曾祥永，張飛，彭遠(yuǎn)蘭，簡偉，陳燭

重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院，重慶 400060

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是一種慢性骨骼疾病，多發(fā)于老年人和絕經(jīng)后女性[1]。中老年人群是骨質(zhì)疏松多發(fā)群體，與糖尿病(diabetes mellitus，DM)合并為老年常見慢性病[2]。DM是一種以高血糖為主要特征的內(nèi)分泌代謝異常性慢性疾病。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，糖尿病患者發(fā)生脊椎、髖部等所有非椎體骨折的風(fēng)險明顯高于非糖尿病人群，且糖尿病是發(fā)生骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素[5]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨質(zhì)量的降低，患者對血糖的控制程度逐漸減弱，提示骨質(zhì)量的下降與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其關(guān)聯(lián)機(jī)制可能是長期的高血糖應(yīng)激刺激，致骨質(zhì)量環(huán)境改變，機(jī)體糖脂代謝出現(xiàn)異常，氧化應(yīng)激產(chǎn)物和糖基化終產(chǎn)物積累，釋放炎癥因子，使膠原蛋白遭到破壞，從而改變了骨細(xì)胞的功能[6-7]。血糖的控制不佳導(dǎo)致并發(fā)癥(如神經(jīng)功能、感知功能障礙等)發(fā)生，也間接誘導(dǎo)了骨質(zhì)量下降，骨質(zhì)量甚至可以作為衡量血糖長期控制不佳的一個“靶器官”[8]。

補(bǔ)腎健骨湯為重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)方，可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，臨床應(yīng)用效果顯著。本研究以骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者為研究對象，旨在分析補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合西藥對此類患者糖脂代謝及骨代謝水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月在重慶市南岸區(qū)中醫(yī)院治療的骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者180例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各90例。對照組男55例，女35例；年齡(59.34±9.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.86±3.37) kg·m-2；病程(9.06±2.77)年。觀察組男51例，女39例；年齡(53.16±8.65)歲；體質(zhì)量指數(shù)(26.34±2.48) kg·m-2；病程(8.26±2.35)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有明顯的“三多一少”經(jīng)典癥狀，空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol·L-1或餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2h PG)≥11.1 mmol·L-1；無典型癥狀者應(yīng)符合上述血糖標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合《老年骨質(zhì)疏松癥評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10-11]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意；年齡18～80歲。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性惡性腫瘤或有腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；對研究所使用藥物過敏者；精神病患者。

1.5 治療方法兩組患者均給予口服降糖藥或者胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測情況確定降糖藥物使用劑量，口服降糖藥血糖控制不佳者，遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素治療。對照組采用骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字J20150011，規(guī)格：0.25 μg)治療，日2次，每次2片。觀察組患者給予補(bǔ)腎健骨湯治療，藥物組成：淫羊藿 30 g，補(bǔ)骨脂30 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，續(xù)斷15 g，川芎15 g，穿山甲 10 g，每日1劑，水煎服。兩組患者均連續(xù)治療6個月。在治療期間定期檢測血鈣、肌酐水平，必要時調(diào)整藥物劑量。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，采用雙能X線吸收法檢測腰椎和股骨近段的骨密度，評價骨質(zhì)疏松改善程度。顯效：患者臨床癥狀和體征明顯改善，主要臨床癥狀消失，骨密度值提高>2%，勞累后有輕微不適；有效：患者臨床癥狀有改善，但改善程度不明顯，勞累后不適程度明顯，骨密度值提高1%～2%；無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至有加重跡象，骨密度值提高<1%。

有效率=(有效+顯效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)采用全自動生化分析儀，以葡萄糖氧化酶法檢測兩組患者清晨FPG、2h PG水平，采用色譜法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)變化。采用全自動生化分析儀檢測兩組患者清晨空腹總膽固醇(cholesterol total，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triacylglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測骨鈣素(bone glaprotein propeptide，BGP)、25-羥基維生素 D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]、C-末端I型膠原交聯(lián)端肽β特殊序列(β-C-end peptide beta isomerization，β-CTX)、N-末端I型膠原延伸肽(typeⅠ procollagen carboxyl-terminal peptide，PINP)表達(dá)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者臨床療效比較對照組有效率為87.78%，觀察組有效率為97.78%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者臨床療效比較 例

