龍飛宇，王 瑤，王茂華

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科 (瀘州 646000)

近年來，甲狀腺癌成為中年女性好發(fā)的腫瘤之一，手術(shù)也成為眾多患者的治療選擇。外科手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性的治療手段，也是一種應(yīng)激源，可對患者術(shù)前心理狀態(tài)產(chǎn)生影響。相關(guān)研究[1]顯示，90%以上患者術(shù)前存在不同程度焦慮情緒，其睡眠質(zhì)量會受到焦慮情緒的影響出現(xiàn)下降[2]，不利于手術(shù)的進(jìn)行。有臨床研究[3]提示，術(shù)前放松的情緒及良好的睡眠有助于減少情緒波動引發(fā)的血壓變化，降低圍術(shù)期風(fēng)險，提高疼痛閾值，降低疼痛評分，減少止痛藥用量，提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[4]。因此，選擇一種合適的干預(yù)方式減輕患者術(shù)前焦慮、改善其睡眠質(zhì)量，對手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)尤為重要。

傳統(tǒng)祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,穴位按摩可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽,使患者達(dá)到神有所主, 心神得安的狀態(tài)[5]。艾灸有溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，改善睡眠質(zhì)量和緩解焦慮的作用[6]。與艾灸相比，艾灸貼更簡便易行。本研究擬探討通過艾灸貼進(jìn)行安眠穴穴位刺激對擬行擇期甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前睡眠質(zhì)量、焦慮狀態(tài)及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年11月至2021年1月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擬行甲狀腺手術(shù)的患者84例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)20～60歲女性患者；2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；3)擬行擇期甲狀腺手術(shù)。4)同意使用鎮(zhèn)痛泵。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有任何慢性疾病、視力或聽力障礙；2)有心理疾病病史；3)無識字能力；4)6個月內(nèi)進(jìn)行過全身麻醉；5)困難氣道；6)依從性較低；7)日間手術(shù)患者；8)以往發(fā)生過艾灸或艾灸貼過敏反應(yīng)。共納入87例研究對象，其中對照組1例患者因為放棄手術(shù)而退出研究,干預(yù)組1例患者因故停止手術(shù)退出研究，1例因睡覺過程中艾灸貼脫落而退出研究，共 84例患者完成本研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=43)和干預(yù)組(n=41)，對照組接受常規(guī)術(shù)前訪視，不做任何干預(yù)。干預(yù)組接受術(shù)前訪視時，按照指示將艾灸貼于睡前貼于指定穴位。該研究已獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會(KY2020210)批準(zhǔn)，在中國臨床試驗注冊中心注冊。在進(jìn)行研究之前，已從每個受試者或其親屬處獲得書面知情同意。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前干預(yù)方法 術(shù)前2 d清晨收集兩組患者狀態(tài)焦慮量表(state anxiety inventory，SAI)和核心版共識睡眠日記(the core consensus sleep diary,CSD)。干預(yù)組患者按要求于術(shù)前2 d晚上睡前將艾灸貼貼于耳后安眠穴處：患者取側(cè)臥位，選取耳垂后凹陷與枕骨下凹陷中點即為安眠穴，將艾灸貼(河南養(yǎng)緣生物科技有限公司生產(chǎn))貼于此處,適當(dāng)按摩1～2 min，使穴位處有灼熱感即可。對照組不做任何處理。在第2天由同一麻醉醫(yī)生于同一時間采集兩組患者SAI和CSD。

1.2.2 麻醉 術(shù)前禁食8 h，到達(dá)手術(shù)室后建立靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測患者脈搏氧飽和度、心電圖、心率、雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)等生命體征。麻醉誘導(dǎo)時，靜脈注射異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。氣管插管后，以8 mL/kg潮氣量機械通氣，調(diào)整呼吸頻率，使呼氣末CO2分壓穩(wěn)定在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術(shù)中以瑞芬太尼、順式阿曲庫銨聯(lián)合七氟醚維持麻醉。術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)室觀察0.5 h后送回病房。為消除外科因素可能對結(jié)果的潛在影響，所有手術(shù)選擇來自同一個外科醫(yī)生團隊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本情況 患者基線數(shù)據(jù)包括年齡、ASA分級、教育背景、麻醉時間和手術(shù)時間。

