華國操

(廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

慢阻肺急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是常見危重疾病，患者短時間內(nèi)會發(fā)生肺功能急劇惡化而威脅生命健康[1-2]。雙水平式呼吸道正壓通氣(Bi-Level Positive Airway Pressure, BiPAP)為AECOPD常用治療手段，可有效改善肺通氣換氣功能。研究報道，痰液引流通暢是控制肺部感染的關(guān)鍵[3]。纖維支氣管鏡肺灌洗可有效清除氣道內(nèi)不易咳出的黏稠滲出物，解除氣道阻塞，減輕炎癥反應(yīng)，已成為肺部疾病重要診治手段[4]。本研究選取本院AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者86例，探究纖維支氣管鏡肺灌洗+BiPAP呼吸機(jī)對肺功能及動脈血氣指標(biāo)改善的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年12月～2019年12月本院AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者86例，隨機(jī)數(shù)字表分為呼吸機(jī)組(43例)和聯(lián)合組(43例)。呼吸機(jī)組：女性18例，男性25例；年齡41～78歲，平均(60.08±7.51)歲；COPD病程3～25年，平均(8.46±2.28)年，呼吸頻率26～39次/min，平均(31.52±2.58)次/min，呼吸困難評分1.6～3.6分，平均(2.92±0.31)分。聯(lián)合組：女性17例，男性26例；年齡40～79歲，平均(60.42±8.03)歲；COPD病程3～26年，平均(8.71±2.35)年，呼吸頻率26～39次/min，平均(31.74±2.68)次/min，呼吸困難評分1.3～3.8分，平均(2.89±0.29)分。兩組年齡、性別、COPD病程、呼吸困難評分、呼吸頻率等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg；(3)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)6個月內(nèi)有消化道手術(shù)史；(2)并發(fā)肺性腦病；(3)合并惡性腫瘤；(4)口腔或顏面部畸形；(5)伴有惡性心律失常。

1.2治療方法 兩組均給予吸氧、平喘、化痰、抗炎等常規(guī)治療。

呼吸機(jī)組：給予BiPAP呼吸機(jī)治療(美國偉康公司S/T-D30型BIPAP呼吸機(jī)，采取S/T模式，呼氣壓3～6 cmH2O，氧流量為3～4 L/min，初始吸氣壓4～8 cmH2O)。根據(jù)患者呼吸頻率、可耐受程度、逐步調(diào)節(jié)提高至15～20 mmH2O，氧濃度28 %～35 %，3～6 h/次，3次/d，1個療程3～5 d，病情好轉(zhuǎn)后對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，逐步縮短通氣時間，直至撤機(jī)。

聯(lián)合組：在呼吸機(jī)組治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺灌洗?；颊呔致楹蠼?jīng)鼻插入纖維支氣管鏡(日本Olympus公司BF-P40型)，檢查患者各級支氣管，肺部陰影部位留取痰液送檢；痰液黏稠患者，將8萬U慶大霉素+10～20 mL 0.9 %氯化鈉注射液配成灌洗液，37 ℃反復(fù)灌洗，直到灌洗液澄清；每次灌洗時間<20 s，總灌洗時間≤15 min，1次/2 d，3次/周，治療2周。灌洗過程中對患者血氧飽和度、心電圖進(jìn)行密切監(jiān)測，當(dāng)血氧飽和度<80 %，停止灌洗，直到血氧飽和度>90 %時再進(jìn)行灌洗。

1.3檢測方法 肺功能指標(biāo)[第1秒呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)]以AS-507肺功能儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司)檢測；血氣指標(biāo)[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]以PL2200床旁血氣分析儀(南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測?？崭钩槿§o脈血5 mL，離心，取血清，S100A8/A9和腫瘤壞死因子α(TNF-α)以酶聯(lián)免疫吸附法測定(廣州華峰生物科技有限公司試劑盒)；C反應(yīng)蛋白(CRP)以免疫比濁法測定(南京建成生物工程研究所試劑盒)。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 治療24 h后，胸悶、氣喘、咳嗽等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部啰音、肺水腫明顯減少，心率降低，血氣指標(biāo)及發(fā)紺改善為顯效；治療72 h后，上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將顯效、有效計入總有效。

2 結(jié)果

2.1療效 聯(lián)合組治療總有效率高于呼吸機(jī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n( %)]

2.2血氣指標(biāo) 治療2周后聯(lián)合組PaO2高于呼吸機(jī)組，PaCO2低于呼吸機(jī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較

2.3肺功能指標(biāo) 治療2周后聯(lián)合組FEV1、FVC高于呼吸機(jī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.4炎癥因子 治療2周后聯(lián)合組血清S100A8/A9、TNF-α、CRP水平低于呼吸機(jī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較

3 討論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭具有病情重、病死率高的特點[6]。常規(guī)藥物治療在改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者低氧血癥、高碳酸血癥、換氣與通氣功能障礙等方面效果并不滿意，部分患者病情加重，呼吸困難，需進(jìn)行氣管插管。而氣管插管屬侵入性手術(shù)，顯著增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而增加患者病死率。研究證實，BiPAP呼吸機(jī)治療效果與有創(chuàng)機(jī)械通氣相當(dāng)，且可避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的不足，減少并發(fā)癥[7]。BiPAP通過壓力支持改善患者通氣與換氣，減少容積性損傷，減輕呼吸肌疲勞，且具有一定程度擴(kuò)張患者支氣管的作用。

AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者多存在痰液黏稠不易咳出現(xiàn)象，加重患者呼吸道阻塞，嚴(yán)重者會出現(xiàn)肺不張，使治療難度顯著增加。而保持呼吸道通暢是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵，也是機(jī)械通氣的關(guān)鍵所在。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可在直視下觀察病變情況，明確氣道阻塞部位，有效清除支氣管分泌物，迅速改善患者呼吸道阻塞;同時，可采集病變部位分泌物標(biāo)本進(jìn)行檢測，為抗菌藥物選擇提供依據(jù)[8]。沈妍等[9]研究表明，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常規(guī)藥物及BiPAP呼吸機(jī)治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺灌洗治療，可顯著提高療效，改善患者肺功能及動脈血氣指標(biāo)，且未增加不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于呼吸機(jī)組，治療2周后聯(lián)合組PaO2、FEV1、FVC高于呼吸機(jī)組，PaCO2低于呼吸機(jī)組。表明AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用纖維支氣管鏡肺灌洗+BiPAP呼吸機(jī)治療，可改善肺功能及動脈血氣指標(biāo)，療效顯著，與上述研究一致。

研究證實，炎癥因子介導(dǎo)氣道炎癥是AECOPD重要發(fā)病機(jī)制[10]。CRP、TNF-α均為常見炎癥因子，AECOPD患者血清CRP、TNF-α表達(dá)顯著升高[11]。鈣結(jié)合蛋白S100A8、S100A9多以S100A8/A9異源二聚體形式發(fā)揮生物學(xué)作用，通過結(jié)合鈣離子增強(qiáng)核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)活性、促進(jìn)吞噬細(xì)胞遷移、提高活性氧水平。陳小菊等[12]研究顯示，S100A8/A9水平與AECOPD患者血清炎性因子水平及氣流受限程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療2周后聯(lián)合組血清S100A8/A9、TNF-α、CRP水平低于呼吸機(jī)組。提示纖維支氣管鏡肺灌洗可降低AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血清炎癥因子表達(dá)，有效抑制炎性反應(yīng)。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺灌洗+BiPAP呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可降低血清S100A8/A9、TNF-α、CRP水平，改善肺功能及動脈血氣指標(biāo)，療效顯著。