均由同一名不知情的麻醉醫(yī)師評(píng)分，兩組患者術(shù)后均未使用可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響的其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)前一般狀況，包括性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)；記錄患者術(shù)中情況，包括出血量、補(bǔ)液量及手術(shù)時(shí)間。分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h，記錄患者疼痛VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)按壓PCIA 總次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況（如頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀）。疼痛程度采用VAS 評(píng)分，0 分：無(wú)痛；1～3 分：患者感到輕微疼痛，可以忍受；4～6分：患者感到中度疼痛，但尚可忍受；7～10分：患者感到劇烈疼痛，無(wú)法忍受。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay 分級(jí)法和RSS 評(píng)分法，Ⅰ級(jí)煩躁不安（1 分）；Ⅱ級(jí)安靜合作（2 分）；Ⅲ級(jí)嗜睡，能聽從指令（3 分）；Ⅳ級(jí)淺睡，可以喚醒（4 分）；Ⅴ級(jí)入睡，對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍（5 分）；Ⅵ級(jí)深睡，呼喚無(wú)反應(yīng)（6分）。Ⅰ級(jí)為鎮(zhèn)靜不足，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為鎮(zhèn)靜適度，Ⅴ～Ⅵ級(jí)為鎮(zhèn)靜相對(duì)過度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)、失血量、補(bǔ)液量及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分

SE組患者術(shù)后4、8、12、24 h疼痛VAS評(píng)分明顯低于S 組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24～48 h 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（，分）

2.3 術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較［M（Q），分］

2.4 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

SE 組48 h 內(nèi)PCIA 按壓總次數(shù)明顯少于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

SE 組患者術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率明顯少于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)均未出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢、精神癥狀等不良反應(yīng)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

脊柱融合術(shù)后疼痛包括切口周圍疼痛與神經(jīng)根性疼痛，較其他類型手術(shù)疼痛程度更嚴(yán)重。術(shù)后急性疼痛如不能得到及時(shí)有效的控制，可使患者產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，甚至演變成慢性疼痛綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此制定更加完善的圍術(shù)期疼痛控制方案尤為重要［5］。

PCIA 因起效快、血藥濃度穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛作用完善且使用簡(jiǎn)便、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是一種高選擇性μ 受體激動(dòng)劑，是目前鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的阿片類制劑，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10 倍，具有起效快、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)干擾小、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，是目前圍術(shù)期治療中重度術(shù)后疼痛最常用的鎮(zhèn)痛藥物［6］。但其在PCIA 中的使用往往受到阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)的限制，如術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）或呼吸抑制［7］。

急性術(shù)后疼痛的部分病理生理機(jī)制涉及通過傷害性刺激激活NMDA受體，進(jìn)而引起過度興奮［8］。氯胺酮是一種非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，在亞麻醉劑量下發(fā)揮特定的NMDA 阻滯作用并調(diào)節(jié)中樞敏化，從而產(chǎn)生抗痛覺過敏作用［9］，可能在急性術(shù)后疼痛的治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用。艾司氯胺酮是氯胺酮的一種S-異構(gòu)體，其效力是外消旋混合物的兩倍，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并且副作用比氯胺酮少［10］。本研究中SE 組患者術(shù)后4、8、12、24 h 疼痛VAS 評(píng)分明顯低于S組，與Wang等［11］最近發(fā)表的一篇Meta分析得出的結(jié)論一致，表明小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于脊柱融合術(shù)患者，可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物需求。動(dòng)物研究表明，同時(shí)使用NMDA 受體拮抗劑和阿片類藥物可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同或累加的鎮(zhèn)痛作用［12］，這可能也是本研究中SE組鎮(zhèn)痛效果較好的原因之一。然而在術(shù)后24～48 h，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與Wang等［11］報(bào)道的結(jié)果相似，表明在脊柱融合術(shù)中補(bǔ)充艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果有限，可能僅限于術(shù)后24 h。

PONV可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)失衡、傷口破裂和疼痛加劇，具體到脊柱手術(shù)，PONV引起的腹壓升高可轉(zhuǎn)移到硬膜外靜脈叢，并可能增加硬膜外血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究中SE 組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯少于S組，與Brinck等［14］得出的結(jié)論一致，即氯胺酮與術(shù)后惡心和嘔吐的減少有關(guān)。但氯胺酮對(duì)PONV的影響存在爭(zhēng)議，Wang等［11］的報(bào)道并未發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮使PONV 發(fā)生率降低，研究的差異可能與艾司氯胺酮的劑量、給藥方式等有關(guān)。

有研究顯示，小劑量氯胺酮靜脈輸注速率＜2.5 μg/（kg·min）不會(huì)引起幻覺或認(rèn)知功能損害［15］，本研究未發(fā)現(xiàn)與艾司氯胺酮相關(guān)的精神癥狀，表明選擇1 mg/kg 艾司氯胺酮用于PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全的。Lyu等［16］在其研究中將小劑量艾司氯胺酮與阿片類藥物聯(lián)合用于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣未觀察到噩夢(mèng)、譫妄等精神癥狀。

本研究也存在一定局限性：研究采取的艾司氯胺酮?jiǎng)┝繛? mg/kg，未來(lái)尚需對(duì)艾司氯胺酮用于PCIA 的最佳有效劑量和安全劑量進(jìn)行更深層次研究；本研究為單中心樣本試驗(yàn)，樣本量小，未來(lái)還需要進(jìn)一步行大樣本量多中心的研究來(lái)討論艾司氯胺酮用于PCIA的臨床效果。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于脊柱融合術(shù)患者，能緩解術(shù)后24 h疼痛，減少舒芬太尼用量，且能減少惡心嘔吐發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。