劉躍，蔣運(yùn)蘭，林玉珠，岳圓，向婷

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 黨委辦公室，四川 成都 610075)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[1]將性健康界定為“與性有關(guān)的身體、情感、心理和社會(huì)健康，它不僅是指沒有功能障礙，并且性健康權(quán)利應(yīng)被積極尊重”。性健康作為生命整體健康不可或缺的部分，與社會(huì)和諧及人口發(fā)展息息相關(guān)[2]。因此，患者性功能是性健康管理關(guān)注的焦點(diǎn)。Pennanen-Iire等[3]發(fā)現(xiàn)性活動(dòng)對(duì)免疫力、精神狀態(tài)及認(rèn)知結(jié)果均有積極影響，而性功能障礙會(huì)導(dǎo)致情緒障礙，影響夫妻關(guān)系及生活質(zhì)量。PLISSIT模型是一種強(qiáng)調(diào)以心理疏導(dǎo)加行為矯正治療雙重并行的新型醫(yī)學(xué)心理指導(dǎo)模式[4]，被認(rèn)為是性問題治療的首選方案[5]。本文就PLISSIT模型在性健康管理方面的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，為后期研究提供參考依據(jù)。

1 PLISSIT模型概述

1.1 PLISSIT模型的發(fā)展 PLISSIT模型是由美國心理學(xué)家Annon[4]在1974年提出，是心理治療與行為治療相結(jié)合的性治療模式，用于診斷和治療性功能障礙和生殖系統(tǒng)問題最常用的咨詢工具。以PLISSIT模型為理論框架的干預(yù)方案，包含4個(gè)步驟，即許可(permission)，特定信息(limited information)，明確建議(specific suggestion)和強(qiáng)化治療(intensive therapy)[6]。Annon[4]認(rèn)為70%的性問題可在第一步得以解決，80%～90%的性問題可經(jīng)過前3個(gè)步驟解決。這種框架模式有助于將性問題的范圍與干預(yù)強(qiáng)度相匹配，被認(rèn)為是最符合倫理多樣性的性問題咨詢[7]。2006年，Taylor等[8]引入了PLISSIT模型的變體擴(kuò)展版本，即Ex-PLISSIT。Ex-PLISSIT模型的關(guān)鍵元素是許可授予，強(qiáng)調(diào)在所有實(shí)施過程均給予許可，這是每個(gè)步驟的核心特性；另外，Ex-PLISSIT模型要求審視與患者的所有互動(dòng)，并且通過挑戰(zhàn)假設(shè)將反思作為提高自我意識(shí)的一種手段，見圖1。

圖1 Ex-PLISSIT模型

1.2 PLISSIT模型實(shí)施過程 PLISSIT模型開辟了多樣化性療法的新方向，是目前性治療中運(yùn)用最廣泛的臨床實(shí)施模式[9]。

具體實(shí)施過程由4個(gè)初級(jí)到復(fù)雜的核心步驟構(gòu)成。(1)許可：解決患者性健康需求的第一步，向患者傳達(dá)開放和允許進(jìn)行性討論，給予患者或其伴侶談?wù)撔詥栴}的許可[6]。與患者建立一種非評(píng)判性的關(guān)系，幫助患者感到被接受、被重視，如鼓勵(lì)在手術(shù)或醫(yī)療干預(yù)后與患者就其性健康進(jìn)行有效溝通。(2)特定信息：根據(jù)患者實(shí)際情況，在回答問題或觀察時(shí)給予解決其性問題有關(guān)的特定信息[6]，如告知盆腔手術(shù)可能會(huì)損害副交感神經(jīng)或性器官的血管供應(yīng)。(3)明確建議：對(duì)患者的問題給予特定治療建議[9]，這需要更深層次的專業(yè)知識(shí)，如當(dāng)治療效果不佳時(shí)的替代方案和最新的治療研究。(4)強(qiáng)化治療：針對(duì)嚴(yán)重或長期的性問題提供額外支持，需要長期專業(yè)的生理或心理干預(yù)來解決復(fù)雜問題[10]。PLISSIT的4個(gè)步驟可分為兩個(gè)階段。(1)“短暫治療”階段：包括許可、特定信息和明確建議，通常由護(hù)士進(jìn)行干預(yù)[11]；(2)“強(qiáng)化治療”階段：需要更多經(jīng)驗(yàn)和技能，由性顧問或心理治療師進(jìn)行干預(yù)[12]。

