張 宇，朱丹彤，羅林枝*，趙 峻，董海濤

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.教育處； 2.口腔科， 北京 100730)

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)又稱臨床多站考試(multiplestation clinical examination，MSE)，由英國Dundee大學(xué)Harden教授于1975年提出，通過模擬臨床場景測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評價(jià)方法[1-2]。OSCE項(xiàng)目于2003年由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院正式引入，2007年開始在北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)結(jié)業(yè)考核中廣泛使用。因考試模式不同，OSCE考務(wù)組織工作也有別于以往傳統(tǒng)理論考試，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。北京協(xié)和醫(yī)院教育處經(jīng)過長期實(shí)踐積累了一定的考務(wù)經(jīng)驗(yàn)，本文僅闡述住培結(jié)業(yè)臨床實(shí)踐能力OSCE考務(wù)工作。

1 管理架構(gòu)保障OSCE運(yùn)行

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，國家高度重視住培質(zhì)量。北京協(xié)和醫(yī)院作為全國住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)示范基地，非常重視住院醫(yī)師的招生、培養(yǎng)及考核的組織實(shí)施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作由主管院領(lǐng)導(dǎo)督導(dǎo)，教育處負(fù)責(zé)具體組織協(xié)調(diào)，協(xié)同主要相關(guān)的信息處、后勤處、保衛(wèi)處等職能處室，聯(lián)合各專業(yè)基地共同實(shí)施(圖 1)。這一管理組織架構(gòu)有力地保障了OSCE的順利運(yùn)行。

圖1 北京協(xié)和醫(yī)院OSCE組織體系Fig 1 OSCE organization system at Peking Union Medical College Hospital

2 OSCE相關(guān)考務(wù)工作實(shí)施

在確定承擔(dān)住培臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核任務(wù)后，按照“考前、考中、考后”分解考務(wù)工作，其中以考前工作最為復(fù)雜和重要。考前的考務(wù)工作內(nèi)容主要包括：考站輪轉(zhuǎn)順序表的設(shè)計(jì)，考生培訓(xùn)視頻的錄制，考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)的遴選和培訓(xùn)，網(wǎng)絡(luò)信息設(shè)備調(diào)試，考場模擬情景及物料的布置，突發(fā)情況相關(guān)應(yīng)急方案的制定等?！翱贾小笨紕?wù)以考生報(bào)到開始，引導(dǎo)考生進(jìn)入考站及考站間的輪換，考核全程監(jiān)控、拍攝存檔，突發(fā)應(yīng)急情況的處置等?！翱己蟆笨紕?wù)主要是督促考官確認(rèn)考生分?jǐn)?shù)，審核上傳評分信息，清理考場，撰寫考務(wù)總結(jié)報(bào)告等。由于考務(wù)工作涉及面較廣，我們選擇部分關(guān)鍵環(huán)節(jié)分而述之：

2.1 考站輪轉(zhuǎn)順序表設(shè)計(jì)

考站輪轉(zhuǎn)順序表的設(shè)計(jì)是重中之重，應(yīng)遵循3個(gè)原則：1)長短站匹配原則：利于考生同時(shí)進(jìn)出考站并減少候考時(shí)間；2)保密原則：保證不同組考生考站輪換期間不相見，避免交流及泄露考題；3)回避原則：來自同一培訓(xùn)基地的考官和考生避免同一考場，保證考官只對其他培訓(xùn)基地學(xué)員評分。考站輪轉(zhuǎn)順序表中應(yīng)包含考官和SP所在考站相應(yīng)考試內(nèi)容、考試時(shí)間及地點(diǎn)，以及考生考試全過程輪轉(zhuǎn)地點(diǎn)和時(shí)間順序等信息(圖2)。其他信息如考生個(gè)性化考序、各考站考序、引導(dǎo)工作圖表等(圖3～5)，全部由此表衍生出來。