1.3.2 術(shù)前睡眠水平 兩組患者在干預(yù)前后填寫CSD，該量表由Carney 等[7]于2012年編制，Maich等[8]肯定了CSD用于跟蹤夜間主觀睡眠的有效性及臨床實用性。該表由9個條目構(gòu)成：上床時間點，嘗試入睡的時間，入睡時間(從嘗試入睡到睡著需要的時間)，中途醒來的次數(shù)，醒來的總時間，早上睡醒的時間點，起床時間點，自評睡眠質(zhì)量(很差、差、一般、好、很好5個等級)，受試者其他的補充。所有項目均需在早上起床后1 h內(nèi)完成。其中選擇入睡時間、中途醒來的次數(shù)及自評睡眠質(zhì)量3個主要指標(biāo)進(jìn)行睡眠質(zhì)量評估。

1.3.3 術(shù)前焦慮水平 兩組患者在干預(yù)前后均被要求填寫SAI以測量其術(shù)前焦慮水平。量表由Spielberger等[9]開發(fā)。1995年由李文利等[10]修訂和標(biāo)準(zhǔn)化，具有較高的信效度。共20個評分項目，其中10個描述負(fù)性情緒，10個描述正性情緒，主要用于評定即刻或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受?？偡?0～80分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮水平越高。

1.3.4 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量指數(shù) 兩組患者在術(shù)后第3天被要求填寫恢復(fù)質(zhì)量量表(quality ofrecoverry，QoR-15)，該問卷由Stark等[11]編寫,用于記錄兩組患者術(shù)后1～3 d的恢復(fù)質(zhì)量。包括15個問題，每個問題0～10分，得分越高表示術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越高。Kleif等[12]證明了其有效性和可行性，Cronbach′s α系數(shù)為0.85。

1.3.5 術(shù)后疼痛管理 兩組患者在術(shù)后第1、2、3天18∶00被要求填寫視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[13]。在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0(無痛)；另一端為10(劇痛)；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.3.6 住院時長及并發(fā)癥 從護士記錄處得知的住院時長指的是從手術(shù)結(jié)束到出院的時長。根據(jù)Clavien-Dindo分類系統(tǒng)[14]，對術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，將其作為結(jié)果變量，可作為探討影響術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的獨立因素。術(shù)后并發(fā)癥分類：Ⅰ級，不需要藥物干預(yù),并發(fā)癥并不危及生命，但允許使用適當(dāng)?shù)闹雇滤?、退熱藥、止痛藥，均衡的電解質(zhì)藥物和物理療法；Ⅱ級，輸血和腸胃外營養(yǎng)；Ⅲ級，需要緊急操作；Ⅳ級，并發(fā)癥危及生命。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前睡眠質(zhì)量比較

兩組患者在術(shù)前第2天9∶00進(jìn)行第1次CSD采集，兩組患者入睡時間、中途醒來次數(shù)及自評睡眠質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組經(jīng)過艾灸貼穴位刺激干預(yù)后，于術(shù)前第1天9∶00收集兩組第2次CSD，干預(yù)組入睡時間和中途醒來次數(shù)均低于對照組(P<0.05);干預(yù)組自評睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中干預(yù)組睡眠質(zhì)量為“好”和“很好”比例均高于對照組(29.28% vs 16.28%，14.63% vs 4.65%)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)前睡眠情況比較

2.2 兩組患者術(shù)前SAI得分比較

患者在術(shù)前2 d 9∶00進(jìn)行第1次SAI收集，對照組SAI為(45.39±7.23)分、干預(yù)組SAI為(46.34±8.52)分(P>0.05)。干預(yù)組經(jīng)過艾灸貼穴位刺激干預(yù)后，在術(shù)前1 d測得SAI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)前SAI評分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后QoR-15得分比較