2 PLISSIT模型在患者性健康管理中的應(yīng)用

2.1 在腫瘤患者中的應(yīng)用 癌癥治療后約40%～100%的患者出現(xiàn)性問題，患有癌癥極大地改變了性和親密層面上的感覺，與癌癥相關(guān)的性功能障礙是患者最痛苦和最持久的生存問題之一[13]。戴云云等[14]探討PLISSIT模型對(duì)宮頸癌生存者性功能的影響，患者及其伴侶經(jīng)歷了討論性問題、宮頸癌后性健康知識(shí)宣教、分享積極性生活體驗(yàn)、性學(xué)醫(yī)生介入治療等過程；結(jié)果顯示，PLISSIT組在性欲、性喚起、陰道潤滑度、性滿意度及性生活質(zhì)量等方面均得到改善，但在減少性交痛上未見明顯效果。陳燕林[15]比較常規(guī)造口教育與PLISSIT個(gè)性化指導(dǎo)對(duì)結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者性功能方面的有效性，個(gè)性化指導(dǎo)是基于造口為核心探討其對(duì)生活及伴侶關(guān)系帶來的變化，并探討性問題出現(xiàn)的原因(如身體形象、自尊和焦慮致自我吸引力感下降)，干預(yù)者依據(jù)患者個(gè)體化問題提供對(duì)應(yīng)的解決方案(如努力克服心理障礙、做好性生活前造口準(zhǔn)備)，8次隨訪后評(píng)估患者在性生活頻率、滿足感、男性早泄及女性性冷淡等方面變化，發(fā)現(xiàn)PLISSIT個(gè)性化指導(dǎo)對(duì)造口患者性功能康復(fù)有良好改善作用。

2.2 在慢性病患者中的應(yīng)用 慢性病因病程長，不僅會(huì)影響患者的正常生理功能，還會(huì)損害個(gè)體的自信和自尊，導(dǎo)致性交困難和性生活頻率降低[16]。性問題現(xiàn)已成為慢性病領(lǐng)域的一個(gè)重要研究主題。Mehrabi等[17]在研究中將2型糖尿病患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(PLISSIT模型為基礎(chǔ)的性咨詢)與對(duì)照組(健康培訓(xùn)小冊子)，實(shí)施了為期18周的試驗(yàn)；結(jié)果證實(shí)PLISSIT模型在患者性欲、性高潮及性滿意度方面具有改善作用，但對(duì)性喚起和性交痛未見明顯作用。Khakbazan等[18]為測試針對(duì)多發(fā)性硬化女性患者性健康的PLISSIT模型的有效性，研究者對(duì)43例患者開展4周的PLISSIT干預(yù)，每位患者會(huì)收到關(guān)于女性生殖器解剖圖、兩性反應(yīng)的生物學(xué)及性功能障礙信息的健康宣傳手冊，在咨詢過程中鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)問題，最終3名女性轉(zhuǎn)介至心理治療師予強(qiáng)化治療，隨訪后數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)女性性功能指數(shù)總分明顯提升。Sansom等[19]開展了以PLISSIT模型為核心的結(jié)構(gòu)化康復(fù)計(jì)劃對(duì)中風(fēng)患者性功能影響的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組收到關(guān)于中風(fēng)后性行為簡要介紹的書面教育材料，干預(yù)組由一個(gè)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供基于PLISSIT模型的一般信息、個(gè)人咨詢和書面材料的康復(fù)計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行量身定制，以模型的4個(gè)步驟為基礎(chǔ)逐步開展。結(jié)果顯示，6周后干預(yù)組性或心理功能、生活質(zhì)量均有顯著改善趨勢?？梢?，PLISSIT模型在糖尿病、多發(fā)性硬化、中風(fēng)患者中的作用效果明顯，但其運(yùn)用于其他慢性病患者的效果研究較少，其效果還有待于進(jìn)一步的考證。

