李昌勇 劉沛武 宋承東

1.長(zhǎng)江大學(xué)附屬潛江市中心醫(yī)院CT室 (湖北 潛江 433100)

2.長(zhǎng)江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 (湖北 荊州 434000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是頭頸部及內(nèi)分泌系統(tǒng)比較常見(jiàn)的疾病，其中惡性腫瘤結(jié)節(jié)發(fā)病有增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。良、惡性結(jié)節(jié)的治療方式迥然不同，為了避免過(guò)度及不足的治療及其潛在的并發(fā)癥，術(shù)前盡可能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)其性質(zhì)很重要。超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的第一選擇[2]，缺乏量化指標(biāo)及依賴操作者經(jīng)驗(yàn)，且難以為臨床醫(yī)師提供較直觀的連續(xù)性圖像。CT作為比較客觀的檢查方法，可多方向顯示甲狀腺病灶，為手術(shù)方式選擇提供較好方案。為了提高對(duì)良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率，對(duì)本院2018年2月至2021年2月收治的114例臨床資料完整的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2018年2月至2021年2月經(jīng)手術(shù)的114例甲狀腺病例，其中甲狀腺炎3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40例，甲狀腺腺瘤24例，甲狀腺癌47例。男24例，女90例，年齡15～79歲，平均年齡(50.10±12.77)歲。結(jié)節(jié)最大徑范圍0.5～6.5cm。病史時(shí)間為5d～10年，入院主訴包括體檢及觸診甲狀腺包塊76例(84.4%)，咽部不適及疼痛7例(7.8%)，聲嘶4例(4.5%)，氣喘、呼吸不暢3例(3.3%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床病史詳細(xì)；CT圖像符合診斷要求；病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重甲亢；支氣管哮喘；心、腎衰竭患者；有腫瘤史及過(guò)敏樣反應(yīng)患者。此研究得到院倫理委員會(huì)支持與審核。

1.2 檢查方法采用飛利浦64通道CT，自眼外眥掃描至胸骨角。體位：仰臥，雙肩下垂，鼻咽與床面垂直。平掃及增強(qiáng)掃描條件：掃描野35cm，管電流200～250mA，螺距0.891，窗寬200～250，窗位30，層厚層距3mm。50mL碘海醇經(jīng)高壓注射器靜脈注射，流速3.5～4.5mL/s，動(dòng)脈期及靜脈期于注藥后25s、60s開(kāi)始。數(shù)據(jù)在Philips工作站進(jìn)行三維重建。

1.3 圖像分析所有CT圖像符合診斷要求，由2名副主任醫(yī)師在不知臨床病理?xiàng)l件下各自閱片，如有異議，共同商討達(dá)成共識(shí)。鈣化直徑不超過(guò)2mm定義為微小鈣化；囊變成分體積超過(guò)瘤體總體積一半時(shí)定義為囊變?yōu)橹鳎挥幸韵虑闆r之一即可定義為淋巴結(jié)異常：(1)淋巴結(jié)直徑大于5mm；(2)淋巴結(jié)形態(tài)趨于圓形或類圓形；(3)高強(qiáng)化(高于平掃40HU以上)；(4)出現(xiàn)囊變壞死或鈣化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件對(duì)CT影像報(bào)告與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，然后根據(jù)CT特征進(jìn)行單變量統(tǒng)計(jì)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的特征采用逐步判別分析，甄別出7個(gè)有效因素。因變量(Y)取值為：惡性結(jié)節(jié)=1；良性結(jié)節(jié)=2。自變量(X)從以下CT特征中入選及賦值：邊界X1(不清=1，清=2)，形態(tài)X2(欠規(guī)則=1，規(guī)則=2)，囊變?yōu)橹鱔3(否=1，是=2)，鈣化X4(粗大=1，混合=2，微小=3，無(wú)=4)，咬餅征X5(不連續(xù)=1，連續(xù)=2)，包膜X6(不連續(xù)=1，連續(xù)=2)，強(qiáng)化程度X7(低強(qiáng)化=1，高強(qiáng)化=2)，增強(qiáng)后邊界縮小/模糊X8(是=1，否=2)，淋巴結(jié)異常X9(是=1，否=2)。建立判別函數(shù)，進(jìn)行判別效果評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)CT報(bào)告與病理結(jié)果對(duì)比分析114例甲狀腺結(jié)節(jié)由各CT影像特征所得出診斷結(jié)果與病理相符有：良性結(jié)節(jié)58例，惡性結(jié)節(jié)40例；與病理結(jié)果符合度較高。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)CT報(bào)告與病理結(jié)果對(duì)比分析

