郭志剛，于愛晨，鄭利光，傅孟元，管曉東2, Δ，史錄文2,

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院藥劑科，北京 100081；2. 北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心；3. 北京大學(xué)藥學(xué)院)

人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健是健康權(quán)的基本要求，其核心內(nèi)容之一為保障藥品可及，聯(lián)合國將人人都能獲得基本常用藥品確立為千年發(fā)展目標(biāo)之一，世界衛(wèi)生組織也一直致力于推薦各國制定基本藥物政策，旨在促進藥品公平可及[1, 2]。世界各國開展了諸多實踐，其中制定藥品全額保障政策的做法引起了廣泛關(guān)注[1, 3]。2010年，美國通過奧巴馬醫(yī)療改革法案(The Patient Protection and Affordable Care Act, ACA法案)，以期提供高質(zhì)量、穩(wěn)定可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保障，以解決醫(yī)療不公平等核心問題[4]。藥品保障上，一方面，確立全額保障醫(yī)療服務(wù)(Preventive Care)范圍，取消個人自付，執(zhí)行部分藥品(Preventive Medication)全額保障政策，如他汀類藥物、阿司匹林、降糖藥物、疫苗等[5, 6]；另一方面，各州制定基本醫(yī)療福利項目(The essential health benefitspackage)作為基準(zhǔn)計劃予以高水平保障，規(guī)定每種疾病中至少覆蓋1個藥品[7]，以促進藥品可及。隨后，各商業(yè)保險公司推出藥品全額保障福利項目，如“No-cost essential health benefit”“$0 preventive medication coverage”等。

2009年新醫(yī)改以來，中國藥品可及得到顯著改善[8, 9]，然而受限于各省各地區(qū)間、不同類別基本醫(yī)療保險間保障水平的差異，新產(chǎn)生了諸多不公平，經(jīng)濟發(fā)展落后地區(qū)、低收入等人群，使用同一藥物需要自付更多[10]。近年來，中國諸多地區(qū)在試點藥品全額保障政策[3, 11]，既有收獲，亦有困惑。美國以私人醫(yī)療保險為主體，不同地區(qū)、不同人群保障水平差異巨大，其商業(yè)保險公司藥品全額保障政策顯著促進了低收入和貧困人群的用藥可及[12, 13]，具有借鑒意義。本研究旨在通過對美國商業(yè)保險公司藥品全額保障福利項目進行介紹，以期為中國制定藥品全額保障政策、促進藥品公平可及提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)美國國家保險監(jiān)管協(xié)會發(fā)布的《2018年市場份額報告：全國范圍內(nèi)125家意外/健康保險公司分析》[14]，按照市場份額排名順序，選擇前10名商業(yè)保險公司作為研究樣本，通過查詢各公司官方網(wǎng)站、美國國家保險監(jiān)管協(xié)會和美國衛(wèi)生部網(wǎng)站，獲取各公司關(guān)于藥品全額保障福利項目相關(guān)信息。將樣本公司基本情況、是否提供全額保障藥品、醫(yī)療保險目錄和全額保障藥品管理、全額保障藥品種類等情況或資料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年全美國意外與健康保險行業(yè)，總保險費為11071.6億美元，125家保險公司中排名前10的公司累計市場份額占比51.7%，超過一半，相關(guān)情況統(tǒng)計見表1。

表1 2018年美國前10商業(yè)保險公司基本情況

研究發(fā)現(xiàn)：①排名前10的保險公司中，9家為營利性，1家為非營利性；②9家公司提供全額保障藥品，而HCSC不公開醫(yī)療保險目錄等資料，無法得知是否提供。

2.2 全額保障藥品管理

9家商業(yè)保險公司會綜合藥品有效、安全、經(jīng)濟等因素進行價值評估，之后根據(jù)評估結(jié)果進行醫(yī)保目錄分級，藥品價值等級越高越高，保障水平越高。比如WellCare公司，其將所有藥品分為推薦藥品、仿制藥、品牌藥、非推薦藥品、特定藥品(特定注射藥品和高價藥品)5級管理，每一級再分為優(yōu)先推薦方案和標(biāo)準(zhǔn)方案。全額保障藥品管理依托于該管理模式，遴選時參考了價值評估結(jié)果，使用時無起付線、共付比和封頂線，但需在保險公司指定的藥房或者通過郵寄的方式獲取相關(guān)情況見表2。

表2 9家樣本保險公司醫(yī)保藥品和全額保障藥品管理情況

研究發(fā)現(xiàn)，全額保障藥品管理主要有三種形式：①從各級醫(yī)保目錄中選取藥品形成獨立一級醫(yī)保目錄，進入分級管理，各級目錄無重合；②從各級醫(yī)保目錄中選取藥品形成獨立免費藥品目錄，但各級目錄中仍保留這些藥品，部分公司還會在醫(yī)保目錄中注明免費；③直接在各級醫(yī)保目錄中注明免費使用的藥品，不形成獨立一級目錄，也不形成免費藥品目錄。

2.3 全額保障藥品分類分析

各樣本保險公司提供的全額保障藥品分類情況見表3。研究發(fā)現(xiàn)：①9家商業(yè)保險公司提供的全額保障藥品品規(guī)數(shù)為30-251種，平均值為86種，中位值是48種；②各公司全額保障藥品涉及疾病中，保障最多的三類疾病是心血管系統(tǒng)用藥、血液和造血器官用藥、抗腫瘤藥及免疫調(diào)節(jié)抑制劑。

