曾兵，李英儒，甘文昌，侯澤輝，馬寧，江志鵬，周太成，陳雙

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州510655）

腹腔粘連是臟器、組織在創(chuàng)傷修復(fù)過程中形成的異常纖維連接，包括臟器之間、臟器與腹壁之間的粘連。其形成的原因和機(jī)制較為復(fù)雜，主要包括：腹膜的損傷、間皮細(xì)胞壞死脫落，結(jié)締組織暴露；腹腔內(nèi)微生物的污染；局部炎癥反應(yīng)，巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的激活，趨化因子釋放；周圍正常間皮細(xì)胞、新生間皮細(xì)胞的遷移，分裂、增殖和損傷部位的覆蓋；炎癥滲出，局部相鄰組織間形成纖維蛋白束；纖維母細(xì)胞進(jìn)入纖維蛋白束，膠原沉淀，最終形成粘連[1-3]。

切口疝屬于醫(yī)源性疝[4]，既往的手術(shù)常導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)存在不同程度的粘連。因此，判斷是否存在腹腔粘連，穿刺孔如何布局，如何安全松解分離粘連是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)不可回避的一個關(guān)鍵臨床問題。由于切口疝病例中臟器之間的粘連為靜止型粘連，臨床無腸梗阻表現(xiàn)，所以手術(shù)中主要解決的問題是分離腹腔內(nèi)臟器與腹壁之間的粘連（以下簡稱腹腔粘連），這也是放置補(bǔ)片的先決條件。

術(shù)前行人工漸進(jìn)性氣腹可增加腹腔容積，防止術(shù)后腹腔高壓帶來的一系列并發(fā)癥，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。與其他研究報(bào)道一致[5-7]，本課題組前期研究亦發(fā)現(xiàn)人工氣腹不僅可以防止術(shù)后腹腔間隔室綜合征的發(fā)生，腹壁肌的擴(kuò)張還有利于腹壁缺損的關(guān)閉[8-9]；并提出“立體縫合”的方法[10]，解決了傳統(tǒng)關(guān)閉方式導(dǎo)致的死腔殘留問題。與此同時(shí)，筆者還觀察到，通過對比氣腹前后的影像學(xué)資料，有利于判斷切口疝患者腹腔粘連的狀態(tài)。這一附帶的益處，為術(shù)者術(shù)前掌握切口疝病例腹腔內(nèi)的環(huán)境狀態(tài)提供了重要預(yù)判信息。

本文主要通過回顧性病例研究結(jié)合手術(shù)錄像復(fù)盤的方法，總結(jié)歸納腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)前腹腔粘連的診斷、分型和粘連松解分離技巧，以反饋指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集分析2019年4月—2020年5月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料和手術(shù)錄像。在行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)前，所有患者均經(jīng)充分溝通后表示對術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后管理表示充分知情，并簽署了知情同意書。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022 ZSLYEC-063）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前建立人工氣腹。常規(guī)使用14 Fr 單腔深靜導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下判斷安全穿刺點(diǎn)，行腹腔置管（氣腹建立方法參考課題組已發(fā)表文獻(xiàn)[11]）；⑵腹部CT 影像資料完整；⑶手術(shù)錄像資料完整；⑷術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴建立人工氣腹后未行腹部CT 檢查者；⑵建立人工氣腹后有行腹部CT 但無行側(cè)臥位CT 者；⑶具有人工氣腹前后腹部CT 資料但氣腹效果欠佳影響粘連評估者；⑷氣腹前或氣腹后未行疝囊三維CT 重建者。

1.3 觀察指標(biāo)

通過術(shù)前建立人工氣腹前后腹部CT 對比，判斷是否存在腹腔粘連以及粘連部位，對應(yīng)患者的手術(shù)錄像判斷術(shù)前和術(shù)中診斷是否符合；通過復(fù)盤對應(yīng)患者的術(shù)中錄像，觀察腹腔粘連的分型；總結(jié)粘連分離的技巧；建立第一穿刺孔（觀察孔）時(shí)是否發(fā)生副損傷，及損傷類型；術(shù)中粘連分離時(shí)間、恢復(fù)排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 手術(shù)方法

