周俊杰，馬寧，湯福鑫，黃恩民，馬濤，楊偉勝，劉創(chuàng)雄，陳雙，周太成

（1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，湖北武漢430071；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省胃腸病學(xué)研究所/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，廣東廣州510655）

腹壁切口疝是腹部手術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，一般建議行手術(shù)治療[2-3]。腹壁切口疝的手術(shù)可通過(guò)開(kāi)放及腹腔鏡治療[4-5]，在腹腔鏡手術(shù)中以IPOM 手術(shù)應(yīng)用較多[6]。臨床中，腹腔鏡IPOM 手術(shù)已經(jīng)體現(xiàn)了其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[7]，但因原手術(shù)造成的缺損形態(tài)不同，手術(shù)方法不統(tǒng)一，在學(xué)習(xí)初期易因操作不當(dāng)導(dǎo)致腸管損傷、術(shù)后發(fā)生血清腫、腸梗阻等并發(fā)癥[8]，現(xiàn)有的研究一般集中在創(chuàng)新操作器材、改進(jìn)縫合技術(shù)等[9-10]，鮮有對(duì)布孔方法進(jìn)行研究。因此，本團(tuán)隊(duì)擬通過(guò)對(duì)患者腹壁缺損的研究找出布孔的基本原則及限制條件，在手術(shù)中找到更合理的布孔位置，降低手術(shù)時(shí)間和難度，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這一布孔方法及原則進(jìn)行介紹，并與傳統(tǒng)布孔法進(jìn)行比較，探討其優(yōu)勢(shì)和臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科2017年1月—2018年5月期間收治行IPOM 手術(shù)腹壁切口疝44 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴明確診斷腹壁切口疝患者； ⑵完成術(shù)前漸進(jìn)性氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）患者[11]；⑶能耐受腹腔鏡手術(shù)者；⑷原手術(shù)切口及腹腔無(wú)感染者；⑸臨床資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)禁忌者；⑵有腸梗阻等需行急診手術(shù)的患者；⑶合并肺、腎、肝等功能?chē)?yán)重異常者；⑷精神疾病者；⑸哺乳期或者妊娠期婦女。利用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組21 例，研究組23 例。

1.2 治療方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法：于遠(yuǎn)離原缺損的正常一側(cè)設(shè)置觀察孔，建立氣腹，在腹腔鏡直視下根據(jù)腹壁缺損置入操作孔，操作孔分布于腹壁缺損兩側(cè)，間隔距離根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷[12]。研究組模型化布孔法：⑴患者入院后行腹部CT 同時(shí)首次評(píng)估腹腔輪廓[13]；后行PPP 治療[14-16]（每次注入200 mL 氣體，2 次/d，持續(xù)7～14 d）；再次行腹部CT 并評(píng)估腹腔輪廓。因患者行PPP 治療后，腹腔輪廓與橢圓相似[17]，可根據(jù)PPP 后腹部CT 影像結(jié)果，用[18]進(jìn)行腹腔輪廓表達(dá)[19]，并標(biāo)注缺損范圍[20]；比較CT 前后變化，獲知腸管與腹壁粘連區(qū)域，在患者腹部標(biāo)記示意，預(yù)防術(shù)中設(shè)置穿刺孔時(shí)誤傷腸管（圖1A）。⑵用記號(hào)筆標(biāo)記出患者肋緣下及髂骨線，此標(biāo)記線作為腹腔連接部位置（圖1B）。⑶根據(jù)PPP 后腹部CT 圖像分析側(cè)腹壁腸管位置，以此確定側(cè)腹壁穿刺最低點(diǎn)，并劃線標(biāo)記（圖1C）。⑷根據(jù)杠桿原理[21]為使操作器械活動(dòng)范圍最大化，依據(jù)穿刺器、手術(shù)器械長(zhǎng)度計(jì)算操作孔距缺損的最小直線距離，因直線距離位于腹腔內(nèi)，故需根據(jù)計(jì)算體表弧線距離并在患者體表標(biāo)記（圖1D-E）。⑸手術(shù)過(guò)程中，依據(jù)所標(biāo)識(shí)的最佳布孔位置，避開(kāi)相應(yīng)的危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行觀察孔及操作孔的布孔（圖1F）。

圖1 腹壁切口疝模型化布孔法A：腹壁切口疝患者PPP前、后及輪廓解析；B：腹腔連接部的骨性標(biāo)志；C：側(cè)腹壁穿刺的最低點(diǎn)；D：腹腔輪廓解析式的圖形示例；E：腹腔輪廓投影范圍；F：最終可選擇布孔范圍Figure 1 Modelized port arrangement for performing abdominal incision hernia surgeryA:Abdominal contour analysis of patient with abdominal incision hernia before and after PPP; B:The bone landmark of the abdominal connection; C:The lowest puncture point of the lateral abdominal wall;D:The graphic representation of the abdominal contour parsing;E:The projection range of abdominal contour;F:The final selectable range of trocar

