王 苗，孔 靜，劉 陽，趙海鳳

中國醫(yī)科大學(xué)：1.附屬盛京醫(yī)院第二普通外科；2.附屬第一醫(yī)院手術(shù)室；3.附屬第四醫(yī)院手術(shù)室， 沈陽 110004

經(jīng)過前期的理論知識(shí)積累，護(hù)生在本科學(xué)習(xí)最后一年至一年半的時(shí)間，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，將抽象的理論知識(shí)和真實(shí)的臨床護(hù)理工作相結(jié)合并轉(zhuǎn)化。在這個(gè)過程中，護(hù)生不僅要將書本內(nèi)容升華，更要親身融入診療環(huán)境，親手操作服務(wù)病患，是實(shí)現(xiàn)未來獨(dú)立完成護(hù)理工作的關(guān)鍵準(zhǔn)備階段[1-2]。良好的教學(xué)效果可以促進(jìn)護(hù)生實(shí)踐能力大幅度提高，提升其進(jìn)入臨床工作的自信心，還可以培養(yǎng)其責(zé)任感和同理心。因此，畢業(yè)實(shí)習(xí)不僅是護(hù)理教學(xué)工作的收尾部分，也是重要組成內(nèi)容。相比于醫(yī)院的大環(huán)境，手術(shù)室是一個(gè)相對(duì)特殊的小環(huán)境，在工作流程、勞動(dòng)強(qiáng)度、操作規(guī)范和無菌要求等方面都有更高的標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。因此，在手術(shù)室的畢業(yè)實(shí)習(xí)與在其它科室的學(xué)習(xí)有很大的差別，對(duì)學(xué)生的培訓(xùn)要求也更高。也正因?yàn)槭中g(shù)室的特殊性，學(xué)生往往無法快速融入快節(jié)奏、高標(biāo)準(zhǔn)的工作流程中，并且在實(shí)際手術(shù)的配合中，因護(hù)生暫時(shí)能力不足，無法實(shí)際動(dòng)手協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)，多采用旁觀和教師講解等方式進(jìn)行教學(xué)[6]。目前，虛擬仿真系統(tǒng)平臺(tái)已在護(hù)理實(shí)踐教學(xué)中得到了應(yīng)用并取得了比較理想的效果[7-10]，如外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、心理護(hù)理學(xué)等多門學(xué)科，以及針對(duì)靜脈留置針、導(dǎo)尿術(shù)、無菌操作等多種具體操作的研究，但尚沒有關(guān)于該系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)教學(xué)中的報(bào)道。文章所述的研究采用虛擬仿真系統(tǒng)，旨在提高學(xué)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和效率。該平臺(tái)將手術(shù)室環(huán)境和手術(shù)操作流程完整重現(xiàn)，使學(xué)生在虛擬環(huán)境中真實(shí)地進(jìn)行相關(guān)操作練習(xí)，對(duì)學(xué)生在操作過程中存在的錯(cuò)誤進(jìn)行記錄并及時(shí)糾正，大大提升了畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)工作的層次和學(xué)生學(xué)習(xí)效果，有助于突破手術(shù)室實(shí)習(xí)教學(xué)存在的困境，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手能力。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究選取2020年8—10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室畢業(yè)實(shí)習(xí)的2016級(jí)護(hù)理專業(yè)的72名本科護(hù)生作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各36人。試驗(yàn)組女生34人，男生2人，對(duì)照組女生32人，男生4人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已完成全部護(hù)理理論課程的學(xué)習(xí)，并通過相關(guān)考試；②進(jìn)入該研究前尚未參與任何臨床實(shí)習(xí)；③自愿參與該研究項(xiàng)目并完成后期考核和問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1虛擬仿真系統(tǒng)的構(gòu)成