腹腔鏡切口疝缺損縫合采用“立體縫合”法，補(bǔ)片固定采用雙圈固定法，具體參考課題組已發(fā)表文獻(xiàn)[10]。粘連分離方法：根據(jù)粘連形態(tài)，先分離點(diǎn)和線狀粘連，再分離片狀和混合型粘連。分離片狀和混合型粘連時(shí)，采取層面變峰面的策略，將面轉(zhuǎn)化線和點(diǎn)的方式進(jìn)行。根據(jù)粘連性質(zhì)，分離膜性粘連時(shí)，可用超聲刀非工作面，或電鉤的鈍性面，或吸引器在粘連的膜間隙內(nèi)鈍性分離。分離瘢痕性粘連時(shí)，由于瘢痕與腹壁間的空間狹小，建議采用剪刀緊貼腹壁進(jìn)行銳性分離。如發(fā)生腸壁的損傷，視情況予3-0 可吸收縫線行漿肌層間斷縫合或全層間斷縫合。

1.5 腹壁缺損的臨床分型與分區(qū)

根據(jù)《腹壁缺損修復(fù)與重建中國專家共識（2019 版）》[12]，按腹壁缺損程度將腹壁缺損分為3 種類型。⑴I 型：僅涉及皮膚及部分皮下組織缺失；⑵II 型：以腹壁肌筋膜組織缺失為主，但原腹壁皮膚完整性依然存在；⑶III 型：全層腹壁缺失。需要進(jìn)行修復(fù)重建的腹壁缺損絕大多數(shù)屬于II 型和III 型，切口疝是典型的II 型腹壁缺損（圖1）。

圖1 腹壁缺損的分型[12]Figure 1 Classification of abdominal wall defects[12]

根據(jù)缺損部位將其分為3 個區(qū)域。⑴M 區(qū)（正中區(qū)，midline area）：前腹壁中央?yún)^(qū)域的腹壁缺損，上界為劍突，下界為恥骨聯(lián)合，外側(cè)界為二側(cè)腹直肌外緣，分別以M1、M2、M3 區(qū)代表上1/3、中1/3、下1/3 的M 區(qū)缺損；⑵U 區(qū)（外上象限區(qū)，upper quadrant area）：M 區(qū)以外側(cè)腹壁外上象限范圍的腹壁缺損；⑶L 區(qū)（外下象限區(qū)，lower quadrant area）：M 區(qū)以外側(cè)腹壁外下象限范圍的腹壁缺損。U 與L 區(qū)的分界為經(jīng)臍水平線（圖2）。通過這種分型與分區(qū)能夠簡單、準(zhǔn)確地對腹壁缺損進(jìn)行描述。

圖2 腹壁缺損的分區(qū)[12]Figure 2 Zoning of the abdominal wall defect[12]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 病例特征

共收集72 例行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)病例，其中15 例術(shù)前未建立人工氣腹，7 例建立人工氣腹后術(shù)前未復(fù)查腹部CT，15 例氣腹前或氣腹后未行疝囊三維CT 重建，均予以排除，最后納入35 例患者，均為II 型腹壁缺損，復(fù)發(fā)疝5 例。男16 例（45.71%），女19 例（54.28%），年齡（63.26±11.11）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.04（23.03～27.34）kg/m2。既往手術(shù)術(shù)后有腹腔內(nèi)感染伴切口感染者4 例，切口感染者7 例，最多手術(shù)次數(shù)5 次。根據(jù)疝發(fā)生部位，L 區(qū)10 例（28.57%），L+U 區(qū)6 例（17.14%），L+U+M 區(qū)2 例（5.71%），M 區(qū)17 例（48.57%），其中M2 區(qū)9 例，M3 區(qū)8 例。缺損長軸102.5（60.68～131.00）mm，缺損短軸85（45.53～116.60）mm。人工氣腹時(shí)間（17.26±6.93）d。氣腹前疝容積377.48（123.80～817.00）mL，腹腔容積6 726（5 575～7 625）mL； 氣腹后疝容積338（150～1 035）mL，腹腔容積8 740（7 685～9 884）mL（表1）。