干預(yù)組患者術(shù)后第3天QoR-15總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第3天干預(yù)組患者感到緊張焦慮得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后QoR-15得分比較(分，

組別n得到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療支持能參與工作或日常的家庭活動能感到內(nèi)心舒適并可管理自身情緒總體上感覺健康中度疼痛(VAS 4～7分)對照組435.56±2.065.37±1.787.95±1.467.79±1.248.09±1.02干預(yù)組415.80±1.715.66±1.788.27±1.237.93±1.108.44±1.03t-0.596-0.735-1.066-0.529-1.550P0.5530.4640.2890.5980.125

組別n重度疼痛(VAS>7分)惡心嘔吐感到緊張焦慮感到悲傷抑郁QoR15總分對照組439.23±0.658.14±1.407.74±1.507.44±1.30117.83±6.09干預(yù)組419.39±0.578.12±1.308.51±1.307.83±1.09121.00±4.42t-1.1670.059-2.500-1.477-2.711P0.2470.9530.0140.1440.008

2.4 兩組患者術(shù)后VAS評分、住院時長及術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)過術(shù)前艾灸貼安眠穴位刺激后，干預(yù)組術(shù)后第1天VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后2 d VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)組住院時長略短于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后VAS評分、住院時長及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著甲狀腺疾病年輕化的趨勢越來越明顯，甲狀腺手術(shù)已成為治療甲狀腺疾病的重要手段之一。多數(shù)患者由于本身疾病的影響，易出現(xiàn)情緒波動，加之對手術(shù)和預(yù)后的恐懼心理，常出現(xiàn)術(shù)前焦慮。盡管輕度的術(shù)前焦慮可調(diào)動身體的潛在力量，幫助外科手術(shù)患者順利應(yīng)對挑戰(zhàn)，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[15]。但焦慮超過正常水平，患者術(shù)前易出現(xiàn)心率加快、血壓升高等不良應(yīng)激反應(yīng)，不僅給手術(shù)和麻醉帶來較大風(fēng)險，還會延緩康復(fù)進(jìn)程[16];增加術(shù)前合并睡眠障礙患者術(shù)后譫妄發(fā)生率[17]。因此，有必要對患者術(shù)前焦慮狀態(tài)和睡眠質(zhì)量作出干預(yù)。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在治療疾病的同時，注重患者心理狀態(tài)變化，對提高治療效果具有重要作用[18]。目前醫(yī)學(xué)上治療睡眠障礙及焦慮情緒主要有藥物治療(如苯二氮卓類藥物)和認(rèn)知行為療法[19]。藥物治療焦慮失眠僅被推薦為緩解短期睡眠障礙，需考慮其不良反應(yīng)，例如苯二氮卓類藥物可能導(dǎo)致頭痛、噩夢、白天疲勞、惡心、神志不清和跌倒[20]。目前有資質(zhì)的認(rèn)知治療師資源稀缺,因此長期焦慮和睡眠障礙患者獲得認(rèn)知行為療法的機會也很少[21]，這類患者常需替代治療[22]。穴位按摩刺激不僅可改善患者認(rèn)知功能、睡眠狀況、精神狀況，還可緩解壓力，對預(yù)防心身疾病發(fā)生及提高生活質(zhì)量具有積極作用[23]。安眠穴是一種不在十四經(jīng)穴范圍的“經(jīng)外奇穴”，位于風(fēng)池穴與耳后翳風(fēng)中間處，是具有溝通經(jīng)氣運行及陽蹺陰蹺的腧穴，可起到催眠鎮(zhèn)靜、安神養(yǎng)心功效[24]。艾灸作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，在祖國已存在數(shù)千年。國內(nèi)隨機對照試驗研究或臨床觀察[6,25]表明，艾灸可改善患者睡眠質(zhì)量，調(diào)整大腦睡眠功能，還能使其寧靜心神，降低其焦慮水平。艾灸貼作為艾灸的一種簡便形式，能溫灼體表穴位，借助藥物溫?zé)峒?，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，起到溫陽補氣、溫經(jīng)通絡(luò)和消瘀散結(jié)的作用[26]。有研究[27-28]表明，使用艾灸貼進(jìn)行穴位刺激可降低小兒術(shù)后躁動、加快婦科腹腔鏡術(shù)后康復(fù)，更加證明了使用艾灸貼刺激穴位的可行性。