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者完成操作孔布孔時(shí)間，術(shù)中加孔率，手術(shù)總時(shí)間；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率等。

1.4 隨訪方法

采用電話方式或門(mén)診復(fù)查進(jìn)行隨訪，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～36 個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、BMI、操作孔布孔時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；性別、術(shù)中加孔率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、疝復(fù)發(fā)率等計(jì)數(shù)資料用百分率（%）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、BMI、發(fā)病時(shí)間及缺損最大直徑[22-23]等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)中情況比較

研究組完成操作孔布孔時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組[（7.28±0.51）minvs.（9.93±0.87）min；（67.62±4.08）minvs.（79.10±6.58）min]，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)中加孔率低于對(duì)照組術(shù)中加孔率（17%vs.48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后情況比較

對(duì)照組21 例患者術(shù)后有1 例出現(xiàn)腸瘺，2 例出現(xiàn)腸梗阻，1 例出現(xiàn)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率19%，研究組23 例患者術(shù)后1 例出現(xiàn)腸梗阻[24]，并發(fā)癥率4%，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.29）。兩組術(shù)后住院時(shí)間[（5.13±1.06）dvs.（5.76±1.37）d]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.127）。隨訪期，對(duì)照組患者和研究組患者均出現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)（4.8%vs.4.3%），兩組患者在術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較Table 3 Comparison of postoperative variables between the two groups of patients

3 討論

腹腔鏡IPOM 手術(shù)是治療腹壁切口疝的手術(shù)方式之一[25-26]，腹壁切口疝的缺損位置、范圍不一，沒(méi)有統(tǒng)一的操作孔設(shè)置方式。術(shù)中因操作孔設(shè)置不合理，易出現(xiàn)分離粘連困難，導(dǎo)致腸管損傷，縫合難度大，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，固定不到位無(wú)法使補(bǔ)片的平鋪等問(wèn)題，有時(shí)需術(shù)中增加操作孔輔助操作[27]。順利完成腹腔鏡腹壁切口疝手術(shù)需要大量的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[28]，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法更多依賴不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，其缺陷在于難以總結(jié)歸納并制定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)時(shí)缺乏可復(fù)制性[29]。本研究著眼對(duì)IPOM 手術(shù)操作孔設(shè)置的合理范圍和限制條件進(jìn)行研究，雖然也是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但能將經(jīng)驗(yàn)方法化、數(shù)據(jù)化，使外科醫(yī)生了解其方法步驟及其內(nèi)在原理，在術(shù)前按照模型化布孔法的步驟進(jìn)行分析，研究結(jié)果也顯示與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法相比，模型化布孔法在減少布孔時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及降低術(shù)中加孔率上更具優(yōu)勢(shì)。

3.1 模型化布孔法的安全性

腸管損傷是IPOM 手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[30]，這種損傷多由于手術(shù)中分離腸管與腹壁粘連引起。模型化布孔法的安全性表現(xiàn)在腹腔輪廓構(gòu)建階段，通過(guò)對(duì)PPP 后腹腔輪廓的分析，了解腸管與腹壁粘連位點(diǎn)，在患者體表標(biāo)注，在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)避開(kāi)在粘連區(qū)域放置穿刺器損傷腸管，同時(shí)根據(jù)體表標(biāo)記的腸管與腹壁粘連位點(diǎn)，在進(jìn)行布孔選擇時(shí)，預(yù)留足夠距離，這樣既可防止在置入操作孔時(shí)穿刺器對(duì)腸管造成損傷，同時(shí)也能留給術(shù)者充分的操作空間，減少操作不便帶來(lái)的腸管副損傷。本研究中，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法與模型化布孔法的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，表明模型化布孔法與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法具有相似的安全性。