表1 患者一般資料（n=35）Table 1 The general information of the patients(n=35)

2.2 腹腔粘連術(shù)前診斷

本組35 例患者，對比人工氣腹前后腹部CT 結(jié)果，無腹腔粘連2 例（5.71%），有粘連33 例（94.29%）。其中與腹壁粘連物主要為腸管20 例（60.61%），其次為網(wǎng)膜組織13 例（39.39%）。通過手術(shù)錄像復(fù)盤，結(jié)果與術(shù)前人工氣腹結(jié)合腹部CT結(jié)果一致（圖3A-F）。

圖3 代表性圖片A-B：氣腹前CT；C-D：氣腹后CT；E-F：手術(shù)中所見粘連Figure 3 Presentative picturesA-B:CT images before pneumoperitoneum; C-D:CT images after pneumoperitoneum;E-F:Intraoperative views of the adhesions

2.3 腹腔粘連分型

通過手術(shù)錄像復(fù)盤，根據(jù)粘連的形態(tài)可將其分為：點(diǎn)狀粘連，線狀粘連，片狀粘連及混合型粘連。33 例粘連病例，其中6 例（18.18%）片狀粘連，27 例（81.82%）為點(diǎn)狀、線狀及片狀粘連構(gòu)成的混合性粘連。根據(jù)粘連的質(zhì)地，可將其分為：膜性粘連，瘢痕性粘連及復(fù)合型粘連。在33 例粘連病例中，12 例（36.36%）為膜性粘連，21 例（63.64%）為膜性與瘢痕性構(gòu)成的復(fù)合型粘連。25 例（75.76%）粘連主要集中在切口周圍，8 例（24.24%）腹腔粘連較廣泛（圖4A-F）。

圖4 各種粘連代表性圖片A：點(diǎn)狀粘連；B：線狀粘連；C：面狀粘連；D：膜性粘連；E：瘢痕性粘連；F：混合型粘連Figure 4 Presentative pictures of different types of adhesionsA:Point-like adhesions; B:Linear adhesions; C:Sheet-like adhesions;D:Membranous adhesions;E:Cicatricial adhesions;F:Mixed adhesions

2.4 腹腔粘連松解

33 例粘連均成功分離，分離時(shí)間32（4.5～46.5）min。其中5 例發(fā)生小腸壁漿肌層損傷，予3-0可吸收縫線行漿肌層縫合。術(shù)中無小腸壁全層損傷病例。

2.5 并發(fā)癥及恢復(fù)情況

35 例患者行觀察孔穿刺時(shí)，無發(fā)生腹腔內(nèi)臟器損傷病例。1 例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后無腸梗阻病例，術(shù)后排氣時(shí)間3（2～4）d。

3 討論

切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口處的腹外疝[13]，表現(xiàn)多樣且差異較大，是腹壁切口筋膜和肌層未能完全愈合，在腹腔壓力持續(xù)作用下最終形成[14-16]。切口疝一旦形成，由于腹腔壓力的作用，無法自愈，手術(shù)治療是唯一治愈途徑[17]。腹腔鏡經(jīng)腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)由于療效顯著，成為目前的主流手術(shù)方式，尤其是對較大的切口疝具有明顯優(yōu)勢[18-20]。由于切口疝常合并復(fù)雜的腹腔粘連，在何位置進(jìn)行布孔能夠既安全又符合腹腔鏡手術(shù)視野的要求，需要術(shù)前對腹腔內(nèi)是否存在粘連及粘連的分布進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。影響腹腔粘連的因素較多，且目前暫無理想的診斷方法[21]。腹壁超聲通過內(nèi)臟滑動征來判斷是否存在腹腔粘連，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢[22-24]。但是不能客觀地反映粘連分部情況，難以給術(shù)者提供實(shí)際有效的幫助。在腹腔粘連分布情況不明的情況下，觀察孔位置的選擇較常用的方法是小切口直視下建立觀察孔。本組病例中位BMI 25.04 kg/m2，腹型肥胖占大多數(shù)，開放性建立觀察孔不僅具有一定的難度，而且難以判斷最佳穿刺點(diǎn)。