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CT特征比較在形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清、淋巴結(jié)異常、微鈣化、“咬餅”征、增強(qiáng)后邊界縮小或模糊方面惡性比例明顯高于良性結(jié)節(jié)；囊變?yōu)橹?、高?qiáng)化及包膜連續(xù)多見(jiàn)于良性，見(jiàn)表2。圖1～2為常見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)CT圖像舉例。

表2 114例甲狀腺結(jié)節(jié)CT特征(個(gè))

圖1 甲狀腺右葉乳頭狀癌。女，65歲。圖1A：CT平掃病灶邊緣分界不清，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)粗大鈣化，Ⅳ及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大、呈類圓形改變。圖1B、圖1C：動(dòng)脈期、靜脈期，病灶呈低強(qiáng)化，甲狀腺被膜受侵犯，可見(jiàn)“咬餅”征，甲狀腺與周圍組織間隙消失，Ⅳ及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)高強(qiáng)化。病灶較平掃邊界縮小/模糊。

圖2 甲狀腺右葉濾泡性腺瘤。女，53歲。圖2A：平掃結(jié)節(jié)呈類圓形，邊界清；圖2B：動(dòng)脈期結(jié)節(jié)內(nèi)部分高強(qiáng)化；圖2C：靜脈期冠狀面示結(jié)節(jié)包膜完整，與正常甲狀腺分界清，周圍無(wú)增大淋巴結(jié)。

2.3 逐步判別分析依據(jù)逐步判別法共選取7個(gè)具有判別效能的CT特征：結(jié)節(jié)邊界(X1)、囊變?yōu)橹?X3)、咬餅征(X5)、包膜(X6)、強(qiáng)化程度(X7)、增強(qiáng)后邊界縮小/模糊(X8)、淋巴結(jié)異常(X9)。根據(jù)Wilks Lambda分析，χ2=138.146，P＜0.001，說(shuō)明判別函數(shù)有價(jià)值。7個(gè)選入判別函數(shù)自變量，其標(biāo)準(zhǔn)化典則判別函數(shù)系數(shù)及分類函數(shù)系數(shù)見(jiàn)表3。

表3 判別函數(shù)系數(shù)

甲狀腺惡性(Y1)判別式為：Y1=-26.369-3.517X1+9.854X3+7.866X5+1.815X6+12.470X7+8.395X8+7.491X9；

良性結(jié)節(jié)(Y2)判別式為：Y2=-53.524-7.002X1+13.166X3+12.468X5+4.577X6+16.296X7+13.365X8+10.390X9。

在甲狀腺結(jié)節(jié)判別應(yīng)用中，按標(biāo)準(zhǔn)賦值后，代入上述公式，計(jì)算出Y1及Y2值，分值高的即為結(jié)節(jié)組織類型。

回顧性交互驗(yàn)證結(jié)果顯示，函數(shù)模型對(duì)原始所有甲狀腺結(jié)節(jié)的正確判別率為93.9%。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)常由于炎性肉芽腫及細(xì)胞異常增殖形成團(tuán)塊所致。多半甲狀腺結(jié)節(jié)患者因體檢或觸診偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因甲狀腺功能不正?；虺尸F(xiàn)如聲嘶、氣喘及吞咽困難等癥狀而就診，對(duì)患者健康造成不同水平影響。

螺旋CT技術(shù)可作為甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的有效手段[3]。本文在總結(jié)以往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上展開(kāi)研究，研究結(jié)果與病理結(jié)果有較高一致性：準(zhǔn)確度85.97%，靈敏度85.11%，特異度86.57%。有研究表明，甲狀腺惡性腫瘤常生長(zhǎng)不一致及浸潤(rùn)周圍組織引起臨床癥狀[4]，當(dāng)突破包膜時(shí)就表現(xiàn)為甲狀腺“邊緣中斷”征，故惡性結(jié)節(jié)大多數(shù)界限不清，形態(tài)不規(guī)則；良性結(jié)節(jié)通常有完整或不連續(xù)纖維包膜[5-6]。

