黎容清，江岱琪，李紅麗，周小梅，黎建緒

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 530021

LI Rongqing,JIANG Daiqi,LI Hongli,ZHOU Xiaomei,LI Jianxu

Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China

中晚期腫瘤病人經(jīng)外科手術(shù)后常需要進行放療及化療以鞏固療效[1-3]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是常用的靜脈給藥途徑，但導(dǎo)管在使用過程中會發(fā)生一定并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓(CRT)是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。據(jù)報道，有癥狀的CRT發(fā)生率為2.8%～48.8%，無癥狀的CRT發(fā)生率為23.5%～23.4%[5-6]。目前使用握拳活動、握力器鍛煉、手指操等不同活動方式預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率仍較高[7]。為進一步降低血栓發(fā)生率，我院自2019年6月起，在置管肢體握拳活動的基礎(chǔ)上，采用紅花乙醇外敷置管靜脈，同時給予特定電磁波照射，預(yù)防腫瘤外科術(shù)后病人PICC相關(guān)靜脈血栓，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人置管前上肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，排除血栓；②病人自愿參與研究，并簽署知情同意書，由我院置管中心專職置管護士采用超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管(巴德三向瓣膜，型號4Fr)；③置管后X線胸片檢查，確定導(dǎo)管末端位于上腔靜脈；④帶管60 d以上，在本院由經(jīng)過培訓(xùn)的護士進行導(dǎo)管維護；⑤置管時及帶管期間未使用抗凝劑；⑥由專人定時B超檢查置管是否形成血栓排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參加本研究者；②病情變化放棄治療或不在本院行導(dǎo)管維護者；③凝血功能障礙者。本研究通過醫(yī)院PICC小組同意并經(jīng)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 臨床資料

入選2019年6月—2020年6月在我院留置PICC導(dǎo)管后經(jīng)血栓風(fēng)險評估>19分，且放療同步化療腫瘤外科術(shù)后的病人122例，按隨機數(shù)字表法分組。對照組61例，男47例，女14例；年齡39～73(58.38±10.10)歲；頭頸部鱗癌術(shù)后17例，乳腺癌術(shù)后8例，肺癌術(shù)后9例，直腸癌術(shù)后15例，食管癌術(shù)后12例。觀察組61例，男46例，女15例；年齡40～72(57.75±10.31)歲；頭頸部鱗癌術(shù)后病人18例，乳腺癌術(shù)后7例，肺癌術(shù)后10例，直腸癌術(shù)后16例，食管癌術(shù)后10例。由研究護士在置管后未實施護理干預(yù)前，采用含7個一級指標(biāo)、35個二級指標(biāo)的《PICC相關(guān)靜脈血栓風(fēng)險評估表》[8]，對置入PICC導(dǎo)管病人進行血栓風(fēng)險評分，對照組評分19～31(25.92±3.02)分，觀察組評分19～30(25.86±2.77)分。兩組病種、性別、年齡、血栓風(fēng)險分值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 護理干預(yù)

對照組予常規(guī)護理： ①置管后24 h穿刺口消毒、更換敷料1次，之后，紗布敷料48 h，透明敷料5～7 d更換1次，無針接頭每周更換1次。穿刺口使用2%碘伏消毒，自然待干后粘貼透明敷料，妥善固定外露導(dǎo)管。穿刺口滲血、滲液及敷料卷邊、松動、潮濕、污染等及時更換。每次使用導(dǎo)管前，用10 mL注射器回抽血，確保導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管使用后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后正壓封管。治療間歇期，每周維護導(dǎo)管1次。②置管后24 h開始，每天使用專用握力球進行置管肢體握拳鍛煉，握球力度以使球壓扁為宜，每次握拳5 s，松拳5 s，交替進行，持續(xù)10 min，每次2 h，每日5次，握拳鍛煉間歇期進行轉(zhuǎn)腕、翹掌、虎掌等功能鍛煉。③淋浴時置管部位戴專用防水套或用干毛巾及保鮮膜包裹，預(yù)防敷料被水浸濕。④置管肢體避免提5 kg以上重物，防止受壓、過度外展、甩手臂等劇烈活動。

