周兵，張生，苗志釗

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，河南 新鄉(xiāng) 453100

原發(fā)性肝癌是一種隱匿性高、病死率高的常見(jiàn)惡性腫瘤，好發(fā)于40～49歲男性，與肝炎病毒感染及飲酒等密切相關(guān)，隱匿性較高，因此，治療難度較大[1-3]。相關(guān)研究顯示，中國(guó)肝癌病死率占全球的45%，每年高達(dá)11萬(wàn)例的患者因肝癌病死，病死率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤第三位，嚴(yán)重危及患者的生命健康[4-5]。目前，針對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，臨床多以手術(shù)治療，目前，肝切除術(shù)是肝癌患者的首選治療方式，效果顯著，但對(duì)于錯(cuò)失了手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，可采用介入治療、免疫治療、靶向治療及化療等方法治療[6]。目前，對(duì)于肝癌右半肝切除術(shù)患者，常規(guī)入路肝切除術(shù)應(yīng)用較為廣泛，離斷肝周韌帶，游離右半肝后切除，但術(shù)中易造成擠壓腫瘤播散、肝臟旋轉(zhuǎn)缺血、視野不清、游離過(guò)程出血等并發(fā)癥。研究顯示，與傳統(tǒng)入路肝切除術(shù)相比，前入路肝切除術(shù)可有效減少對(duì)腫瘤的擠壓，減少游離過(guò)程中的出血量，結(jié)扎入肝血管后離斷肝實(shí)質(zhì)，離斷右肝回流靜脈，最后游離肝臟，應(yīng)用價(jià)值較高[7-9]。本研究探討前入路肝切除術(shù)在肝癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評(píng)分為0～1分，Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)，無(wú)手術(shù)禁忌證；③符合《原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇》[10]中肝癌切除的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②肝腫瘤不僅局限于右半肝。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入65例肝癌患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為對(duì)照組（n=32）和觀察組（n=33），對(duì)照組患者給予常規(guī)入路肝切除術(shù)治療，觀察組患者給予前入路肝切除術(shù)治療。對(duì)照組中男23例，女9例；平均年齡（52.69±2.41）歲；腫瘤直徑（10.28±1.01）cm。觀察組中男25例，女8例；平均年齡（51.25±2.17）歲；腫瘤直徑（10.14±1.02）cm。兩組患者性別、年齡和腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)入路肝切除術(shù)治療，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒，做反L形切口入腹，游離肝周韌帶，使右肝游離，結(jié)扎切斷右側(cè)部分肝短靜脈，阻斷第一肝門，切除右半肝。

觀察組患者給予前入路肝切除術(shù)治療，實(shí)施氣管插管全身麻醉，給予前入路半肝切除術(shù)。做反L形切口，充分顯露肝中靜脈及肝右靜脈根部，暴露困難時(shí)向劍突延長(zhǎng)切口，必要時(shí)切除劍突，充分暴露肝上靜脈陷窩，于下腔靜脈前予以直角血管分離1～2 cm。切除膽囊后，充分顯露第一肝門，游離右肝動(dòng)脈及右門靜脈，切斷并予以縫扎，切開(kāi)后腹膜后，充分顯露肝下腔靜脈，結(jié)扎切斷數(shù)支肝短靜脈，將止血鉗伸入尾狀葉后方下腔靜脈前方，于第二肝門已分離的間隙深入食指，作為導(dǎo)向，由此隧道穿過(guò)止血鉗帶出彈力帶，彈力帶由肝中及肝右靜脈間隙穿出，懸吊肝臟。沿缺血線離斷肝實(shí)質(zhì)，離斷右側(cè)肝短靜脈及右肝靜脈，最后游離肝周韌帶，移除標(biāo)本，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括平均出血量、術(shù)中大出血情況、輸血情況、腫瘤破裂情況、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后7天，抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，-20℃保存待檢，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患者炎癥因子水平，包括白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）。③術(shù)前和術(shù)后7天，采用賴氏比色法檢測(cè)兩組患者的肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中大出血情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者平均出血量少于對(duì)照組，輸血率和腫瘤破裂率均低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本組術(shù)前，但觀察組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.3 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者AST、ALT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7天，兩組患者AST、ALT水平均高于本組術(shù)前，但觀察組患者AST、ALT水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 4）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