2.3 在產(chǎn)后婦女中的應(yīng)用 產(chǎn)后婦女面臨諸多心理、生理和社會(huì)文化因素的挑戰(zhàn)，使其性功能障礙發(fā)病率高達(dá)34%～91%[20]。在Abdelhakm等[21]一項(xiàng)自身前后對(duì)照研究中，110名產(chǎn)后6個(gè)月的女性在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下單獨(dú)接受PLISSIT模型咨詢會(huì)議，60 min/次，1次/周。干預(yù)過程以內(nèi)容豐富的插圖宣傳小冊和產(chǎn)后性功能相關(guān)的教育視頻二者結(jié)合的形式對(duì)婦女進(jìn)行一對(duì)一咨詢會(huì)議，并對(duì)患者的問題提供有助益性的策略。例如，患者因害怕疼痛或不適而對(duì)夫妻生活表現(xiàn)出預(yù)期的焦慮時(shí)，研究員提出放松策略(呼吸鍛煉、分散注意力和娛樂活動(dòng))以緩解焦慮，結(jié)果顯示參與者的性生活質(zhì)量得以有效提升。Malakouti等[22]對(duì)產(chǎn)后3～6月的女性實(shí)施Ex-PLISSIT模型干預(yù)，實(shí)施干預(yù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的研究員引導(dǎo)患者開展，過程中研究員盡量捕捉患者的錯(cuò)誤想法、不充分的信息及性顧慮，并開展臨床檢查以綜合分析性問題，給予生殖系統(tǒng)解剖學(xué)、性周期生理學(xué)、產(chǎn)后變化及其對(duì)性周期的影響等知識(shí)宣教，治療結(jié)果證實(shí)Ex-PLISSIT模型對(duì)性功能及婚姻滿意度均有所改善。綜合而言，無論是PLISSIT模型還是Ex-PLISSIT模型均是對(duì)產(chǎn)后女性患者有效的治療方案，通過培訓(xùn)的專業(yè)人員根據(jù)每位患者的性問題需求去選擇合適的解決策略。

2.4 在脊髓損傷患者中的應(yīng)用 脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種高致殘事件，是影響自主神經(jīng)功能、引起性功能障礙的重大創(chuàng)傷疾病。據(jù)調(diào)查，SCI性功能障礙在男性中占32.4%，在女性中占13.9%[23]。Giurleo等[24]在SCI患者康復(fù)過程中引入PLISSIT模型，由臨床醫(yī)生、管理者、護(hù)士、治療師等組成跨學(xué)科性健康實(shí)踐團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員均接受性健康的全面教育，并創(chuàng)建了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)過程，包括：許可-提供有限信息-探索目標(biāo)-提供教育支持-出院或轉(zhuǎn)診進(jìn)入強(qiáng)化治療5個(gè)步驟，實(shí)施過程遇到問題時(shí)需及時(shí)反饋，并由專業(yè)支持小組協(xié)助。每個(gè)過程需患者匿名填寫關(guān)于干預(yù)過程中感受的問卷，問卷內(nèi)容包括與研究員談?wù)撔越】祮栴}的舒適度、性健康資源的認(rèn)識(shí)、解決性問題的能力等。實(shí)施6個(gè)月的康復(fù)方案后發(fā)現(xiàn)，PLISSIT模型將性健康融入SCI患者的日常生活中，患者對(duì)性健康的認(rèn)識(shí)有所提高，對(duì)性功能的滿意度明顯改善。Rezaei-Fard等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組采用常規(guī)教育，試驗(yàn)組采用PLISSIT模型的短暫治療階段干預(yù)，包括鼓勵(lì)患者談?wù)撔詥栴}，分享性行為，介紹性周期的生理過程，脊髓損傷的病理過程，治療師提出特殊建議(如改變生活方式、服用藥物)。結(jié)果顯示PLISSIT組在干預(yù)后4周和8周其女性性功能指數(shù)、性欲、性興奮、潤滑、性高潮、性滿意度得分均顯著增加，而常規(guī)教育組未有顯著改善。可見，采用PLISSIT模式的性咨詢對(duì)改善SCI婦女的性功能是有效的，且療效擁有一定的持久性。

3 小結(jié)

PLISSIT模型針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)模式，它強(qiáng)調(diào)包容、關(guān)懷的溝通方式。PLISSIT模型可應(yīng)用于多種疾病的性健康管理中，有效改善了其性功能及心理狀態(tài)。目前，國外研究較多，而國內(nèi)對(duì)PLISSIT模式的研究相對(duì)較少；研究多集中于女性患者，對(duì)男性患者的應(yīng)用較少，且隨訪時(shí)間較短。今后研究可進(jìn)行高質(zhì)量嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，延長隨訪時(shí)間，嘗試在男性性功能障礙患者中進(jìn)行應(yīng)用，以期對(duì)PLISSIT模式的可行性及效果進(jìn)一步探索。