由天津天堰科技股份有限公司開發(fā)的虛擬仿真訓(xùn)練系統(tǒng)，主要由實(shí)物硬件模型和虛擬模擬系統(tǒng)兩部分組成，所使用的所有操作流程和手術(shù)病患情況均來源于真實(shí)的臨床數(shù)據(jù)(如圖1所示)。該系統(tǒng)以具體的病患為載體，模擬包括圍手術(shù)期護(hù)理和手術(shù)過程在內(nèi)的虛擬現(xiàn)實(shí)情景，通過實(shí)物硬件設(shè)備與用戶操作界面的交互，完整并準(zhǔn)確地模擬實(shí)際操作的情況和體驗(yàn)；并根據(jù)實(shí)時(shí)檢測結(jié)果對(duì)學(xué)生的掌握情況即時(shí)做出判斷和提示，最后在系統(tǒng)內(nèi)記錄保存學(xué)生的學(xué)習(xí)過程和結(jié)果，便于教師在課后統(tǒng)計(jì)教學(xué)情況，有針對(duì)性地輔導(dǎo)學(xué)生改進(jìn)提高。

圖1 虛擬仿真系統(tǒng)手術(shù)室學(xué)習(xí)界面

1.2.2教學(xué)進(jìn)度安排

根據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)一規(guī)定的遴選條件，畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教護(hù)理教師均具有十年以上帶教經(jīng)驗(yàn)，并且配備N2能級(jí)和本科及以上學(xué)歷。首先在實(shí)習(xí)第一周，統(tǒng)一進(jìn)行手術(shù)室相關(guān)的理論知識(shí)講授，包括：手術(shù)室環(huán)境和分區(qū)，空氣和器械的消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，手術(shù)配合的重點(diǎn)和技巧，無菌操作規(guī)范和輸血、輸液等相關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)入為期七周的實(shí)操階段。在實(shí)操階段，除教學(xué)進(jìn)度一致之外，試驗(yàn)組和對(duì)照組分別由不同的帶教教師負(fù)責(zé)，實(shí)習(xí)空間和學(xué)習(xí)方式互不干擾。此外，實(shí)習(xí)期間所有護(hù)生均須參加每周一次的小講課和每兩周一次的病例討論。

1.2.3教學(xué)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的“一帶一”教學(xué)方式，由帶教教師講解學(xué)習(xí)內(nèi)容，跟隨教師觀摩術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的規(guī)范操作，觀察護(hù)理人員和手術(shù)醫(yī)師的配合，以及對(duì)病患的護(hù)理方法和人文關(guān)懷。

試驗(yàn)組采用基于虛擬仿真實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)的教學(xué)方式。試驗(yàn)組隨機(jī)分成6個(gè)小組，每組6人。教師在虛擬手術(shù)室操作界面進(jìn)行演示后指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)，具體步驟包括：①根據(jù)學(xué)習(xí)進(jìn)度的不同，選擇不同的情景模擬界面，包括限制區(qū)(無菌手術(shù)間、洗手間和無菌物品儲(chǔ)藏室)、半限制區(qū)(器械室、敷料準(zhǔn)備室、洗滌室和滅菌室)以及非限制區(qū)(污物處理間、器械清洗室和接送患者區(qū))；②按照當(dāng)前學(xué)習(xí)內(nèi)容和操作標(biāo)準(zhǔn)，自主選取所需的設(shè)備和物品；③進(jìn)入操作流程，在模擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，使用選取物品，逐步完成此部分的操作，并可在手術(shù)配合和靜脈穿刺輸血、輸液等步驟，通過配備的硬件設(shè)備獲得較真實(shí)的實(shí)物感和觸摸感；④在學(xué)生完成全部操作并提交后，系統(tǒng)即時(shí)生成評(píng)價(jià)結(jié)果，將學(xué)生的操作情況與規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)在同一界面內(nèi)同時(shí)播放進(jìn)行直觀對(duì)比，方便學(xué)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，并可重復(fù)練習(xí)以便強(qiáng)化訓(xùn)練效果。每次練習(xí)過程及結(jié)果均存檔在系統(tǒng)內(nèi)，方便教師進(jìn)行教學(xué)工作的回顧和統(tǒng)計(jì)。以滅菌操作為例，展示虛擬仿真系統(tǒng)中學(xué)生看到的練習(xí)界面及流程，如圖2所示。