原發(fā)性肝癌具有惡性程度高、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點(diǎn)，且具有較強(qiáng)的隱匿性，可嚴(yán)重威脅患者的生命健康，手術(shù)治療是目前延長(zhǎng)患者生存期、改善臨床癥狀的主要方法[11-12]。傳統(tǒng)入路右半肝切除術(shù)治療過(guò)程中，需先游離右半肝，游離過(guò)程中易造成肝短靜脈及腫瘤破裂性出血，翻轉(zhuǎn)肝臟易擠壓腫瘤，易造成血源性腫瘤播散，同時(shí)增加肝臟血供不足的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。前入路肝切除術(shù)則是在阻斷重要血管后，沿缺血線依次離斷肝實(shí)質(zhì)、肝靜脈、肝周韌帶，減輕了腫瘤播散及出血風(fēng)險(xiǎn)；此外，肝靜脈出血是導(dǎo)致術(shù)中大出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)中懸吊肝臟可將下腔靜脈與肝臟分離，引導(dǎo)離斷肝實(shí)質(zhì)，在良好暴露下處理肝靜脈，減少了出血量[15-16]。

相關(guān)研究表明，多種慢性炎癥因子參與了原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，由肝炎發(fā)展至肝硬化，最終進(jìn)展至肝癌[17]。因此，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，兩組患者IL-6、TNF-α、IL-8水平和NLR均高于本組術(shù)前，且觀察組均低于對(duì)照組，與張明華等[18]的研究結(jié)果類似。表明傳統(tǒng)入路治療及前入路治療均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生機(jī)械性刺激，但前入路對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較小，炎癥因子水平升高的程度較低。IL-6可對(duì)抗體的合成有一定的刺激，多由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。IL-8可作為上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化因子參與炎癥反應(yīng)通路，從而影響肝癌的發(fā)生。TNF可針對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生“滅火”作用，同時(shí)調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的滅火與消除。中性粒細(xì)胞是一種促進(jìn)腫瘤新生血管生成的重要組成因子，通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平發(fā)揮抗腫瘤作用，NLR升高表明患者的預(yù)后較差[19-20]。手術(shù)過(guò)程中，機(jī)械創(chuàng)傷會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)炎癥因子水平升高，傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)腫瘤的擠壓及搬動(dòng)頻繁，而前入路手術(shù)首先對(duì)重要血管予以阻斷，先離斷肝實(shí)質(zhì)再游離肝臟，顯著降低了應(yīng)激反應(yīng)[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者腹腔感染、腹腔出血、膽瘺、肺部感染發(fā)生率均無(wú)明顯差異。表明前入路治療可有效降低肝癌患者的術(shù)中出血量及輸血率，且不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7天，兩組患者AST、ALT水平均明顯升高，但觀察組低于對(duì)照組，觀察組患者平均出血量少于對(duì)照組，輸血率和腫瘤破裂率均低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與徐少?gòu)?qiáng)[23]的相關(guān)研究結(jié)果類似。表明前入路肝切除術(shù)對(duì)的肝臟的損傷程度較小，術(shù)中出血量少，有利于術(shù)后恢復(fù)。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)入路治療過(guò)程中，部分肝臟解剖結(jié)構(gòu)較深，手術(shù)難度較大，翻轉(zhuǎn)、游離肝臟時(shí)易導(dǎo)致第一肝門血管受壓，誘發(fā)供血不足，損傷肝功能；此外，翻轉(zhuǎn)肝臟過(guò)程中，腫塊的受壓會(huì)增加腫瘤破裂及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，患者的預(yù)后較差。前入路肝切除術(shù)首先阻斷了重要血管，離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎切斷肝靜脈，減小了翻轉(zhuǎn)對(duì)肝臟的擠壓，降低了手術(shù)對(duì)肝功的損傷及血供不足風(fēng)險(xiǎn)，此外，肝彈力帶可引導(dǎo)斷肝、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減輕肝功能損傷，使ALT、AST水平升高幅度更小[24-25]。但本研究為回顧性研究，尚需進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，前入路右半肝切除術(shù)可有效減輕肝癌患者的炎癥反應(yīng)，改善肝功能指標(biāo)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。