觀察組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上開展紅花乙醇聯(lián)合特定電磁波干預(yù)。置管后4 h，在置管靜脈穿刺口上方5 cm至鎖骨下靜脈全程血管皮膚投影區(qū)，敷以45%紅花乙醇(紅花6 g加入45%乙醇500 mL中浸泡7 d使用)棉片(以不滴藥為宜)，用保鮮膜覆蓋，距離皮膚20～30 cm的高度(根據(jù)病人溫度覺調(diào)整高度)，給予特定電磁波(TDP)照射(儀器為廣州市興榮宏貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的仙鶴CQ-29P，300 W)，每次30 min，2次/日，連續(xù)照射14 d。每次照射結(jié)束后，繼續(xù)予45%紅花乙醇棉片敷置管靜脈，并用保鮮膜覆蓋30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血指標(biāo)：采用日本東亞XT-1800I全自動血凝分析儀，檢測兩組置管前、置管后護理干預(yù)14 d時指標(biāo)，包括血漿D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)及凝血酶原時間(PT)。②血栓發(fā)生情況：置管后7 d、14 d、21 d、30 d、60 d采用德國PHILIPSie 3.3彩色多普勒超聲診斷儀，檢查置管上肢貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈及肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈，觀察靜脈內(nèi)有無實性回聲團塊。當(dāng)置管側(cè)肢體或肩周、肩胛下、胸前壁出現(xiàn)酸脹、疼痛、腫脹等不適時，隨時行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓。血栓確診后，按醫(yī)囑給予抗凝處理。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：CRT的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為超聲探頭加壓時靜脈管腔不能完全壓癟，中心靜脈導(dǎo)管血管內(nèi)看到實性回聲，彩色多普勒未檢測到血流，血流頻譜形態(tài)的期相性減弱或消失，流速曲線隨Valsalva動作變化的波形減弱或消失。癥狀血栓為當(dāng)病人置管側(cè)上肢出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、皮膚溫度升高、皮膚顏色發(fā)紺和淤斑等臨床表現(xiàn)，通過彩色多普勒超聲確診。無癥狀血栓為病人置管側(cè)肢體無任何臨床癥狀，僅在血管彩色多普勒超聲篩查中發(fā)現(xiàn)。③護理干預(yù)期間的不良反應(yīng)：特定電磁波照射部位皮膚燙傷及乙醇過敏，皮膚發(fā)紅超過30 min未消退、水皰、皮疹、瘙癢。置管7 d后穿刺口仍有活動性出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能(見表1)

2.2 血栓形成時間

置管后護理干預(yù)<7 d、7 d～<14 d、14～<21 d、21～<30 d、30～60 d內(nèi)發(fā)生的癥狀血栓及7 d、14 d、21 d、30 d、60 d時由彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)的無癥狀血栓，對照組分別是0例、1例、2例、3例、5例，中位時間為 29 d；觀察組分別是0例、0例、0例、1例、2例，中位時間為42.5 d。血栓主要發(fā)生在置管后30～60 d，血栓發(fā)生的中位時間觀察組較對照組后移。

2.3 血栓及不良反應(yīng)發(fā)生率

不良反應(yīng)為皮膚發(fā)紅及穿刺口滲血，無水皰、皮疹、瘙癢發(fā)生，兩組血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血栓及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位：例

3 討論

腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成與性別、年齡、美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分、置管史、置管靜脈、血管直徑、腫瘤原發(fā)灶、腫瘤臨床分期、白細(xì)胞計數(shù)、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、腸外營養(yǎng)液的使用、高血壓、帶管時間等因素有關(guān)[10]，因而不同的病人PICC置管后靜脈血栓形成的風(fēng)險等級不同。《腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》(2019版)指出，血栓應(yīng)按風(fēng)險等級分級處理[11]，《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國專家共識》臨床實踐推薦使用物理護理措施預(yù)防血栓的發(fā)生[12]。FIB、D-D指標(biāo)是臨床常用的靜脈血栓監(jiān)測指標(biāo)[13]，F(xiàn)IB可增強紅細(xì)胞和血小板聚集性，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓形成。有研究表明，F(xiàn)IB濃度與靜脈血栓發(fā)生率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14]。D-D是繼發(fā)性纖溶激活的特異性標(biāo)志物，其水平上升是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進的重要標(biāo)志[15]，存在血栓形成及纖溶系統(tǒng)激活的可能。腫瘤外科術(shù)后病人，由于術(shù)前PICC置入，血管內(nèi)膜損傷，術(shù)后臥床時間較長，體質(zhì)虛弱，活動少，進食、進水少，血液黏稠度相對增加，PICC置入后，導(dǎo)管占據(jù)血管腔一定容積，血液進一步淤積。