圖2 滅菌操作練習(xí)界面

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1操作技能和理論知識(shí)考核

共八周的實(shí)習(xí)全部結(jié)束后進(jìn)行操作考核，包括無菌操作、器械識(shí)別和使用、物品滅菌和儲(chǔ)存、常規(guī)手術(shù)配合、心肺復(fù)蘇以及靜脈輸液和輸血。每位考生以抽簽的方式隨機(jī)抽取其中兩項(xiàng)進(jìn)行考核，考核配備統(tǒng)一模型和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，滿分100分；另外，進(jìn)行理論知識(shí)考核，滿分100分。

1.3.2教學(xué)效果問卷調(diào)查

虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)全部結(jié)束后，向試驗(yàn)組護(hù)生發(fā)放問卷。該研究選擇李紅梅等[8]設(shè)計(jì)的護(hù)生教學(xué)效果調(diào)查問卷，其中具體內(nèi)容包括理論學(xué)習(xí)、操作技能和學(xué)習(xí)興趣三個(gè)主要的方向，總計(jì)9個(gè)相關(guān)條目。每個(gè)條目選項(xiàng)分為“是”、“尚可”和“不是”。該問卷的Cron- bach’s α系數(shù)為0.874，說明信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生的一般資料

兩組護(hù)生的一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示，在年齡、性別、理論考試成績等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組護(hù)生操作和理論考核成績比較

兩組的操作考核和理論考試成績?nèi)绫?所示，操作考核具體模塊成績?nèi)绫?所示，可見試驗(yàn)組護(hù)生在操作技能和理論知識(shí)兩方面的考核結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，且二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

表2 兩組護(hù)生操作技能考核成績比較

表3 操作考核模塊成績

2.3 試驗(yàn)組護(hù)生教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)結(jié)束后向試驗(yàn)組護(hù)生發(fā)放問卷36份，收回36份，采用無記名方式填寫，當(dāng)場發(fā)放并收回。全部問卷均完整并有效。

絕大多數(shù)試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)于使用虛擬仿真系統(tǒng)的教學(xué)方式表示認(rèn)可和喜愛，認(rèn)為該虛擬系統(tǒng)的使用有助于激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提升操作熟練程度，全方位地輔助操作練習(xí)和增強(qiáng)執(zhí)業(yè)信心等，具體結(jié)果如表4所示。

表4 試驗(yàn)組對(duì)虛擬仿真系統(tǒng)的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià) n(%)

3 討論

3.1 有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性

由表4可見，91.67%的護(hù)生表示喜歡在虛擬仿真系統(tǒng)中進(jìn)行操作練習(xí)的教學(xué)方式，認(rèn)可其作為實(shí)習(xí)教學(xué)輔助工具的趣味性、功能性和實(shí)用性。多年來，傳統(tǒng)畢業(yè)實(shí)習(xí)始終停留在帶教教師口頭講述和操作示范的階段，與理論課的學(xué)習(xí)方式差距不大，多為單向的“教師講授—學(xué)生聽講”模式，不僅無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性[2]，也不能為其創(chuàng)造親身體驗(yàn)和親自動(dòng)手的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)[11-12]。而基于虛擬仿真系統(tǒng)的訓(xùn)練不同于傳統(tǒng)教學(xué)方式，在日趨完善的軟硬件輔助下，真切還原手術(shù)室工作場景，生動(dòng)的視覺、聽覺和觸覺效果使操作者有很強(qiáng)烈的實(shí)體感，非常近似于真實(shí)情況。這些優(yōu)勢都使虛擬仿真系統(tǒng)很好地激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，保護(hù)學(xué)生天然的求知欲，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其積極投身操作練習(xí)中，對(duì)于提高畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)效果有良好的促進(jìn)作用[13-14]。