3.2 模型化布孔法的限制性條件

在手術(shù)布孔時(shí)，大多數(shù)術(shù)者將關(guān)注點(diǎn)放在了缺損區(qū)域上，有時(shí)會(huì)忽略限制性條件，模型化布孔法總結(jié)的限制性條件主要有：⑴腹腔臟器安全性的限制：分析PPP[31]后的CT 圖并構(gòu)建腹腔輪廓解析式，可以找到腸管與腹壁粘連區(qū)域。建立氣腹后，腹腔內(nèi)由于氣體注入，腹內(nèi)壓強(qiáng)增高，壓迫患者腸管臟器，使腸管臟器被壓緊，間接保護(hù)了腹腔內(nèi)的腸管，故在術(shù)前可標(biāo)注相關(guān)粘連區(qū)域及腋前線的側(cè)腹壁區(qū)域，預(yù)防腸管損傷。⑵骨性結(jié)構(gòu)對(duì)布孔的限制：由于腹壁切口疝的位置不定，有的靠近周?chē)切越Y(jié)構(gòu)，可能造成布孔限制。因此：⑴不能在骨性結(jié)構(gòu)上進(jìn)行穿刺；⑵由于腹壁切口疝修補(bǔ)的操作角度常接近180°，穿刺孔還應(yīng)遠(yuǎn)離骨性結(jié)構(gòu)一定距離，以免阻礙穿刺器的操作。限制性條件是對(duì)腹腔鏡手術(shù)部分原則的歸納，重點(diǎn)在于安全性和可操作性，劃定范圍有利于減少術(shù)中副損傷并減少置孔時(shí)間。

3.3 結(jié)合操作器械尺寸的合理距離計(jì)算

IPOM 手術(shù)的步驟是在置入操作孔后分離缺損周?chē)尺B腸管，縫合缺損，放置補(bǔ)片?，F(xiàn)有研究[9-10]中，一般是通過(guò)改進(jìn)手術(shù)器械，縫合方法或者改良補(bǔ)片固定方式以減少操作難度，降低手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)。本研究的基礎(chǔ)是腹腔的輪廓研究，通過(guò)將氣腹后的腹腔輪廓數(shù)字化，構(gòu)建相關(guān)的輪廓解析式；同時(shí)結(jié)合手術(shù)器械長(zhǎng)度進(jìn)行合理布孔研究。研究中使用的手術(shù)器械如各類操作鉗、超聲刀、釘槍可操作長(zhǎng)度約30～34 cm，常用穿刺器長(zhǎng)度為15～17 cm，其中可移動(dòng)的套管距離約為10 cm。手術(shù)器械通過(guò)穿刺器在腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，其在穿刺器下可使用的距離約14～16 cm。為滿足腹腔鏡下靈活操作，結(jié)合杠桿原理，需足夠的活動(dòng)距離，通常要求器械在腹腔內(nèi)的距離a 要大于腹腔外的距離b，從而得出布孔位置距缺損位置在腹腔內(nèi)空間距離需至少大于7 cm（a+b=14 且a>b 得a>7 cm）。腹腔內(nèi)的空間距離可通過(guò)腹腔輪廓解析式進(jìn)行計(jì)算，腹腔輪廓解析式與腹腔空間距離解析式(x-c)2+(y-d)2=(7)2[該斷層層面疝囊缺損最低處的坐標(biāo)（c，d）]連解[32]可得合理空間距離所在輪廓位點(diǎn)。將合理布孔范圍數(shù)據(jù)化有利于術(shù)者在術(shù)前進(jìn)行布孔范圍劃定。

3.4 模型化布孔法的手術(shù)優(yōu)勢(shì)

術(shù)者使用模型化布孔法，提前劃定合理范圍，所需布孔時(shí)間少于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法。同時(shí)基于合理范圍設(shè)置的操作孔在手術(shù)操作中也能夠減少術(shù)者的操作困難，對(duì)降低手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)有所幫助。在IPOM 手術(shù)中，一般通過(guò)兩個(gè)操作孔完成手術(shù)，在出現(xiàn)粘連分離和補(bǔ)片固定操作困難時(shí)，需增加操作孔輔助操作，且術(shù)中加孔本身也說(shuō)明操作孔并未滿足術(shù)者操作需求。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性布孔法的加孔率高于模型化布孔法，可能與術(shù)前使用模型化布孔法使布孔位置合理，降低了操作難度，因此術(shù)中加孔率也降低。

3.5 模型化布孔法的局限性

模型化布孔法是經(jīng)驗(yàn)理論的數(shù)據(jù)化總結(jié)，由于患者腹壁缺損情況多樣，現(xiàn)階段沒(méi)有在不同位置大小的腹壁切口疝患者上使用，應(yīng)用患者數(shù)量不足，因此暫不能證明其普適性，未來(lái)仍需開(kāi)展更大樣本量的前瞻性研究對(duì)其效果及安全性進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，在進(jìn)行IPOM 手術(shù)前，術(shù)者需要詳細(xì)了解、評(píng)估患者的切口疝缺損情況，運(yùn)用模型化布孔法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前腹腔輪廓分析及合理范圍劃定，能加強(qiáng)術(shù)者對(duì)患者腹腔缺損及腹內(nèi)情況的了解，減少術(shù)中操作難度。新實(shí)驗(yàn)布孔方法步驟明確，操作簡(jiǎn)易，適合手術(shù)初學(xué)者學(xué)習(xí)和使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。