朱海濱 杜媚君 范 義 何永鵬 張 寧 伏鎧文

腎嗜酸細胞腺瘤是一種特殊的良性腎臟腫瘤，多見于直系親屬有腎嗜酸細胞瘤病史者，目前臨床對其病因尚未完全明確，僅認為與遺傳因素、環(huán)境因素有一定關(guān)系［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的臨床表現(xiàn)部分重疊，單純依靠臨床表現(xiàn)難以準確鑒別兩者。隨著影像學檢查技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT、超聲已成為臨床診斷及鑒別診斷兩種疾病的重要方法，其中多層螺旋CT通過清晰顯示腫瘤內(nèi)部密度進行定量分析，為臨床區(qū)分腎臟不同類型腫瘤提供重要信息；超聲則通過觀察血流信號或顯示腫瘤邊界、勾畫病灶整體輪廓等，為臨床診斷提供參考。本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合多層螺旋CT 對腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年2月至2020年10月我院經(jīng)手術(shù)病理證實的30 例腎嗜酸細胞腺瘤患者和45 例腎嫌色細胞癌患者，均為單發(fā)病灶。腎嗜酸細胞腺瘤患者中男、女各15 例，年齡28～65 歲，平均（46.52±1.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（23.36±2.15）kg/m2；病灶最大徑2.0～7.0 cm，平均（4.32±1.02）cm。腎嫌色細胞癌患者中男22例，女23例，年齡27～67歲，平均（46.58±1.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均（21.40±2.12）kg/m2；病灶最大徑1.0～7.0 cm，平均（3.98±1.08）cm。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。納入標準：①均符合《腎細胞癌診斷治療指南（2008年第1 版）》［3］中的診斷標準；②經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化檢查確診；③首次發(fā)現(xiàn)病灶，未行穿刺或相關(guān)治療；④認知功能正常，能配合完成相關(guān)檢查。排除標準：①病灶直徑＜1.0 cm，且CT掃描無法準確勾畫感興趣區(qū)；②對本研究所使用的對比劑過敏；③伴嚴重腦出血等疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)超聲觀察病灶位置、數(shù)目、最大徑、形態(tài)、邊界、回聲情況及彩色血流情況。然后行超聲造影檢查，造影劑使用SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注射生理鹽水5.0 ml，充分振蕩均勻后于患者前臂淺靜脈團注1.2 ml，隨后使用5.0 ml生理鹽水沖管，2次超聲造影間隔時間不超過15 min，造影劑總劑量＜4.8 ml，觀察病灶增強方式、峰值強度、增強均勻度、有無假包膜、減退方式等。采用隨機自動跟蹤對比量化軟件，選取肉眼觀察病灶強化最明顯的區(qū)域為感興趣區(qū)（ROI），病灶周圍正常腎皮質(zhì)為對照區(qū)，繪制超聲造影時間-強度曲線，獲得造影劑到達時間（AT）、達峰時間（TTP）、峰值強度（PI），計算腫瘤組織與病灶周圍正常腎皮質(zhì)內(nèi)AT、TTP、PI 的差值，記為ΔAT、ΔTTP、ΔPI。上述檢查均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師完成。

2.多層螺旋CT 檢查：使用東芝Aquilion 64 層螺旋CT 檢查儀，層厚0.5 mm、層距0.5 mm、管電壓120 kV、管電流150 mAs；選擇碘海醇注射液（300 mgl/ml），高壓注射流速3 ml/s，劑量80 ml；掃描范圍為膈肌至臍水平，注射對比劑后于皮質(zhì)期（延時30 s）、實質(zhì)期（延時60 s）、排泄期（延時180 s）掃描，隨后采用原始容積數(shù)據(jù)進行多方位重建，根據(jù)以下要求選取ROI，測量病灶CT 值：①平掃和增強掃描所選的ROI 為同一層面、同一部位，重復測量3 次取平均值；②選取ROI時遠離病灶邊緣，避免壞死、囊變、鈣化、出血等區(qū)域。獲得平掃及增強掃描的CT 值后，與周圍正常腎皮質(zhì)的CT 值比較，計算病灶CT 值與周圍正常腎皮質(zhì)CT 值的比值（LKR）。以上數(shù)據(jù)均由同一經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師采集完成。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲造影與多層螺旋CT 鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤及腎嫌色細胞癌的效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、常規(guī)超聲檢查結(jié)果

腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌在病灶最大徑、性質(zhì)、回聲、形態(tài)、邊界及血流方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的常規(guī)超聲檢查結(jié)果

二、超聲造影檢查結(jié)果

腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌峰值強度、增強均勻度、有無假包膜、ΔAT、ΔTTP、ΔPI比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；增強方式和減退方式比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2和圖1，2。

圖1 腎嗜酸細胞腺瘤超聲造影圖

表2 腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌超聲造影檢查結(jié)果

三、多層螺旋CT檢查結(jié)果

腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌病灶星芒狀瘢痕、均勻強化情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），腎嗜酸細胞腺瘤增強掃描皮質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期LKR 均高于腎嫌色細胞癌，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但兩者平掃LKR 比較差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌多層螺旋CT檢查結(jié)果

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，多層螺旋CT平掃及增強掃描皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期LKR鑒別診斷腎嫌色細胞癌與腎嗜酸細胞腺瘤的AUC 分別為0.584、0.726、0.732、0.744；超聲造影參數(shù)ΔAT、ΔTTP、ΔPI 的AUC 分別為0.754、0.636、0.722；將上述參數(shù)納入Logistic回歸分析，擬合聯(lián)合診斷的計算公式：聯(lián)合診斷=ΔAT+1.147/2.041*ΔTTP+1.786/2.041*ΔPI+3.470/2.041*平 掃LKR+5.182/2.041*皮質(zhì)期LKR+3.074/2.041*實質(zhì)期LKR+3.393/2.041*排泄期LKR，聯(lián)合診斷的AUC 為0.897；均高于各參數(shù)單獨應用（均P＜0.05）。見表4和圖3。

圖3 超聲造影、多層螺旋CT 單獨及聯(lián)合鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的ROC曲線圖

表4 多層螺旋CT和超聲造影單獨及聯(lián)合鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的ROC曲線分析

圖2 腎嫌色細胞癌超聲造影圖

討論

腎嗜酸細胞腺瘤和腎嫌色細胞癌均為起源于腎小管上皮的腫瘤，其臨床表現(xiàn)隱匿，僅伴有血尿、腰痛等不典型表現(xiàn)。腎嗜酸細胞腺瘤屬良性腫瘤；而腎嫌色細胞癌屬惡性腫瘤，雖然其惡性程度相對較低，但隨著病情進展存在腫瘤肉瘤樣去分化及遠處轉(zhuǎn)移的可能，因此準確鑒別二者并及時治療意義重大。研究［4］指出，病灶直徑＜3 cm 多為良性腫瘤，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌病灶最大徑比較差異無統(tǒng)計學意義，說明不能單純依靠病灶直徑來判斷其良惡性。近年隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT 和超聲在各種良惡性疾病鑒別診斷中均具有較高的臨床價值?；诖?，本研究旨在探討超聲造影聯(lián)合多層螺旋CT 鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌的臨床價值。

超聲作為實體瘤篩查和診斷的重要影像學方法，不僅具有安全、便捷的優(yōu)勢，還能實時動態(tài)顯示病灶血流灌注情況，為臨床診斷提供重要信息。但本研究常規(guī)超聲檢查顯示，腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌在病灶最大徑、性質(zhì)、回聲、形態(tài)、邊界及血流方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩種病變常規(guī)超聲表現(xiàn)相似，準確鑒別診斷有一定困難。本研究進一步行超聲造影檢查，發(fā)現(xiàn)腎嗜酸細胞腺瘤峰值強度以高增強多見，增強均勻度以不均勻為主，且多無假包膜；而腎嫌色細胞癌峰值強度以低增強多見，增強均勻度以均勻為主，且存在瘤周假包膜。提示上述3 個特征是鑒別兩種病變的重要依據(jù)，瘤周假包膜對鑒別診斷具有較高價值。腎嫌色細胞癌形成假包膜與惡性腫瘤快速生長過程中推擠周圍組織有關(guān)，繼而形成包繞瘤體的纖維包膜［5］。此外，本研究超聲造影檢查顯示，腎嗜酸細胞腺瘤ΔAT、ΔTTP 均低于腎嫌色細胞癌，ΔPI 高于腎嫌色細胞癌，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。原因可能是腎嫌色細胞癌雖為惡性腫瘤，但其惡性程度較低，生長速度緩慢，與腎嗜酸細胞腺瘤相比，其血供更差，加上血管內(nèi)徑較細，存在扭曲和管壁不規(guī)則增厚等情況，導致造影劑在病灶內(nèi)停留時間較長，排出較為緩慢［6］。

