李卓偉，高峻青，王朝輝，詹曉歡，李鮮慧

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

作為下肢主要承重骨之一，脛骨大段骨缺損治療中表現出難度大、治療周期長、患者依從性差等特點，常用治療技術包括非血管化骨移植、游離腓骨瓣移植技術、Ilizarov骨搬運技術、誘導膜技術（Masquelet技術）等［1～6］。近幾年，誘導膜技術在骨干和干骺端缺損重建中的地位逐漸超過了血管化骨搬移，或稱Ilizarov技術［7～9］，尤其治療大段骨缺損的療效頗為顯著。

誘導膜技術包括兩個階段，都需要選擇合適的肢體固定的方法。何種固定方式能夠維持肢體的軸向和側方穩(wěn)定性、最有利于患肢功能的遠期恢復？在大段骨缺損的情況下，單鋼板固定的穩(wěn)定性不夠、鋼板易斷裂，髓內釘固定易導致成角畸形等［10］。因此，2016年1月—2019年1月，本院采用誘導膜技術結合雙鋼板治療脛骨大段骨缺損，現將手術技術與結果報告如下。

1 手術技術

1.1 術前準備

與患者進行良好溝通，評估患者心、肺等功能情況，排除手術禁忌證；明確患者感染情況，如血常規(guī)等指標；明確患者骨缺損情況，對骨缺損處完善X線片、CT、MR等影像學檢查，初步評估植骨量；評估小腿軟組織缺損情況；對過敏體質者行骨水泥過敏試驗。

1.2 麻醉與體位

均取仰臥位，腰麻，消毒鋪巾后用無菌止血囊于患側大腿近端止血。

1.3 手術方法

誘導膜技術結合雙鋼板內固定主要分為兩大階段。

第一階段：在骨水泥填充前，對骨缺損處進行徹底清創(chuàng)修整，完全清除壞死組織、異物、游離碎骨、骨髓炎形成的竇道等，骨斷端修剪至能看到點狀新鮮血液滲出，打通髓腔后用安爾碘、鹽水反復沖洗傷口直至沖洗液變清，計算患肢正常的軸線和長度并選擇合適外固定架穩(wěn)定斷端，裁剪合適的負壓海綿覆蓋創(chuàng)面。若創(chuàng)面感染嚴重，炎癥控制不佳，可反復進行上述清創(chuàng)過程。創(chuàng)面炎癥控制良好，肉芽生長新鮮紅潤，血供豐富，沿原切口分離皮下組織，按上述清創(chuàng)過程再次清創(chuàng)后，用安爾碘浸泡骨折斷端約1～2 min，再用生理鹽水沖洗至沖洗液變清。根據肢體軸線調整外固定支架位置無誤且穩(wěn)定后，用無菌卡尺測量缺損長度，調制骨水泥（常用混有萬古霉素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，40 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥混1～2 g萬古霉素），填充骨缺損時完全包裹骨折斷端2 cm以上，類似“套筒狀”包裹。在填充骨水泥的過程中由于骨水泥聚合放熱，需要用大量的生理鹽水浸泡降溫冷卻。填充完畢后，再次檢查外固定支架確保穩(wěn)定。填充固定后，創(chuàng)面盡量無張力縫合，若創(chuàng)面較大可選擇植皮或皮瓣封閉創(chuàng)面，最后用負壓海綿封閉創(chuàng)面進行封閉引流，術后3 d更換負壓裝置。

