李其才，汪國文，楊逸凡，王祖義

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 蚌埠 233000

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其治療方法主要為外科手術(shù)。隨著外科手術(shù)及術(shù)后管理的不斷發(fā)展，食管癌患者的預(yù)后不斷改善，但肺部相關(guān)并發(fā)癥仍然是食管癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，且呈逐漸增加趨勢(shì)[1-3]。術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者康復(fù)，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，圍手術(shù)期病死率增加。因此，減少食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥至關(guān)重要[4]。本研究探討了食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的影響因素，以期為減少術(shù)后肺部并發(fā)癥提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2019年1月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)的食管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為食管癌；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在明顯的肺部合并癥（如肺炎、慢性支氣管炎、肺氣腫等）；合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入265例食管癌患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)電子胃鏡、胸部+上腹部增強(qiáng)CT、上消化道造影、頸部+上腹部彩超以明確診斷，明確手術(shù)指征，進(jìn)行肺功能、心臟彩超、心電圖、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前予以吸氧、霧化，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，并進(jìn)行吹氣球、爬樓梯等肺功能鍛煉，然后選擇食管癌根治術(shù)進(jìn)行手術(shù)切除，包括左進(jìn)胸食管癌根治術(shù)、左胸左頸聯(lián)合兩切口食管癌根治術(shù)、右進(jìn)胸頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)、胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)。

1.3 術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔持續(xù)漏氣、膿胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、呼吸衰竭等肺部或胸腔有關(guān)的并發(fā)癥即為術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

通過查詢文獻(xiàn)篩選出食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥可能的影響因素進(jìn)行分析，包括年齡、性別、吸煙史、呼吸系統(tǒng)疾病史、手術(shù)方式、TNM分期、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比（percentage of forced expiratory volume in first second to predicted value，F(xiàn)EV1%）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，N）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、丙氨酸、天冬氨酸、直接膽紅素、間接膽紅素、白蛋白、肌酐、尿素、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、手術(shù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況

265例患者中，術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥41例，發(fā)生率為15.47%。肺部感染17例，肺不張2例，肺水腫7例，胸腔持續(xù)漏氣5例，胸腔積液7例，ARDS 8例，呼吸衰竭16例，其中25例患者合并兩種及以上并發(fā)癥。

2.2 食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、FEV1%、MVV、RBC、肌酐、CRP均可能是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的影響因素（t=-2.206、4.073、3.942、2.098、2.964，Z=-1.530，P＜0.05）。（表1）

2.3 食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥影響因素的多因素分析

以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及BMI作為自變量，以術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥影響因素的多因素分析（n=265）

3 討論

近年來，肺部并發(fā)癥已超過吻合口瘺成為食管癌術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥[5-6]。研究顯示，肺部并發(fā)癥會(huì)降低接受食管癌手術(shù)患者的預(yù)后[7-8]。因此，明確食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的影響因素尤為重要。既往研究提示，長期吸煙史、術(shù)前肺功能異常、CRP、術(shù)后TNM分期均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素[1,9]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%、肌酐、BMI、CRP均是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。

肺功能是呼吸功能的重要指標(biāo)，發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的食管癌患者多存在術(shù)前肺功能異常，術(shù)前肺功能異常與肺部并發(fā)癥具有密切關(guān)系。國外學(xué)者提出，F(xiàn)EV1%是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥最有效的預(yù)測(cè)因子，F(xiàn)EV1%＜65%作為閾值，是食管癌切除術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)因子[10]；另有研究表明，F(xiàn)EV1%＜60%可作為更顯著的預(yù)測(cè)因子[1]。食管癌患者肺功能較差，肺的順應(yīng)性不佳，血氧交換能力下降，加之術(shù)中及術(shù)后輸液量大，均會(huì)增加肺的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，術(shù)中擠壓肺組織也會(huì)增加肺的滲出[11-12]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)EV1%與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生具有密切關(guān)系，是其獨(dú)立影響因素。

BMI是營養(yǎng)狀態(tài)的衡量指標(biāo)，BMI水平低代表患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，營養(yǎng)不良會(huì)會(huì)使人體免疫功能下降，加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體的器官功能失調(diào)，進(jìn)而使術(shù)后并發(fā)癥增加[13-14]。食管癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，有研究者采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 篩 查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）量表評(píng)估102例食管癌手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（P＜0.05），其中肺部并發(fā)癥占總并發(fā)癥的 56.4%[15-16]。Takeuchi等[17]研究表明，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)治療可降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，并且能夠降低術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)非常有必要。營養(yǎng)支持作為食管癌治療中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)始終貫穿于治療的全過程。

通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，并無肌酐偏低造成術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，肌酐水平低與食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥具有一定的關(guān)系，這是食管癌患者營養(yǎng)不良、免疫力低的側(cè)面反映，因?yàn)榧◆投喑霈F(xiàn)于身體瘦弱或慢性消耗性疾病如惡性腫瘤患者中。后續(xù)會(huì)進(jìn)一步加大樣本量，明確肌酐低與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加的關(guān)系。

CRP為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其血清或血漿濃度的增加是細(xì)胞釋放炎性因子導(dǎo)致。研究表明，術(shù)前血清CRP水平是食管切除術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可靠預(yù)測(cè)因子[1]。血清CRP水平的升高已被證明與食管癌患者的疾病進(jìn)展和預(yù)后差有關(guān)，術(shù)前血清CRP水平是可切除的食管癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，本研究結(jié)果與之相符。對(duì)術(shù)前CRP水平升高的患者使用類固醇和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑進(jìn)行圍手術(shù)期化學(xué)介質(zhì)調(diào)節(jié)，可以有效預(yù)防術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。

既往研究表明，大量吸煙史是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究并未證實(shí)其相關(guān)性，可能與樣本量不足有關(guān)。筆者認(rèn)為，食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生仍與長期大量吸煙史密切相關(guān)。研究表明，吸煙指數(shù)＞1000是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前戒煙超過90天是減少食管切除術(shù)后患者病死率的理想選擇。當(dāng)戒煙不足的患者進(jìn)行食管切除術(shù)時(shí)，需要仔細(xì)的圍手術(shù)期管理[18]。

TNM分期與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系各研究報(bào)道結(jié)果不一。Mantziari等[19]研究表明，臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期是食管癌患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)橥砥谑彻馨┗颊吲c更低的BMI、更低的Hb和更低的總膽固醇有關(guān)，而這些指標(biāo)偏低是營養(yǎng)不良的典型表現(xiàn)。同時(shí)，也有部分研究表明TNM分期與食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯相關(guān)性[9,20]。本研究結(jié)果與后者一致。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素的共同影響。臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解各危險(xiǎn)因素，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，圍手術(shù)期進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持，控制相關(guān)炎癥因子水平，從而降低食管癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。