3.2 有助于理論知識(shí)的升華和操作技能水平的提高

研究顯示，這種新穎的教學(xué)方式有效地提高了護(hù)生操作技能的考核成績。畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的護(hù)生初入臨床，對(duì)于操作練習(xí)懷有很高的積極性。傳統(tǒng)方法仍以講授為主，教學(xué)內(nèi)容多為理論知識(shí)的重復(fù)，學(xué)生參與度低，動(dòng)手操作機(jī)會(huì)較少。然而，該研究采用的虛擬仿真實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，打破了學(xué)習(xí)空間、時(shí)間和來自患者的諸多限制，每位操作的學(xué)生都可以不受限制地進(jìn)行操作練習(xí)，對(duì)于較難掌握的技能也可以無限次重復(fù)練習(xí)，有充分的機(jī)會(huì)完善操作細(xì)節(jié)和提高熟練程度[15]。在練習(xí)之后，教師輔以講解，將操作關(guān)聯(lián)的理論知識(shí)重點(diǎn)提出，有助于學(xué)生把抽象的理論知識(shí)升華為實(shí)際的臨床護(hù)理能力。同時(shí)，該系統(tǒng)給同一種操作設(shè)置了不同的場景，對(duì)應(yīng)不同的病例，這可以鍛煉學(xué)生的應(yīng)變力和臨床思維能力。畢業(yè)實(shí)習(xí)作為護(hù)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理工作人員的過渡階段，采用這種教學(xué)方式可使其在獨(dú)立工作之前充分掌握實(shí)操技能和分析能力，有效縮短了只具備理論知識(shí)的學(xué)生身份與具有實(shí)際工作能力的護(hù)士身份之間的距離，使護(hù)生可以盡快地適應(yīng)新環(huán)境并能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3.3 有助于增加護(hù)生臨床工作信心以及促進(jìn)醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系

手術(shù)室工作強(qiáng)度較大，節(jié)奏較快，氛圍緊張，對(duì)于團(tuán)隊(duì)配合要求高。護(hù)理工作是手術(shù)室工作的重要組成部分，若無法有效配合醫(yī)師麻醉和手術(shù)的進(jìn)程，可能會(huì)造成嚴(yán)重的后果。虛擬仿真系統(tǒng)保障了護(hù)生多次反復(fù)練習(xí)的需求，允許其在進(jìn)入實(shí)際護(hù)理工作之前出現(xiàn)錯(cuò)誤并被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和予以標(biāo)準(zhǔn)化的矯正。這種兼具了包容性和精準(zhǔn)性的教學(xué)方式可以增強(qiáng)護(hù)生學(xué)習(xí)的信心，加強(qiáng)其操作熟練程度，緩解焦慮、緊張的情緒。經(jīng)過該系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)生，具備了臨床思維和操作能力，在進(jìn)入臨床后可以順暢地與醫(yī)師合作開展工作，避免出現(xiàn)低級(jí)錯(cuò)誤，不僅可以促進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系，還可改善患者在手術(shù)室的體驗(yàn)，促使護(hù)患關(guān)系良性發(fā)展[16-18]。

該研究創(chuàng)新之處在于首次將虛擬仿真系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)室實(shí)習(xí)教學(xué)中，緩解了因手術(shù)室特殊環(huán)境和工作強(qiáng)度等原因造成的實(shí)習(xí)教學(xué)壓力，有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和實(shí)習(xí)效率。雖然虛擬仿真平臺(tái)在不斷更新系統(tǒng)和配置硬件，但仍有不足之處等待研發(fā)人員和用戶共同發(fā)現(xiàn)和完善[8,19-21]。該系統(tǒng)在人文關(guān)懷和護(hù)患溝通方面尚不完美，可能無法很好地培養(yǎng)護(hù)生的愛傷觀念。在目前的醫(yī)療環(huán)境中，除對(duì)護(hù)理人員有專業(yè)能力的要求外，也需要更好地滿足患者對(duì)就醫(yī)體驗(yàn)和感受的要求。虛擬仿真系統(tǒng)在此方面尚不能完全取代真實(shí)病患，在護(hù)生掌握熟練的操作技能之外，還需與傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合，幫助護(hù)生在能力和心理兩方面盡快達(dá)到專業(yè)護(hù)理人員的要求。