第二階段：一般在第一階段術后的6～8周，誘導膜形成基本完整，先判斷患肢軟組織情況，要求皮膚完整，厚度適宜，提拉松軟，評估皮膚延展性滿足二期縫合。對一期皮瓣患者觀察皮瓣顏色、血供等。皮膚條件滿足后，確定感染情況控制較好就可以進行外固定支架的拆除。外固定支架拆除后再次復查患者的血沉、感染二項等指標，待感染指標正常即可進行二期植骨。手術沿原切口部位直接切開誘導膜，將一期骨水泥敲碎取出后，再通髓腔，沖洗創(chuàng)面，松開止血帶，行創(chuàng)面止血，將遠近端骨清理至新鮮點狀滲血，整個操作過程注意保護誘導膜完整性。評估骨缺損量，取對側髂骨進行植骨，逐層分開各組織層，暴露髂骨，先利用50 ml注射器抽取骨髓組織備用。根據術前預計骨量，骨刀鑿取髂骨全層骨塊，刮出松質骨備用。徹底止血后，縫合髂部各層組織，4/0可吸收線縫合皮膚。利用咬骨鉗、骨刀將髂骨塊粉碎成顆粒狀，將骨髓組織同髂骨顆?；靹?。可根據骨量混入同種異體骨，異體骨與自體骨比例約1∶3［11］，也可混入自體富小血板血漿備用［12］。繼而矯正肢體的力線，進行內固定。先從切口將合適鋼板置于脛骨外側，選擇數枚相應長度螺釘進行固定；再從同一切口放入脛骨內側鋼板固定。檢查鋼板固定穩(wěn)定后，將預備的植骨顆粒放入缺損處進行充分填充。完畢后盡量將兩塊內固定鋼板包裹于誘導膜內，完整縫合誘導膜，切口放置引流管后逐層縫合，無菌敷料加壓包扎。

1.4 術后處理

第一階段術后，嚴禁患肢負重，術后2周后復查患者感染指標、X線片等情況；若患者連續(xù)2次復查感染指標均增高，需注意感染復發(fā)，可再次擴創(chuàng)、病灶清理，直至傷口無感染征象、炎癥指標下降。

植骨后，常規(guī)鎮(zhèn)痛、消炎、中藥外敷消腫，皮下放置引流管2～3 d，充分引流。后期注意傷口清潔，定期更換敷料。術后第1 d患者即可在醫(yī)生指導下被動屈伸患肢關節(jié)，循序漸進，至少前3個月每月復查一次X線片，觀察骨痂形成及植骨處愈合情況。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年1月—2019年1月，共收治18例脛骨大段骨缺損患者，均為單側脛骨骨干或干骺端骨缺損，清創(chuàng)后骨缺損范圍大于正常側脛骨骨干直徑2倍及以上［13］。男 12例，女 6例；年齡 18～71歲，平均（39.94±17.21）歲；初始損傷原因：交通傷9例，跌傷5例，重物砸傷3例，高處摔落傷1例；骨缺損部位，左脛骨8例，右脛骨10例。12例患者均伴有小腿軟組織缺損，3例腓總神經損傷，4例脛前動脈損傷，均急診清創(chuàng)縫合；清創(chuàng)后骨缺損長度6.0～14.5 cm，平均（9.15±2.56）cm。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號：［2018］140號），所有患者均知情同意。

2.2 初步結果

所有患者均順利完成手術，2例傷口淺部感染，通過增加換藥次數、使用抗感染藥物后愈合，無新發(fā)血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。本組2例單純植皮術，6例腓腸營養(yǎng)皮瓣移植術，4例腓動脈穿支皮瓣移植術，6例無皮膚缺損。兩階段間隔時間39～90 d，平均（54.33±14.73）d。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均 （18.56±5.95） 個月。負重時間（3.17±0.95） 個月，臨床骨性愈合時間（4.44±0.98）個月。18例患者臨床隨訪資料表1。末次隨訪時疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS） 較 術前顯著減 少［14］，Lowa踝關節(jié)功能評分（Lowa's ankle function score,LAFS）、Lowa膝關節(jié)功能評分（Lowa's knee function score,LKFS）均較術前顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。典型病例見圖1。