下面以一場模擬OSCE考試為例詳述輪轉(zhuǎn)順序表的設(shè)計(jì)(圖2～5)：15名考生參加考核，5名考生為一組，共分為3組。OSCE共設(shè)9個(gè)考站，其中4站是理論機(jī)考，合并時(shí)長60 min，在計(jì)算機(jī)教室進(jìn)行； 其他5站每站考試時(shí)間14 min， 站間輪轉(zhuǎn)時(shí)間1 min。每個(gè)考站設(shè)有2名考官，接診患者和交流溝通考站設(shè)有SP參與?？忌鷪?bào)到后進(jìn)行第一次輪轉(zhuǎn)：第1組考生進(jìn)行5站OSCE輪轉(zhuǎn)考核，第2和3組考生進(jìn)行理論機(jī)考；第二次輪轉(zhuǎn)：第1組考生進(jìn)入理論機(jī)考，第2組考生進(jìn)入5站OSCE輪轉(zhuǎn)考核，第3組考生候考，本次輪轉(zhuǎn)后1、2組考試完畢，離開考場；第三次輪轉(zhuǎn)：第3組考生進(jìn)入5站OSCE考核，考試完畢后離開考場。其中每組考生5站輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，安排考官休息10 min。

圖2 OSCE考站輪轉(zhuǎn)安排設(shè)計(jì)Fig 2 Design of OSCE stations schedule

圖3 考生個(gè)性化考序示意圖Fig 3 Schematic diagram of examination sequence for examinee

圖4 考站個(gè)性化考序示意圖Fig 4 Schematic diagram of examination sequence for OSCE station

2.2 考官、SP遴選及培訓(xùn)

按照結(jié)業(yè)考試要求，遴選的考官應(yīng)為考試相關(guān)專業(yè)副高及以上職稱的在職醫(yī)師，應(yīng)具有住培帶教和OSCE考試經(jīng)驗(yàn)?？脊賮碓从诟飨到y(tǒng)醫(yī)療單位，原則上同一單位考官不超過總數(shù)的1/3?？脊馘噙x完成后，進(jìn)行考前第一次培訓(xùn)，介紹站點(diǎn)設(shè)計(jì)，分配考官任務(wù)，并以模擬題為例講解評分規(guī)則，熟練評分系統(tǒng)的操作使用，特別強(qiáng)調(diào)執(zhí)考紀(jì)律，并簽署保密協(xié)議?？脊俚牡?次培訓(xùn)安排在考試開始前1 h，同一考站的考官使用真題交流，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)。

OSCE的基本理念是“以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)”，主要由SP通過臨床環(huán)境的逼真模擬來訓(xùn)練考核醫(yī)學(xué)生[3]。北京協(xié)和醫(yī)院自O(shè)SCE考試之初開始培養(yǎng)SP，現(xiàn)已擁有一支穩(wěn)定且優(yōu)質(zhì)的SP隊(duì)伍，參與日常教學(xué)和各種考核。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、既往評價(jià)優(yōu)秀者擔(dān)任住培結(jié)業(yè)考核SP。SP在考試前1 d接受培訓(xùn)并簽署保密協(xié)議，由專業(yè)醫(yī)師使用真題講解，告知所扮演的臨床角色、病例內(nèi)容、體征表現(xiàn)、醫(yī)患溝通方式等?？记? h對SP再次進(jìn)行培訓(xùn)，使SP充分理解角色，熟知所要扮演的患者，強(qiáng)調(diào)自始至終以同樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行表演?？脊俸蚐P遴選數(shù)量按照“N+1”原則，備用1名，以應(yīng)對突發(fā)情況。此外，若考試需要病房或門診真實(shí)患者參與，通常于考試前3 d募集志愿者，告之考試相關(guān)事宜并簽署協(xié)議。

