都樂(lè) 郭瀟瀟 方理剛 劉震宇 沈珠軍 張抒揚(yáng)

100730 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者男性，23歲，因“反復(fù)發(fā)作意識(shí)喪失3年，活動(dòng)后胸悶2年， 加重2 d”于2015年6月14日入院?；颊?012年4月行走時(shí)首次發(fā)作意識(shí)喪失，伴雙眼凝視、口吐白沫、肢體抽搐，無(wú)口舌咬傷、尿便失禁，持續(xù)約1 h意識(shí)自行恢復(fù)，之后間斷發(fā)作2次，外院查腦電圖、頭顱MRI“未見(jiàn)異?！?。2014年10月臥位休息時(shí)再發(fā)意識(shí)喪失，性質(zhì)同前，意識(shí)恢復(fù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、活動(dòng)不利、言語(yǔ)不清，外院測(cè)血壓170/110 mmHg，24 h尿蛋白4.9 g，頭顱MRI示左側(cè)中腦大腦腳及左側(cè)額葉半卵圓中心白質(zhì)新發(fā)梗死，診斷“腦血管病、慢性腎小球腎炎、高血壓”，予降壓、針灸等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2013年6月起出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降，上2～3層樓感胸悶，并進(jìn)行性加重至平地步行200 m即有胸骨后壓迫感，向左肩放射，休息10 min可緩解。 2015年6月14日，患者床旁活動(dòng)后出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)悶痛，就診我院急診查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V1～V7導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，Ⅰ、aVL、V5～V7導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置(圖1)；血cTnI 1.74 μg/L→4.67μg/L；考慮為急性非ST段抬高型心肌梗死，予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、低分子肝素治療及硝酸甘油靜脈泵入后癥狀緩解，復(fù)查心電圖提示抬高的ST段回落至基線，當(dāng)晚急診行冠狀動(dòng)脈造影后收入CCU病房。發(fā)病以來(lái)精神飲食可，大小便正常。既往史：2012年出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有右側(cè)腮腺區(qū)腫大，半月后出現(xiàn)后背部斑丘疹，有破潰，20 d左右好轉(zhuǎn)，同年夏天出現(xiàn)左側(cè)睪丸疼痛，間斷發(fā)作。個(gè)人史、婚育史及家族史無(wú)殊。查體：血壓145/76 mmHg，心率78次/min，體質(zhì)指數(shù)22.4 kg/m2，頸部未聞及血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，雙下肺少量濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無(wú)水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。急診冠狀動(dòng)脈造影(圖2)：左主干(left main，LM)體部至末端瘤樣擴(kuò)張；左前降支(left anterior descending，LAD)開(kāi)口至近段(第一對(duì)角支D1發(fā)出前)瘤樣擴(kuò)張，D1發(fā)出后100%閉塞；D1向LAD遠(yuǎn)段發(fā)出逆灌血流；左回旋支(left circumflex，LCX)開(kāi)口至近段瘤樣擴(kuò)張，近段100%閉塞；右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)開(kāi)口至近段擴(kuò)張，近段100%閉塞；RCA開(kāi)口部位向遠(yuǎn)段發(fā)出細(xì)小橋側(cè)支。診斷：冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴狹窄閉塞、LM+三支病變(LAD、LCX、RCA)，因病變復(fù)雜病因不明，未予進(jìn)一步介入治療。完善其他相關(guān)檢查：血常規(guī)未見(jiàn)異常；尿常規(guī)：蛋白TRACE，紅細(xì)胞(-)，24 h尿蛋白 0.61 g～1.06 g，尿蛋白電泳小球性98.4%；生化：白蛋白(Alb)正常范圍，血脂正常范圍，肌酐80 μmol/L(估算腎小球?yàn)V過(guò)率 104 ml·min-1·1.73 m-2)，同型半胱氨酸15.7 μmol/L；心肌酶：cTnI最高6.1μg/L后逐漸下降；B型利鈉肽240 ng/L；糖化血紅蛋白：5.4%；高敏C反應(yīng)蛋白5.92 mg/L；血沉 49 mm/h；補(bǔ)體、類風(fēng)濕因子(-)，免疫球蛋白IgM↓0.27 g/L；抗核抗體(ANA)譜3項(xiàng)、抗可溶性核抗原抗體、狼瘡抗凝物、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、抗磷脂抗體譜(-)。乙肝5項(xiàng)：HBeAb、HBcAb、HBsAb(+)、HBV-DNA(-)。超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(左室下后壁內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)，室間隔基部運(yùn)動(dòng)減低)，左室增大(舒張末內(nèi)徑57 mm)，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) 42%。PET/CT心肌代謝顯像：下壁(中部、基底)血流灌注受損區(qū)，可見(jiàn)心肌存活。下肢動(dòng)脈超聲：雙側(cè)脛前動(dòng)脈多發(fā)狹窄；腹主動(dòng)脈CT血管成像(圖3)：脾動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端、肝總動(dòng)脈及其分支狹窄閉塞，可見(jiàn)小側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。腸系膜下動(dòng)脈起始部及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈管腔不同程度狹窄，腎動(dòng)脈分支多發(fā)瘤樣擴(kuò)張伴狹窄，左腎小片狀強(qiáng)化減低影，腎梗死可能。頭頸CT血管成像：右側(cè)椎動(dòng)脈全程閉塞。經(jīng)多科會(huì)診診斷為“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(polyarteritis nodosa，PAN) 急性非ST段抬高型心肌梗死”。治療給予靜脈甲潑尼龍80 mg qd×7 d→潑尼松60 mg qd口服；環(huán)磷酰胺0.4 g每周一次，靜脈推注。心臟方面，給予低分子肝素抗凝，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，硝酸異山梨酯、尼可地爾擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，曲美他嗪改善心肌代謝，福辛普利改善心室重構(gòu)及利尿治療，之后患者夜間可平臥，靜息時(shí)胸悶、胸痛較前好轉(zhuǎn)，但床旁活動(dòng)仍有間斷心前區(qū)疼痛。后將抗栓方案改為華法林抗凝(維持INR 2～3)加阿司匹林100 mg qd，并將琥珀酸美托洛爾逐漸加量至190 mg qd后患者可緩慢步行50 m無(wú)心絞痛發(fā)作，予其出院。出院后潑尼松60 mg qd，1個(gè)月后開(kāi)始規(guī)律減量，每周使用靜脈環(huán)磷酰胺0.4 g，復(fù)查血沉及C反應(yīng)蛋白均降至正常范圍，心臟用藥不變。出院后患者活動(dòng)耐量進(jìn)一步恢復(fù)，半年后復(fù)查靜息心肌核素顯像顯示原下壁血流灌注受損區(qū)供血明顯恢復(fù)。3年持續(xù)隨訪患者病情穩(wěn)定，可平地行走400 m或緩慢上4層樓。