多層螺旋CT 是臨床鑒別診斷腮腺、甲狀腺、腎臟良惡性腫瘤的常用方法，尤其是增強CT 掃描，能為臨床提供不同時相腫瘤內(nèi)部的血流動力學特征，檢出瘢痕、囊變及壞死區(qū)，對清晰顯示周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的分界具有重要意義。本研究多層螺旋CT檢查結(jié)果顯示，腎嗜酸細胞腺瘤多見星芒狀瘢痕，推測出現(xiàn)瘢痕的原因可能與腫瘤組織生長過快及病灶中央?yún)^(qū)缺血等因素有關(guān)。另外，病情的進一步發(fā)展可能使腎輪廓局部發(fā)生隆起，但其外形光整，且囊變、壞死等情況較為少見，故本研究中腎嗜酸細胞腺瘤患者僅3 例囊變、2 例壞死。腎嫌色細胞癌的CT征象以均勻強化多見，分析原因可能與瘢痕組織相對較小、血供相對豐富有關(guān)；且具有腫瘤邊界清楚、質(zhì)地均勻及周圍組織無受累等特點，其病灶中央可見瘢痕區(qū)或不規(guī)則纖維灶，部分病灶內(nèi)可見壞死、囊變及鈣化等現(xiàn)象［7］。流行病學調(diào)查［8］發(fā)現(xiàn)，腎嫌色細胞癌部分病灶內(nèi)（38%）可見斑塊樣鈣化灶，故僅憑上述CT征象鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌不完全準確。因此，本研究采用逐層勾畫ROI 的方法獲得腫瘤整體的紋理特征，通過紋理參數(shù)反映腎嗜酸細胞腺瘤與腎嫌色細胞癌在圖像灰度值分布及像素空間分布方面的差異，有助于量化鑒別兩種病變［9-10］。本研究結(jié)果顯示腎嗜酸細胞腺瘤多層螺旋CT 增強掃描皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期LKR 均高于腎嫌色細胞癌，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。分析原因可能為腎嗜酸細胞腺瘤血供較豐富，皮質(zhì)期呈中度強化，實質(zhì)期呈輕至中度強化，排泄期呈輕度強化，且CT強化峰值為皮質(zhì)期，即其增強特點為“速升緩降”型［11-12］。而腎嫌色細胞癌缺乏血供，皮質(zhì)期呈輕度強化，實質(zhì)期進一步強化，且達到強化峰值后于排泄期逐步下降，其增強特點為“逐漸上升”型。與既往文獻［13］報道一致，臨床可根據(jù)兩種病變的LKR 進行鑒別診斷。

本研究進一步應用ROC 曲線對兩種方法的鑒別診斷價值進行分析，發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT平掃及增強皮質(zhì)期、實質(zhì)期、排泄期LKR 鑒別診斷腎嗜酸細胞腺瘤與腎 嫌 色 細 胞 癌 的AUC 分 別 為0.584、0.726、0.732、0.744；超聲造影參數(shù)ΔAT、ΔTTP、ΔPI 的AUC 分別為0.754、0.636、0.722；聯(lián)合診斷的AUC 為0.897，均高于各參數(shù)單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。表明兩種方法聯(lián)合應用的價值更高。但臨床檢查時需考慮到兩種方法聯(lián)合應用會增加醫(yī)療費用，建議在征得患者同意下展開聯(lián)合檢查。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合多層螺旋CT鑒別診斷腎嫌色細胞癌與腎嗜酸細胞腺瘤具有較高的臨床應用價值。但本研究為回顧性研究，且樣本量相對較少，結(jié)論可能存在一定偏差，今后需擴大樣本量進一步分析。