李石 馬兆峰

錯牙合畸形患兒常表現(xiàn)為牙齒錯位、排列不齊、咀嚼功能異常等，如不及早進行牙齒矯正治療，可能會影響患兒的顱頜面發(fā)育，造成長面、開唇露齒等容貌畸形，影響患兒的身心健康[1]。自鎖托槽矯正器是錯牙合畸形患兒牙齒矯正治療中常用的儀器，可以避免傳統(tǒng)矯正器結(jié)扎鋼絲對正畸鋼絲的捆綁，具有摩擦力低、操作便捷等優(yōu)勢[2]。但自鎖托槽矯正器治療后仍有部分患兒因自身或外在因素導致治療無效，造成牙齒位置移動、牙周損傷等不良后果。白介素(Interleukin，IL)-35可以抑制Th17分化，誘導Th1細胞生成，促進T細胞增殖，在炎癥感染性疾病、自身免疫等多種疾病中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用[3]。IL-17A，可以誘導T細胞激活，刺激前炎性因子的釋放，并能招募中性粒細胞，誘導其他細胞因子與組織降解酶，發(fā)揮強效致炎作用，常被作為牙周炎癥活躍期的信號指標[4]。目前，有關(guān)齦溝液中IL-35、IL-17A水平與牙周炎的報道較多，但有關(guān)齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果關(guān)系的相關(guān)報道較少。本研究對錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果與矯正前齦溝液中IL-35、IL-17A水平的相關(guān)性進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院口腔科采用自鎖托槽矯正器治療且治療6個月時復診有效的68例錯牙合畸形患兒，納入有效組，收集同期采用自鎖托槽矯正器治療且治療6個月時復診無效的59例錯牙合畸形患兒，納入無效組；運用傾向性評分匹配(PSM)法(1∶1，卡鉗值=0.01)基于基線資料及實驗室指標將有效組與無效組配對，獲得組間協(xié)變量均衡樣本，每組50例。本研究符合相關(guān)醫(yī)學倫理規(guī)定，經(jīng)患兒家長同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①錯牙合畸形符合《口腔科學(第8版)》[5]中診斷標準，且經(jīng)X線牙片檢查確診；②Angle錯頜畸形分類第Ⅱ類1分類；③首次接受牙齒矯正，可耐受自鎖托槽矯正器；④牙列完整，除第三磨牙外無其他牙齒缺失；⑤牙周狀況良好，且治療前行牙周清潔；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①唇腭裂患兒；②合并口腔黏膜疾病的患兒；③合并骨骼畸形的患兒；④有磨牙習慣或緊咬牙習慣的患兒；⑤牙齒松動、存在齲齒的患兒；⑥合并傳染病的患兒；⑦矯正前1個月服用抗生素的患兒。

1.3 基線資料收集方法及內(nèi)容 記錄患兒的相關(guān)資料：(1)基線資料：性別(男、女)、年齡、病程。(2)實驗室指標：①患兒側(cè)貌指標：矯正前，采用牙科X射線機(泰州中聯(lián)醫(yī)療科技有限公司，型號：ZLY-B)頭顱定位側(cè)位片檢測患兒的上唇基角、下唇基角、全面凸角、頰唇溝角、上唇凸距、下唇凸距、頰唇溝深度。②齦溝探診深度：采用牙周探針(北京馳洪醫(yī)療科技股份有限公司)檢查齦緣至齦溝底的距離，正?！?～3 mm。③齦溝液IL-35、IL-17A水平：清潔患兒齦溝液，收集部位齦上牙結(jié)石與牙菌斑，待患兒漱口后擦干牙面，將無菌濾紙(10 mm×2 mm)垂直插入受試牙唇面遠中、近中兩位點齦溝中，直至遇輕微阻力為止(如沾有唾液或血液需重取)，30 s后取出置于離心管中密封，于-70℃保存。于室內(nèi)20℃解凍，用稀釋緩沖液洗滌1 h，采用離心機(貝克曼庫爾特，Avanti JXN-30/26型)以1 000 r/min離心15 min，離心半徑8 cm，收集上清液，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測齦溝液IL-35、IL-17A水平，試劑盒為上海信裕生物科技有限公司。

1.4 療效評估 自鎖托槽矯正器治療后6個月，采用同行評估等級指數(shù)(peer assessment rating index，PAR)[6]評估錯牙合畸形患兒的治療效果。PAR指數(shù)包括前、后牙齒排列情況、中線、覆牙合、覆蓋、頰側(cè)咬合關(guān)系，PAR加權(quán)總分為各項權(quán)重分別為1、4、2、6、1的加權(quán)總分。PAR總值減少率[治療后PAR總值減少量/治療前PAR總值]>70%表示顯著改善，減少≥30%表示得到明顯改善，減少率<30%表示未改善或變差。顯著改善、明顯改善患兒納入有效組，將未改善或變差患兒納入無效組。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料、實驗室指標比較 無效組的齦溝液IL-35、IL-17A水平高于有效組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料、實驗室指標比較 n=50

2.2 齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果關(guān)系的Logistic回歸分析 將錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果作為因變量(1=無效，0=有效)，將齦溝液中IL-35、IL-17A水平作為協(xié)變量，Logistic回歸分析顯示，矯正前齦溝液中IL-35、IL-17A水平過高與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果有關(guān)(OR>1，P<0.05)。森林圖顯示，與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療無效風險增加的相關(guān)因素中，齦溝液IL-17A是關(guān)聯(lián)強度最大的因素(OR=1.688，95%CI為1.242～2.296，P<0.05)。見表2，圖1。