竇性心動(dòng)過(guò)速，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV，Ⅰ、aVL、Ⅱ、aVF、V1～V7導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，Ⅰ、aVL、V5～V7導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置圖1 患者胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖

A：左主干體部至末端瘤樣擴(kuò)張；B：左前降支(LAD)開(kāi)口至近段(第一對(duì)角支D1發(fā)出前)瘤樣擴(kuò)張，D1發(fā)出后100%閉塞；D1向LAD遠(yuǎn)段發(fā)出逆灌血流；左回旋支開(kāi)口至近段瘤樣擴(kuò)張，近段100%閉塞；C：右冠狀動(dòng)脈(RCA)開(kāi)口至近段擴(kuò)張，近段100%閉塞；RCA開(kāi)口部位向遠(yuǎn)段發(fā)出細(xì)小橋側(cè)支圖2 急診冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果

肝動(dòng)脈閉塞(右箭頭)，腸系膜下動(dòng)脈起始端狹窄(左箭頭)，右腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔不規(guī)則狹窄(下箭頭)、脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄(上箭頭)圖3 患者腹腔動(dòng)脈CT血管成像重建

2 討論

本例PAN患者主要臨床特點(diǎn)為：(1)青年男性，慢性病程；(2)多系統(tǒng)受累：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心肌梗死和高血壓；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為癥狀性癲癇和腦梗死；泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)包括蛋白尿、血肌酐輕度升高、睪丸疼痛；(3)影像學(xué)提示全身多發(fā)中等動(dòng)脈嚴(yán)重病變；(4)乙肝病毒血清抗體陽(yáng)性，炎癥指標(biāo)升高。

患者全身多發(fā)中等動(dòng)脈病變的病因診斷需從以下兩方面考慮：(1)血管病：青少年常見(jiàn)原因?yàn)樵绨l(fā)動(dòng)脈粥樣硬化與纖維肌發(fā)育不良。患者無(wú)明確早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈超聲也未見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因此不支持該診斷；纖維肌發(fā)育不良是一種非炎癥性、非動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈血管病。主要累及全身中等大小的動(dòng)脈，以腎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈最常見(jiàn)，在冠狀動(dòng)脈中的表現(xiàn)為夾層壁內(nèi)血腫和狹窄。該患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與該病特征不符，且腎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)受累，都不支持纖維肌發(fā)育不良。(2)血管炎：依據(jù)2012年Chapel Hill共識(shí)，系統(tǒng)性血管炎根據(jù)其累及的血管范圍可分為大血管炎、中等動(dòng)脈血管炎、小血管炎、變異性血管炎等。本患者主要受累部位為肌性動(dòng)脈血管，屬于中等動(dòng)脈炎，常見(jiàn)的中等動(dòng)脈炎包括PAN與川崎病(Kawasaki disease，KD)。川崎病血管炎癥易累及冠狀動(dòng)脈，多于幼兒時(shí)期起病，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)持續(xù)5 d以上的高熱，結(jié)膜充血，草莓舌，唇皸裂及指端硬腫等表現(xiàn)。5%～10%川崎病可遺留遠(yuǎn)期冠狀動(dòng)脈損害，表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、狹窄、閉塞，并多發(fā)血管鈣化。反復(fù)追問(wèn)患者母親，否認(rèn)患者兒時(shí)曾出現(xiàn)持續(xù)高熱情況，冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)鈣化，均不支持幼時(shí)患KD遺留冠狀動(dòng)脈病變的診斷。