圖5 考務(wù)人員引導(dǎo)工作圖Fig 5 Diagram of guide for examiners

2.3 考場布置和網(wǎng)絡(luò)調(diào)試

考場布置通常在考試前1 d集中進(jìn)行。由各專業(yè)基地教學(xué)秘書帶領(lǐng)教學(xué)小組成員，按照臨床操作實(shí)景布置?？紙鲞€應(yīng)放置包含考生姓名、準(zhǔn)考證號和考試時(shí)間的考站考序表，便于考官核對考生身份，把握考試時(shí)長。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，OSCE考評系統(tǒng)信息化成為發(fā)展趨勢，極大簡化了考后統(tǒng)計(jì)工作，但對網(wǎng)絡(luò)速度和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備運(yùn)行提出了更高的要求[4]。考務(wù)工作中需要安排專人專崗，予以確?？荚噷Ｓ镁W(wǎng)絡(luò)，利用教學(xué)平臺實(shí)時(shí)完成監(jiān)控、錄音錄像，考站屏幕顯示、報(bào)時(shí)控制、評分?jǐn)?shù)據(jù)傳輸?shù)裙δ?，在考前均進(jìn)行2～3次測試與演練，保證考試全過程的順暢。此外，為防止在設(shè)備故障或網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓的情況下信息化考評系統(tǒng)無法運(yùn)行，考站還應(yīng)為考官準(zhǔn)備文件類材料，包括筆、紙版考題、評分標(biāo)準(zhǔn)、評分表等。

考場布置完畢后，由教育處處長和各專業(yè)基地教學(xué)主任帶隊(duì)檢查，查缺補(bǔ)漏，審核合格后貼封條封閉考場。由于OSCE考核涉及場地較多，盡管考生有引導(dǎo)員引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)于各考站之間，還應(yīng)在各考場間設(shè)置醒目的導(dǎo)向標(biāo)志。

2.4 考生考務(wù)工作

考試當(dāng)日涉及考生的考務(wù)工作：1)對考生身份進(jìn)行核實(shí)，考生簽到后發(fā)放個(gè)性化考生考序表，考生根據(jù)個(gè)性化考生考序表可知曉自己的輪轉(zhuǎn)考核時(shí)間、地點(diǎn)和順序；2)為保證考核的公平公正，對于考生自帶的有單位標(biāo)識的工作白衣進(jìn)行標(biāo)識遮蓋；3)對考生進(jìn)行考前培訓(xùn)，宣講考試紀(jì)律，放映提前錄制好的考試流程視頻。由于考生來自不同的培訓(xùn)基地，對考點(diǎn)環(huán)境陌生，要求考生按照引導(dǎo)員、報(bào)站員指令統(tǒng)一進(jìn)出考站。

3 總結(jié)

合理的流程設(shè)計(jì)是OSCE順利完成的基礎(chǔ)；一支專業(yè)過硬的考務(wù)團(tuán)隊(duì)是OSCE高效運(yùn)行的保證，考務(wù)人員應(yīng)熟悉考試規(guī)則與流程，明確自己的工作職責(zé)內(nèi)容，并進(jìn)行模擬預(yù)演與排練，每一環(huán)節(jié)實(shí)施均落實(shí)到細(xì)節(jié)。北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)過去8年的住培結(jié)業(yè)考核實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對OSCE考務(wù)工作進(jìn)行了研究改進(jìn)，建立了OSCE實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程，取得了良好的效果，同時(shí)培養(yǎng)了一批高素質(zhì)的SP隊(duì)伍。在實(shí)踐過程中，結(jié)合各專業(yè)特點(diǎn)開展了系列研究。

雖然OSCE的實(shí)施流程實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，但考官和標(biāo)準(zhǔn)化病人影響考核結(jié)果的人為因素仍存在。為保證考核結(jié)果的一致性，考核評分表應(yīng)盡可能的細(xì)化，考官和SP的考前培訓(xùn)應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化，保證考核全過程保持同樣的評分或表演標(biāo)準(zhǔn)。考核結(jié)束后，對考務(wù)人員、考官、SP、考生進(jìn)行多角度調(diào)查，建立完善的反饋機(jī)制，對OSCE考務(wù)工作進(jìn)行不斷完善。