人工氣腹能夠增加腹腔容積，防止術(shù)后出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)重要術(shù)前準(zhǔn)備措施之一[25]。盡管人工氣腹是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，但在切口疝修補(bǔ)術(shù)中，其安全性已經(jīng)得到諸多研究的證實(shí)[26-28]。腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)中，使用人工氣腹的主要目的是增加腹腔容積，用于判斷腹腔粘連情況是其附帶的益處，因此，未來仍需開展前瞻性研究，分析其在伴腹腔粘連切口疝病例中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究將人工氣腹與腹部CT 結(jié)合，通過分析氣腹前后腹部CT 特征，判斷是否存在腹腔粘連，以及粘連在腹腔的分布情況。結(jié)果顯示，35 例研究病例中，有腹腔粘連33 例。并通過相對應(yīng)患者的手術(shù)錄像復(fù)盤，進(jìn)一步證實(shí)了人工氣腹結(jié)合腹部CT 對腹腔粘連判斷的準(zhǔn)確性。

對既往有多次手術(shù)史，需要再次行腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)者，盲目或經(jīng)驗(yàn)性進(jìn)行觀察孔穿刺或小切口輔助容易造成副損傷。人工氣腹結(jié)合腹部CT 能較直觀地顯示腹腔內(nèi)臟器與腹壁之間的粘連性質(zhì)和分布情況，為術(shù)前布局提供精確的戰(zhàn)略信息，做到有的放矢[29]。本組病例均有腹部手術(shù)史，既往手術(shù)術(shù)后有腹腔內(nèi)感染伴切口感染者4 例，切口感染者7 例，手術(shù)次數(shù)最多者達(dá)5 次。在術(shù)前準(zhǔn)確的判斷和布局下，本組無出現(xiàn)觀察孔和其他穿刺孔副損傷者。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，如腹腔鏡胃癌根治術(shù)等術(shù)式均有了程序化的手術(shù)步驟和技巧[30]。這使得這些復(fù)雜的手術(shù)不僅容易普及且手術(shù)質(zhì)量不斷提高。腹腔鏡技術(shù)已被廣泛報(bào)道用于粘連性腸梗阻病例，具有創(chuàng)傷小和安全有效等優(yōu)勢。但是腹腔粘連常見于各種腹盆腔等手術(shù)后，粘連情況各不相同。如何簡便、安全有效、程序化地松解分離粘連是外科臨床實(shí)踐的一個難點(diǎn)。結(jié)合手術(shù)錄像復(fù)盤，我們根據(jù)粘連的形態(tài)和質(zhì)地，將其進(jìn)行分型。本組粘連病例均成功完成了粘連松解分離，無腸壁嚴(yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，術(shù)后無小腸梗阻病例。采取層面變峰面，面轉(zhuǎn)化線和點(diǎn)，鈍銳結(jié)合分離膜性粘連，銳性分離瘢痕性粘連的方法，有利于程序化手術(shù)的實(shí)現(xiàn)和手術(shù)質(zhì)量的提高。

本研究是在課題組前期開展關(guān)于腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行的回顧性病例分析，旨在總結(jié)切口疝伴腹腔粘連患者腹腔粘連的特征，但納入樣本量偏少，具有一定局限性。雖然人工氣腹和CT 在臨床實(shí)踐過程中被證實(shí)對切口疝病例腹腔粘連的判斷具有一定優(yōu)勢，但是否適用于其他病例，如粘連性腸梗阻患者，多次開刀手術(shù)需要再次開刀患者是否獲益，值得進(jìn)一步的研究。

總之，人工氣腹結(jié)合腹部CT 在切口疝術(shù)前腹腔粘連診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，本研究總結(jié)了粘連松解的技巧，將無固定解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)式的粘連，根據(jù)其分布的形態(tài)特征和性質(zhì)，提出程序化的分離方法，將有利于手術(shù)質(zhì)量的控制和提高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。