根據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)PAN的10條診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)體重下降≥4 kg(無(wú)節(jié)食或其他原因所致)；(2)網(wǎng)狀青斑(四肢和軀干)；(3)睪丸痛和(或)壓痛(并非感染、外傷或其他原因引起)；(4)肌痛、乏力或下肢壓痛；(5)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；(6)舒張壓≥90 mmHg；(7)血尿素氮>400 mg/L或肌酐>15 mg/L(非腎前因素)；(8)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記(HBsAg或HBsAb)陽(yáng)性；(9)動(dòng)脈造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤或血管閉塞(除外動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變)；(10)中小動(dòng)脈壁活檢見(jiàn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。該患者臨床表現(xiàn)符合包括動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的4條，即使沒(méi)有條件獲得中小動(dòng)脈的活檢病理，已經(jīng)可以臨床確診PAN。PAN累及冠狀動(dòng)脈罕見(jiàn)，文獻(xiàn)中均為個(gè)案報(bào)道，2000年1月至2019年9月在北京協(xié)和醫(yī)院確診的145例PAN患者中，19例患者伴PAN導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈受累[2]，特征為多發(fā)動(dòng)脈瘤形成并伴有節(jié)段性狹窄和閉塞[3-6]，該患者冠狀動(dòng)脈影像學(xué)結(jié)果符合上述特征。其他系統(tǒng)的表現(xiàn)也可以用PAN解釋：(1)腎臟方面：腎臟是PAN中最常受累的內(nèi)臟器官，主要表現(xiàn)為血管炎累及腎葉間動(dòng)脈，腎小動(dòng)脈瘤形成及破裂引起血腫導(dǎo)致腎缺血梗死，?？珊喜⒗^發(fā)于腎動(dòng)脈受累的高血壓[7-9]。該患者影像學(xué)檢查可符合腎動(dòng)脈受累表現(xiàn)。(2)神經(jīng)系統(tǒng)方面：文獻(xiàn)指出，PAN伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累約占10%，常見(jiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、偏癱等[10]。該患者主要表現(xiàn)為腦梗死和癥狀性癲癇，符合PAN神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

治療上患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，單純使用激素、免疫抑制劑治療原發(fā)病不能緩解心肌缺血問(wèn)題，如何緩解急性冠狀動(dòng)脈綜合征是治療的難點(diǎn)。原發(fā)病方面，該患者經(jīng)較強(qiáng)的激素及免疫抑制劑治療后原發(fā)病將會(huì)得到有效控制。冠狀動(dòng)脈受累方面，因PAN累及冠狀動(dòng)脈的文獻(xiàn)報(bào)道較少，處理方法無(wú)指南參考；(1)藥物治療：冠狀動(dòng)脈血管炎不僅直接損傷血管，還可繼發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，而且此患者就診時(shí)為冠狀動(dòng)脈慢性病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，因此在急性期給予強(qiáng)化抗栓。同時(shí)該患者的左室增大和射血分?jǐn)?shù)下降是慢性心肌缺血的結(jié)果，進(jìn)一步嚴(yán)格管理容量負(fù)荷，加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物有利于控制血壓并抑制心室重構(gòu)；(2)介入治療：介入治療不能使冠狀動(dòng)脈炎癥得到控制，且血管炎未有效控制時(shí)血管內(nèi)植入支架出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)極高。本例患者冠狀動(dòng)脈病變累及三支血管的近中段，擴(kuò)張和狹窄兼有，介入治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極大且無(wú)法充分再血管化；(3)外科手術(shù)治療：2010年日本的Yanagawa等[11]報(bào)道了一例 PAN累及冠狀動(dòng)脈的患者，手術(shù)是在炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常后施行。血管炎不被控制，外科手術(shù)后容易發(fā)生吻合口狹窄、傷口不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。考慮到患者年輕，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，圍術(shù)期心血管意外風(fēng)險(xiǎn)較大，與患者父母充分溝通后決定先以藥物保守治療為主。因冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張極易導(dǎo)致血栓形成，長(zhǎng)期的抗栓治療策略為單藥抗血小板加華法林抗凝，同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供氧、抗心力衰竭治療。本例長(zhǎng)期隨診，患者情況改善，運(yùn)動(dòng)耐量有一定提高，超聲心動(dòng)圖和心肌核素顯像均提示心肌缺血的情況有所代償及改善。

本例的治療和隨訪使我們?cè)谒幬镏委烶AN導(dǎo)致的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變方面積累了經(jīng)驗(yàn)，也提醒臨床工作者對(duì)青少年的冠狀動(dòng)脈病變提高警惕，拓寬診斷思路，對(duì)血管炎性疾病冠狀動(dòng)脈受累應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以改善預(yù)后。

利益沖突：無(wú)