圖1 齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果關(guān)系的森林圖

表2 齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯(牙合)畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果關(guān)系的Logistic回歸分析

2.3 齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果的相關(guān)性 Kendall的tau-b相關(guān)性分析顯示，矯正前齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療無效呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)。見表3。

表3 齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果的相關(guān)性

3 討論

錯牙合畸形的病因病機較復雜，多因兒童發(fā)育時替牙障礙、口腔不良習慣、外傷或遺傳等單一因素或多種因素綜合所致[7]。錯牙合畸形不僅會增加牙周病、齲齒等疾病的發(fā)生風險，也會影響患兒的口頜功能及面部美觀，不利于患兒的身心發(fā)育。自鎖托槽矯正器是治療錯牙合畸形的常用方法，但仍有部分患兒矯正效果不理想，需延長矯正時間，增加患兒痛苦。因此，尋求與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果相關(guān)的指標，對提升自鎖托槽矯正器治療效果有重要意義。

錯牙合畸形所致的牙列間隙、牙列擁擠等會導致食物殘渣留于間隙，誘發(fā)牙結(jié)石與牙菌斑，引發(fā)口腔微環(huán)境變化。IL-35屬于IL-12超家族的一員，可由免疫細胞調(diào)控T細胞、調(diào)控B細胞等分泌產(chǎn)生，已被臨床證實可調(diào)控炎癥性、免疫性疾病[8]。IL-35可與細胞表面的IL-35二聚體受體結(jié)合，激活細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導及轉(zhuǎn)錄激活蛋白、Janus激酶，從而促進免疫細胞活化增殖，發(fā)揮抗炎作用[9]。同時IL-35可以抑制T淋巴細胞CD4+的增殖，并能抑制Th17受體的應(yīng)答，發(fā)揮免疫抑制作用，避免激發(fā)過度的免疫損傷導致牙周組織病理損害[10]。有研究指出，健康齦溝液中IL-35水平較少，當齦溝液中IL-35異常升高時，說明此時牙周存在炎性反應(yīng)[11]。IL-17A為常見的促炎因子，可以通過刺激嗜中性粒細胞的轉(zhuǎn)換與生成，調(diào)節(jié)細胞在患者體內(nèi)的平衡，發(fā)揮免疫防御的目的；同時IL-17A還會促進IL-8、腫瘤壞死因子-ɑ等炎性因子生成，促進炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展，與口腔炎性疾病密切相關(guān)[12]。由此推測，錯牙合畸形患兒的齦溝液中IL-35、IL-17A水平可能與自鎖托槽矯正器治療效果有關(guān)。

由于炎癥多起始于齦溝液中，本研究對自鎖托槽矯正器治療有效、無效的錯牙合畸形患兒齦溝液中IL-35、IL-17A水平進行檢測及比較，Kendall的tau-b相關(guān)性及Logistic回歸分析結(jié)果顯示，錯牙合畸形患兒矯正前齦溝液中IL-35、IL-17A水平過高與自鎖托槽矯正器治療無效有關(guān)。分析原因在于，IL-35是一種抑制性免疫調(diào)節(jié)因子，可以經(jīng)免疫調(diào)節(jié)機制使機體的效應(yīng)細胞與牙周致病菌間維持穩(wěn)態(tài)，避免牙周過度損傷[13]。矯正前齦溝液中IL-35水平升高，說明錯牙合畸形患兒牙周存在炎性反應(yīng)[14]。而自鎖托槽矯正器治療過程中也會引發(fā)牙周組織炎性反應(yīng)，促使局部分泌IL-35來抑制炎性反應(yīng)加重。而炎性反應(yīng)的加重可能會導致錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療過程中發(fā)生牙齦萎縮，增加治療失敗的風險。此外，牙根吸收主要由人體內(nèi)各種調(diào)節(jié)因子與破牙骨質(zhì)細胞共同作用所致，是正畸治療的常見并發(fā)癥，也是導致自鎖托槽矯正器治療失敗的重要因素[15]。同時破牙骨質(zhì)細胞會吸收牙骨質(zhì)，降解有機基質(zhì)，引發(fā)破骨活動，在矯正治療時的外力壓迫作用下會造成牙根吸收[16]。而IL-17A在促進炎性反應(yīng)的同時，還能刺激基質(zhì)金屬蛋白酶生成，引發(fā)細胞外基質(zhì)損傷，促進破骨細胞活化，增加骨損傷[17]。同時IL-17A也是調(diào)控破骨細胞上游因子，破壞骨保護蛋白與核因子-kB受體活化因子(Receptor activator of nuclear factor-KappaB ligand，RANK)配體的平衡，誘導骨吸收，從而增加自鎖托槽矯正器治療無效的發(fā)生風險[18]。也有研究顯示，IL-17A會使破骨細胞前體細胞的RANK表達增加，增加破骨細胞前體細胞對RANK配體的敏感性，進而使RANK配體與RANK結(jié)合，增加破骨細胞數(shù)量，發(fā)生嚴重骨吸收癥狀[19]。因此，齦溝液中IL-17A水平升高會導致牙根吸收，進而導致自鎖托槽矯正器治療失敗。對此，臨床在對錯牙合畸形患兒進行自鎖托槽矯正器治療前可通過檢測齦溝液中IL-35、IL-17A水平來判斷矯正治療效果，及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，齦溝液中IL-35、IL-17A水平與錯牙合畸形患兒自鎖托槽矯正器治療效果有關(guān)，即矯正前齦溝液中IL-35、IL-17A水平過高會增加患兒自鎖托槽矯正器治療無效的風險。