表1 18例患者臨床評分結果（分，±s）與比較

表1 18例患者臨床評分結果（分，±s）與比較

時間點術前末次隨訪P值V A S評分7.6 5±1.0 9 0.7 9±0.6 2＜0.0 0 1 L K F S評分3 7.2 8±4.6 9 9 3.1 7±3.2 9＜0.0 0 1 L A F S評分2 6.6 1±3.3 1 9 1.8 9±4.0 9＜0.0 0 1

圖1 患者，男，71歲，因車禍致右脛骨中上段粉碎性骨折并骨缺損11 cm，行誘導膜技術聯(lián)合雙鋼板治療 1a:術前側位X線片示脛骨干部中段大段骨缺損 1b:術中骨水泥套筒樣填充 1c:第一階段腓腸肌內側頭肌皮瓣移植后同側大腿取皮植皮覆蓋創(chuàng)面 1d:第一階段術后8周骨水泥填充，形態(tài)好 1e:第一階段術后8周皮瓣、植皮存活良好 1f:第二階段術前拆除外固定支架后正位X線片示骨水泥包裹滿意 1g,1h:第二階段術后1周正側位X線片示骨折復位對線齊，力線好 1i:第二階段術后1個月，外觀好 1j:第二階段術后1年正位X線片示骨折處愈合良好

3 討 論

誘導膜技術在骨科節(jié)段重建領域應用廣泛，其并發(fā)癥和供體部位后遺癥的風險低［15］。而誘導膜技術中，內固定方式會直接影響患肢的穩(wěn)定性和骨重塑，決定治療效果，是該技術成功或失敗的關鍵變量［16］。

現有的誘導膜技術治療脛骨大段骨缺損，通常脛骨干骺端大段骨缺損用單鋼板固定時穩(wěn)定性不夠、易出現鋼板再斷裂等風險，骨干部用髓內釘固定易出現斷端對線不齊導致成角畸形、骨不連等并發(fā)癥［10］。為此，筆者將誘導膜技術與雙鋼板結合起來。誘導膜技術聯(lián)合雙鋼板內固定，操作簡單、切口單一、美觀度好、患者接受度高，且患肢穩(wěn)定性好、斷端對位齊、相對治療周期短、并發(fā)癥少。本研究患者第一階段結束后誘導膜形成完整，脛骨軟組織情況良好，第二階段誘導膜技術結合雙鋼板內固定骨缺損修復良好，末次隨訪時所有患者未見成角畸形、骨不連等情況。

研究表明，感染會顯著降低骨愈合率［17］，因此誘導膜技術能完成的前提是確保患肢無感染。筆者堅持擴大清創(chuàng)范圍，清理軟組織至正常約2 mm，清理骨組織至缺損端出現“辣椒征”，通髓腔后反復安爾碘和生理鹽水沖洗，清創(chuàng)后傷口負壓海綿引流。

其次，形成完整的誘導膜、修復軟組織缺損是誘導膜技術的基礎。筆者經驗是填充骨水泥時包裹骨斷端以上2 cm，形成類似“套筒”的膜；取骨水泥時注意保護誘導膜完整；修復缺損軟組織可選擇皮瓣或植皮；通常創(chuàng)口內部穩(wěn)定之后再軟組織覆蓋，筆者選擇與骨水泥填充同時覆蓋創(chuàng)面。

最后，選擇恰當的內固定是誘導膜技術成敗的決定因素。筆者使用雙鋼板對脛骨干骺端、干部進行固定，兩個鋼板可從同一切口進入，一般先固定脛骨外側，再固定內側。鋼板選擇據術者經驗，筆者干骺端雙鋼板多用前外側鋼板和重建鎖定鋼板。

綜上所述，誘導膜技術聯(lián)合雙鋼板治療脛骨大段骨缺損療效安全可靠，患者滿意度高，接受度高。但由于開展初期，且長期隨訪中病例數在減少，誘導膜聯(lián)合雙鋼板內固定對皮膚要求高，創(chuàng)傷部軟組織厚度、彈性、延展性的具體數值有待進一步多中心、大樣本研究。