表3 9家樣本保險公司全額保障藥品分布情況

3 討論與結(jié)論

3.1 藥品全額保障可以有效改善藥品公平可及

研究發(fā)現(xiàn)，美國商業(yè)保險公司對報銷藥品普遍采用了分級管理方式，以保障基本用藥可及，尤其是低收入人群。有研究指出共付機制雖然有利于控制藥品費用增長，但是由于患者很難辨別哪些醫(yī)療服務(wù)和藥品是必需的，因此會無差別降低所有服務(wù)的利用，包括基本醫(yī)療服務(wù)和必需藥品[5, 15]。2013年美國月收入1300美元的兩口家庭，卻無力負(fù)擔(dān)每月30美元費用，美國著名的蘭德醫(yī)療保險實驗也指出共付機制下低收入和慢病患者健康風(fēng)險顯著高于其他人群[12]，故而ACA法案的重點之一是擴大對低收入人群的保障，要求對必需的醫(yī)療服務(wù)和藥品全額保障。有研究發(fā)現(xiàn)ACA法案前后美國全人群的不服藥率從8.3%降至5.2%[6]，32%的高血壓、糖尿病等慢病人群使用了全額保障藥品[13]，另一項研究發(fā)現(xiàn)對降糖和心血管用藥全額保障后，使用顯著升高，其中低收入人群升高程度是高收入人群的2倍[5]。

中國目前存在東中西部、城鄉(xiāng)之間、基本醫(yī)保之間醫(yī)療保障水平的巨大差異，造成了嚴(yán)重的受益不公平問題，低收入人群的健康受益顯著低于高收入人群，這與籌資機制、共付機制、經(jīng)濟發(fā)展不均衡等密切相關(guān)[16]。有研究顯示，中國糖尿病患者因藥品費用負(fù)擔(dān)，最低收入人群(家庭人均月收入<1500元)中有39.3%發(fā)生了災(zāi)難性支出[10]，而最富裕的人群(家庭人均月收入>4000元)中僅2.5%，在高血壓等相關(guān)研究中同樣發(fā)現(xiàn)不公平問題[11, 17]。健康權(quán)的基本要求是人人享有維持健康的藥品，全額保障政策可以有效解決不公平問題，中國藥品全額保障地區(qū)試點實踐也證實免費可以有效促進藥品可及性，改善公平性[3, 11, 18, 19]，實現(xiàn)“人人享有”這一目標(biāo)。

3.2 藥品全額保障可以有效提高疾病控制效果

研究發(fā)現(xiàn)，以逐利為目的的美國商業(yè)保險公司普遍出臺藥品全額保障政策，這主要得益于全額保障可以有效影響患者行為，改善疾病控制效果。已有研究報導(dǎo)，對他汀類藥物和高血壓藥物全額保障后，心血管事件發(fā)生率會顯著降低[20]，另一項研究顯示，減少了9%的心血管事件發(fā)生率[21]，而非白人群體心血管事件發(fā)生率減少了35%[22]，類似結(jié)果糖尿病藥物也有報導(dǎo)[23]。治療藥物負(fù)擔(dān)重是引起用藥不依從的重要原因之一[11]，而全額保障政策直接削弱了該方面影響，患者一旦有了“得到感”，由于“損失厭惡”[24]，主觀形成“不愿離開”，可有效實現(xiàn)疾病防控，目前中國地方試點慢病藥物全額保障實踐中也取得了很好的疾病控制效果[3, 25, 26]。

3.3 藥品全額保障具有經(jīng)濟性

ACA法案在美國一直存在爭議，各州執(zhí)行力度各不相同[7]，甚至2017年取消了該方案。但直至當(dāng)前，各商業(yè)保險公司仍然推行藥品全額保障項目，這得益于該措施的經(jīng)濟性效果[3]。Aetna公司曾發(fā)起一項針對心肌梗死患者的隨機對照研究[20]，干預(yù)措施為術(shù)后全額保障所有他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI類藥物、血管緊張素受體拮抗劑，結(jié)果顯示，干預(yù)組服藥依從性、心血管事件減少均優(yōu)于對照組，而干預(yù)組和對照組的總醫(yī)療支出卻分別為66008和71778美元，圍繞心肌梗死的其他研究得出了同樣的結(jié)論[27]，類似的結(jié)論也在乳腺癌[28]、糖尿病[23]等疾病研究中出現(xiàn)。藥品全額保障的經(jīng)濟性效果同樣存在中國試點地區(qū)中[25, 26]，發(fā)揮全額保障政策經(jīng)濟性對建立籌資體系具有重要參考意義。

3.4 建立基本藥物為核心的藥品全額保障制度

美國商業(yè)保險公司藥品分級管理，以及推行全額保障項目，其原則和目的之一，在于保障更多人的醫(yī)療需求，這與基本藥物制度理念相近?；舅幬锸侵笣M足人群優(yōu)先醫(yī)療需要的藥物，其遴選綜合有效性、安全性、經(jīng)濟性等[2]，這與商業(yè)保險公司遴選全額保障藥品的價值評估一致?；舅幬镏贫饶壳耙言谥袊鴮崿F(xiàn)基層全覆蓋，在公立醫(yī)院的配備使用逐步提高，在促進中國藥品可及、合理使用方面發(fā)揮了重要作用[29]，國內(nèi)也出現(xiàn)了諸多針對基本藥物全額保障試點地區(qū)[30]，這為中國完善藥品全額保障政策提供了諸多優(yōu)勢條件。

綜上，美國商業(yè)醫(yī)療保險公司實施藥品全額保障后，藥品可及和服藥率得到改善，其中低收入人群改善顯著，疾病控制及并發(fā)癥發(fā)生降低，具有一定經(jīng)濟性，建議中國在各地試點基礎(chǔ)上，建立以基本藥物為核心的藥品全額保障政策，切實促進藥品公平可及。