本研究結(jié)果表明，擬行甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前普遍存在一定的睡眠障礙和焦慮，這與目前國內(nèi)的研究[29]基本一致。干預(yù)后，對兩組患者的CSD和SAI結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用艾灸貼敷貼于耳后的安眠穴可明顯縮短干預(yù)組患者入睡時間，減少夜醒次數(shù)，其中睡眠質(zhì)量為“好”和“很好”的比例均高于對照組，說明使用艾灸貼刺激安眠穴有助于改善術(shù)前睡眠。有研究[30]發(fā)現(xiàn),針刺激安眠穴可有效改善患者睡眠質(zhì)量，還可調(diào)節(jié)腦電圖α波的頻率和波幅，減少夜醒次數(shù)，而本研究使用艾灸貼刺激安眠穴也得到了相似結(jié)果。且在干預(yù)后干預(yù)組SAI評分明顯低于對照組，提示干預(yù)組患者的術(shù)前焦慮情緒同樣得到了緩解。干預(yù)組患者的術(shù)后第3天術(shù)后緊張焦慮評分低于對照組(P<0.05)，說明此干預(yù)措施有助于甲狀腺手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，可能是良好的術(shù)前情緒狀態(tài)所帶來的影響，且有研究[31]表明，患者術(shù)前焦慮水平對患者術(shù)后恢復(fù)情況至關(guān)重要。術(shù)后疼痛也是衡量患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，有研究[32]證實，良好的術(shù)前睡眠及情緒狀態(tài)可降低術(shù)后疼痛閾值。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組在術(shù)后第1天VAS評分明顯低于對照組，這可能與干預(yù)組術(shù)前睡眠得到改善有關(guān)。但可能由于本研究使用了患者自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵，在術(shù)后第2天和第3天，兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能由于甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短及患者ASA評分低等原因，兩組患者在術(shù)后住院時長及術(shù)后并發(fā)癥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

與以往使用針刺安眠穴治療失眠的研究[33]不同，本研究提出使用艾灸貼的方式刺激安眠穴,從中醫(yī)角度來講，安眠穴位于頸部的蹺脈循行路線上,刺激安眠穴可調(diào)節(jié)蹺脈氣血運行,調(diào)神養(yǎng)心,對人體睡眠節(jié)律調(diào)節(jié)有效[34]。從生理角度而言，刺激頭部穴位可解除腦血管痙攣，改善局部微循環(huán)，同時刺激大腦皮層，抑制大腦異常放電，使人體達(dá)到真正的放松而進(jìn)入睡眠，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量[35]。本研究也存在局限性：1)該研究只在擬行甲狀腺手術(shù)的女性患者中進(jìn)行，但在接受不同手術(shù)的患者或男性患者中，焦慮水平可能有所不同。2)對資料收集者、觀察者盲法，未對患者實施盲法，比如讓對照組貼普通膠布。而且有研究[36]表明，醫(yī)師多和患者交流本身就可降低患者焦慮。在指導(dǎo)患者用艾灸貼的過程中，是否因為增加醫(yī)患交流，減輕了患者焦慮程度，目前尚無法區(qū)分。因此，進(jìn)一步的研究應(yīng)側(cè)重于不同類型的手術(shù)和性別，并且控制好交流時間這個變量。

綜上所述，擬行擇期甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)前用艾灸貼敷貼于安眠穴處，有助于改善術(shù)前睡眠質(zhì)量，緩解術(shù)前焦慮，改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。