2.2 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后血糖指標(biāo)比較兩組患者治療前FBG、2h PG、HbAlc水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FBG、2h PG、HbAlc水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后血糖指標(biāo)比較

2.3 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較兩組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TC、TG、LDL-C水平均較治療前下降，HDL-C水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后脂質(zhì)代謝指標(biāo)比較

2.4 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較兩組患者治療前BGP、PINP、β-CTX、25(OH)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組BGP、PINP、β-CTX水平均較治療前下降，25(OH)水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較

3 討論

近年來，OP和DM患者的發(fā)病率持續(xù)上升[12]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對OP的治療主要是緩解骨痛癥狀，提高骨密度，減少再次發(fā)生骨折的風(fēng)險[13]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，可反映機(jī)體短期內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平，常分為兩類，即骨形成標(biāo)志物(如骨鈣素、堿性磷酸酶等)和骨吸收標(biāo)志物(如末端交聯(lián)端肽、C端交聯(lián)端肽等)，此兩類成分反映了骨框架的代謝活動，特別是骨吸收標(biāo)志物，在一定程度上可以預(yù)測骨折發(fā)生風(fēng)險[14-15]。當(dāng)患者發(fā)生骨折時，斷裂骨質(zhì)中的骨細(xì)胞、破壞的骨膜及其周圍部分發(fā)生壞死的細(xì)胞會逐漸在骨折處形成新骨，骨細(xì)胞往復(fù)溶解、侵蝕、再吸收，并最終轉(zhuǎn)化為成熟的骨細(xì)胞，使骨轉(zhuǎn)化因子表達(dá)水平升高[16]。

HbAlc表達(dá)水平的升高，提示患者近期血糖控制水平欠佳，高血糖的應(yīng)激作用可誘導(dǎo)糖基化終末產(chǎn)物形成，破壞骨膠原結(jié)構(gòu)，使骨強(qiáng)度降低，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[17-18]。LDL-C升高也是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素，其表達(dá)水平與骨密度負(fù)相關(guān)[19]。骨骼的重建、更新、修復(fù)過程必須依靠破骨細(xì)胞骨吸收和成骨細(xì)胞骨形成的動態(tài)平衡，此平衡一旦紊亂，則會引起骨丟失、骨折等[20]。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，其中骨形成標(biāo)志物有 N-末端I型膠原延伸肽、骨鈣素、骨堿性磷酸酶等[21]；骨吸收標(biāo)志物有C-末端I型膠原交聯(lián)端肽β特殊序列、N-末端I型膠原端肽等[22]。國際骨質(zhì)疏松基金會和國際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)合會推薦將血清PINP、β-CTX-I作為衡量骨轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)物的臨床指標(biāo)[23-24]。骨化三醇膠丸是維生素D3代謝產(chǎn)物，可影響機(jī)體對鈣磷的吸收，促進(jìn)骨細(xì)胞活性，改善骨代謝，提升骨密度[25]。

補(bǔ)腎健骨湯以淫羊藿、補(bǔ)骨脂為君藥，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；以當(dāng)歸、熟地黃、山藥、茯苓為臣藥，加強(qiáng)君藥補(bǔ)益之功效，發(fā)揮益氣補(bǔ)腎健脾之功[26]；黃芪、川芎、續(xù)斷、穿山甲等為佐使藥，活血化瘀，益氣補(bǔ)腎生血[27]。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合西藥對骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者臨床癥狀改善明顯；從血糖指標(biāo)來看，觀察組患者的血糖控制程度明顯，F(xiàn)BG、2h PG、HbAlc等指標(biāo)下降程度顯著；從血脂水平來看，觀察組患者TC、TG、LDL-C均顯著下調(diào)，HDL-C升高明顯，提示補(bǔ)腎健骨湯對患者血糖、血脂有一定的調(diào)節(jié)作用，并與西藥有一定的協(xié)同增效作用。從骨代謝指標(biāo)來看，觀察組患者BGP、PINP、β-CTX 指標(biāo)顯著下降，25(OH)D水平顯著升高，提示聯(lián)合用藥可調(diào)節(jié)患者的骨代謝。

綜上，補(bǔ)腎健骨湯聯(lián)合西藥對骨質(zhì)疏松伴2型糖尿病患者血糖、血脂、骨代謝均有調(diào)節(jié)作用。