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)囊變多因?yàn)榻Y(jié)節(jié)增生或生長(zhǎng)到較大時(shí)發(fā)生變性、出血、壞死所致。結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分所占比例與其惡性程度呈反比[7]，此研究符合上述觀點(diǎn)，實(shí)性、實(shí)性為主、囊性為主結(jié)節(jié)中惡性比例分別約占82.05%、31.10%、6.85%。在囊性為主結(jié)節(jié)中有一例病理證實(shí)為惡性，其實(shí)性成分呈附壁生長(zhǎng)，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)鈣化。由此可見(jiàn)，囊性為主結(jié)節(jié)也應(yīng)根據(jù)實(shí)性成分做進(jìn)一步評(píng)估[8]。淋巴結(jié)是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)方式，CT對(duì)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)異常有較好的判斷，對(duì)提示外科醫(yī)師進(jìn)行淋巴結(jié)清掃具有重要意義。本研究資料中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，6例為增生性淋巴結(jié)。既往文獻(xiàn)認(rèn)為，淋巴結(jié)中出現(xiàn)囊變、鈣化或簇狀分布時(shí)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直接影像學(xué)表現(xiàn)[9-11]。本研究病例中6例出現(xiàn)鈣化，3例可見(jiàn)囊變，11例為簇狀分布及部分融合，均證實(shí)為轉(zhuǎn)移。

結(jié)節(jié)增強(qiáng)后高強(qiáng)化在診斷良性結(jié)節(jié)中具備高度特異性，其可以是整個(gè)結(jié)節(jié)彌漫性強(qiáng)化，也可為結(jié)節(jié)的一部分。甲狀腺病變強(qiáng)化模式病理機(jī)制方面比較常見(jiàn)的是毛細(xì)血管占據(jù)，即與濾泡及細(xì)胞大小、結(jié)節(jié)內(nèi)成分有關(guān)[12-13]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫強(qiáng)化方式多樣，可表現(xiàn)為高強(qiáng)化也可表現(xiàn)為低強(qiáng)化，主要是因其濾泡大小不一致。甲狀腺腺瘤以小濾泡為主，間質(zhì)血管網(wǎng)多，呈等、高強(qiáng)化。甲狀腺癌呈高強(qiáng)化比較少見(jiàn)，本研究中僅2例惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為高強(qiáng)化，其余惡性結(jié)節(jié)多為低強(qiáng)化，這主要是由于惡性腫瘤對(duì)甲狀腺濾泡破壞徹底，且富含纖維結(jié)締組織，腫瘤中央部血液供應(yīng)不足，故CT增強(qiáng)表現(xiàn)為低強(qiáng)化。有文獻(xiàn)表明，結(jié)節(jié)增強(qiáng)后范圍縮小或模糊對(duì)鑒別良、惡性結(jié)節(jié)有較大價(jià)值[5,14]，本研究結(jié)果符合上述觀點(diǎn)；良性結(jié)節(jié)大多有完整或不連續(xù)纖維包膜，包膜呈低強(qiáng)化，故增強(qiáng)后邊界更清楚；甲狀腺癌強(qiáng)化程度弱，與強(qiáng)化甲狀腺密度差低于平掃，表現(xiàn)范圍縮小或模糊。

在單因素分析中，結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化可以有效鑒別甲狀腺良、惡性，但在逐步判別法中被剔除，為無(wú)效指標(biāo)。本研究顯示，結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化在鑒別診斷中特異度較高，而靈敏度較低，需聯(lián)合其他特征多因素分析。

本研究需要進(jìn)一步改善之處：(1)不斷積累甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量，實(shí)時(shí)改良和更新判別函數(shù)，提高判別模型價(jià)值。(2)甲狀腺癌病理類型多于單一，甲狀腺乳頭狀癌占比約91.49%，但比較符合甲狀腺癌流行病學(xué)特征[15]，應(yīng)嘗試多中心協(xié)作。

綜上所述，邊界不清、“咬餅”征、增強(qiáng)后邊界模糊或縮小以及淋巴結(jié)異常通常提示惡性，高強(qiáng)化、囊變?yōu)橹?、包膜完整更常?jiàn)于良性結(jié)節(jié)，基于CT特征的逐步判別分析模型能較好的鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，并為臨床醫(yī)生治療方式的選擇提供良好的指導(dǎo)。