有研究表明，冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，因血管內(nèi)皮損傷，血小板活化，微血栓形成和炎癥級聯(lián)反應(yīng)等病理改變，出現(xiàn)氣短、乏力、情緒低下及血栓形成等的“虛在氣，留在瘀”中醫(yī)診斷癥狀，經(jīng)益氣活血中藥聯(lián)合治療后，降低了病人心源性死亡、非致死性心肌梗死等主要終點事件[16]。因此，擴張血管，促進血液流動，降低血液高凝狀態(tài)是預(yù)防腫瘤病人PICC相關(guān)靜脈血栓的關(guān)鍵。紅花中羥基紅花黃色素A(hydroxy safflor yellow A，HSYA)可抑制血小板激活因子誘發(fā)的血小板聚集與釋放，競爭性地抑制血小板激活因子與血小板受體的結(jié)合，具有擴張血管、改善微循環(huán)和抑制血小板聚集、抗血栓的作用。黃酮類化合物紅花黃色素(safflor yellow，SY)和HSYA通過抗氧化作用調(diào)節(jié)一氧化氮合成、拮抗血小板激活因子(PAF)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等途徑發(fā)揮抗炎作用[17]。紅花易溶于乙醇并浸出其有效成分，成為藥用紅花乙醇。

本研究顯示置入PICC導(dǎo)管4 h，將45%紅花乙醇敷于置管靜脈皮膚投影區(qū)，同時給予特定電磁波照射，連續(xù)14 d，結(jié)果顯示，對照組FIB及D-D較干預(yù)前升高，PT縮短；觀察組FIB、D-D較干預(yù)前降低，PT延長；觀察組干預(yù)后FIB、D-D較對照組降低，PT延長。護理干預(yù)后與干預(yù)前兩組間及組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示紅花乙醇外敷置管血管，聯(lián)合特定電磁波照射，熱療作用促進紅花中的紅花黃色素和羥基紅花黃色素A成分經(jīng)皮膚吸收，從而促進血液循環(huán)，促進血管上皮生長，并一定程度上擴張血管，使血流速度加快，減少了血小板聚集，降低了血液的高凝狀態(tài)。腫瘤病人置入PICC 1個月內(nèi)，血栓發(fā)生率最高為5.4%[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血栓發(fā)生率為4.91%，多發(fā)生于導(dǎo)管置入后的30～60 d，血栓發(fā)生的中位時間為42.5 d，較對照組后移，表明紅花乙醇外敷置管靜脈聯(lián)合特定電磁波照射可以抑制血栓形成，延遲血栓發(fā)生時間，降低血栓發(fā)生率，可能與血液高凝狀態(tài)得到改善有關(guān)。由于D-D與PICC相關(guān)靜脈血栓關(guān)系密切[19]，觀察組發(fā)生血栓3例，可能與病人置管前D-D已處于較高水平有關(guān)，其中唯一1例癥狀血栓病人僅有置管上肢酸脹感，無腫脹、疼痛，穿刺口無血性滲出物，經(jīng)導(dǎo)管輸液時液體點滴通暢，超聲檢查見置管貴要靜脈管壁與導(dǎo)管壁之間有串珠狀絮狀物填塞，探頭加壓時靜脈管腔不能被壓癟，且見實性回聲，靜脈管腔內(nèi)血流信號充盈缺損，提示置管貴要靜脈不完全血栓形成。因此，不能僅憑置管上肢肉眼癥狀判斷有無血栓，要重視病人的主訴，及時給予超聲檢查確診血栓，及早抗凝處理。護理干預(yù)后觀察組PT雖然延長，但在正常范圍內(nèi)，不增加穿刺口出血概率。9例病人置管7 d后穿刺口仍有活動出血，原因為病人上肢活動過度引起，局部換藥紗布加壓包扎后出血停止。不良反應(yīng)原因為病人自行降低特定電磁波治療儀照射高度，熱力導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管擴張所致，未經(jīng)處理休息30 min后皮膚發(fā)紅自行消退。加強巡視及病人宣教指導(dǎo)后，未再發(fā)生不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

綜上所述，腫瘤病人PICC置管后，先行血栓風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，采用紅花乙醇外敷聯(lián)合特定電磁波照射，能降低病人血液高凝狀態(tài)，延遲血栓發(fā)生時間，降低血栓發(fā)生率，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。